麻醉科内分泌腺手术麻醉常规诊疗规范

麻醉科内分泌腺手术麻醉常规内分泌手术麻醉首先应考虑病变造成的生理病理改变，并据此改变作相应的准备和处理。一、甲状腺功能亢进手术的麻醉术前准备病情估计全身情况基础代谢率、心率、血压、心功能、全身症状；甲状腺情况大小、质地、杂音、与周围组织的关系；术前进行气道评估，必要时颈部X线摄片。术前药物治疗所有抗甲状腺药物应服用至手术日晨。抗甲状腺药物：术前4周给药，根据病情逐步减量。药物开始剂量如下硫氧嘧啶类甲基硫氧嘧啶或丙基硫氧嘧啶，200～400mg/日。咪唑衍生物类他巴唑或甲亢平，20～40mg/日；碘剂：术前2周给药，卢戈氏液30～40滴/日；－受体阻滞剂常用普萘洛尔10mgt.i.d，以后分次增量，将心率控制在90次/分左右；术前用药有气道梗阻的病人免用术前药。一般病人术前应有良好的镇静，常用咪哒唑仑或麻醉性镇痛药。麻醉选择全身麻醉麻醉管理甲亢患者基础代谢率较高，应避免神经阻滞不完善或因麻醉过浅而引起的应激反应；必要时可使用血管活性药物维持循环稳定。术中应有效地控制心率，-受体阻滞剂（首选艾司洛尔0.5mg/kgIV，按需追加）是常用药物。应根据麻醉方法、出血量的多寡等合理选择不同作用机制、作用强度和作用时间的药物，在保持必要的代偿能力的同时减轻应激反应;对于术前已有呼吸道梗阻的病员，应慎重选择全麻插管方法和术毕拔管的时机甲亢危象常在应激时（创伤、感染和手术）发生，主要临床表现为高热、心动过速、极度紧张、焦虑、意识障碍和血流动力学波动。紧急处理包括维持水电解质平衡、维持循环稳定、降温、静脉给予肾上腺皮质激素和抑制甲状腺素分泌的药物等。控制心率药物首选-受体阻滞剂二、肾上腺手术嗜铬细胞瘤一、概述(一)嗜铬细胞瘤特点嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织，分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等。(二)诊断1.临床症状：剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓和心动过速2.影像学检查：CT、MRI、放射性核素扫描和PET/CT3.实验室检查（1）尿儿茶酚胺大于正常值的二倍（2）24小时尿VMA（3）血儿茶酚胺(三)对机体主要影响及并发症1.阵发性，持续性或持续性阵发加重的高血压，引起心、脑、肾等重要器官继发性损害2.高血压危象（晕厥、休克，脑出血、肺水肿和心力衰竭）3.循环血容量减少，血液浓缩4.代谢紊乱：（1）发热（2）血糖升高（3）基础代谢率增高，酷似甲亢（4）肌无力、疲乏软弱（5）脂肪分解加速，体重减轻二、麻醉处理（一）原则：维持围术期的血压的稳定(二)术前评估已明确诊断者应了解：1.有无心脑血管系统的合并症，有无代谢功能异常2.肿瘤大小与部位3.了解肿瘤分泌儿茶酚胺的类型（去甲肾上腺素或肾上腺素）(三)术前准备1.药物降压（1）酚苄明（作用约48h）：术前7-10天，连续口服20-30mg/70kg/d，分为一日两次，逐日增加，多数患者需60-250mg/d，以血压平稳程度来判断疗效。（2）哌唑嗪初始剂量1mg/d，按血压水平逐增至2-5mg/d，每日2-3次。（3）短效α受体阻断药酚妥拉明：用于嗜铬细胞瘤的诊断及控制突发高血压危象。（4）β受体阻滞药：如果静息时持续窦性心动过速，美托洛尔6.25-12.5mg口服或1-2mg静注。普萘洛尔初始剂量10mg，每日2-3次。有时须口服长效氨酰心安，常用剂量50mg，每日2-3次。短效β1受体阻断药艾司洛尔是突发心动过速应急药物。2.术前准备有效的指标（1）持续性高血压者血压控制在130-150/80-90mmHg，阵发性高血压发作减少减轻。术前48小时内测得血压不应超过165/90mmHg，并出现体位性低血压。（2）尽管出现体位性低血压，但立位血压不能低于80/45mmHg（3）ECG没有ST-T改变，五分钟之内不能出现一个以上的室性期前收缩（4）红细胞压积降低，体重增加3.镇静抗焦虑药：咪达唑仑(二)麻醉诱导1.麻醉诱导前，建立各项监测(1)有创动脉测压(2)CVP(3)EKG(4)SpO2(5)EtCO2(6)Swan-Ganz:有严重心功能衰竭者可选，一般用于分泌肾上腺素的嗜铬细胞3.药物准备(1)降压药物：佩尔地平、酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油等(2)β受体阻断药：艾司洛尔、美托洛尔、心得安等(3)升压药物：去甲肾上腺素,去氧肾上腺素，多巴胺(4)肾上腺素4.麻醉方法的选择硬膜外阻滞复合全麻或单纯全麻5.麻醉药可选异丙酚、芬太尼、爱可松，几乎所有麻醉药和麻醉方法都可以成功用于嗜铬细胞瘤患者，但应避免使用琥珀胆碱插管。可以选用异氟烷或七氟烷，一般不选用氟烷和地氟烷，前者增加心肌敏感性，增加心律失常发生率，后者引起非神经元性儿茶酚胺释放。(三)肿瘤切除前高血压的处理诱导前精神紧张恐惧、各项麻醉操作、体位变化、麻醉诱导插管及手术探查、挤压肿瘤均能诱发高血压危象发生，因此针对各个引起高血压的因素，积极预防，及时处理。1.入室后静脉给予咪达唑仑2mg。2.各项麻醉操作和放置体位都要轻巧。3.诱导时要达到足够的麻醉深度后才能插管，避免插管时呛咳、体动，术中麻醉维持平稳，不能太浅。4.术中与外科医生及时沟通，了解手术的进展，时刻观察血压、心率的变化，及时使用自己熟悉的血管扩张药。常用药物有（1）佩尔地平：0.5-6mg/kg/min静脉滴注；（2）酚妥拉明：根据情况1-5mg静脉注射，或10mg/100ml，静滴；（3）硝普钠：50mg溶于5%的葡萄糖液500ml中静滴或用微量泵从0.5-1.5ug/kg/min剂量开始输注；（4）如心率加快，加用β受体阻断药：艾司洛尔、美托洛尔；（5）肿瘤切除前适当补充液体，防止血压降低。(四)肿瘤切除后低血压的处理1.快速补充容量：量要偏大，一般要多于丢失量500-1000ml，不能单纯使用升压药；2.升压药物：去甲肾上腺素0.1-0.2mg推注或1mg溶于5%葡萄糖溶液250ml中静滴，或用微量泵输注，及时按血压变化加以调整；3.及时减浅麻醉。三.麻醉后处理1.术后密切观察血流动力学变化；2.纠正代谢紊乱：儿茶酚胺降低后引起胰岛素分泌增加，导致继发性的血糖降低，因此要注意监测血糖；3.用药物调控血压平稳后，将病人直接转运至ICU。皮质醇增多症皮质醇增多症是由于肾上腺皮质激素分泌过多引起的糖代谢异常、蛋白质代谢减退、水电解质平衡紊乱以及由此引起心血管和神经肌肉等系统一系列功能改变。病人向心性肥胖、组织水肿，硬膜外穿刺置管、气管插管及建立静脉通路都可能遇到困难，术前应仔细检查并作出正确的评估，以选择合适的麻醉方法；术前纠正低血钾；术前可给予丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙来促进蛋白质的合成，并给予高蛋白饮食；术前根据血糖测定结果进行饮食控制或胰岛素治疗，术中密切监测血糖，必要时可静脉点滴胰岛素；病人骨质疏松，术中应预防发生病理性骨折；为防止术后体内肾上腺皮质激素水平的骤降，术前和术中应补充肾上腺皮质激素，肿瘤切除前后各静脉注射氢化可的松100mg；病人术前体质较差，又使用皮质激素，术后应加强抗感染措施。原发性醛固酮增多症主要临床表现为高血压和低钾血症，并由此引起心、肾功能不全和神经肌肉应激性异常等一系列表现。术前应纠正电解质紊乱，使血钾恢复正常；补钾安体舒通100mg/日，口服首选全身麻醉，术中应避免过度通气，以免加重碱血症；术中维持循环的稳定，包括控制血压、保护心功能。三、糖尿病病人的麻醉糖尿病是由于体内胰岛素相对或绝对缺乏引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱的综合症，继而影响全身多个组织脏器的功能。主要是广泛的微循环及大血管病变导致眼、肾脏、神经、心血管系统的长期损伤、功能缺陷和衰竭。(一)糖尿病诊断标准1.糖尿病有典型糖尿病症状(多尿、多饮和不能解释的体重下降)者，任意血糖≥11.1mmol/L，或两次以上空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L，2.正常空腹血糖(FPG)<6.11mmol/L，并且餐后2h血糖(2hPG)<7.77mmol/L。3.糖耐量异常餐后2h血糖(2hPG)>7.77mmol/L，<11.1mmol/L时为糖耐量损伤(IGT)；空腹血糖(FPG)≥6.11mmol/L,但<6.99mmo/L时为空腹血糖损伤(IFG)。（二）糖尿病的病因分型（WHO咨询报告，1999年）1．1型糖尿病（胰岛b细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏），胰岛素依赖型糖尿病2．2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足以及胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）3．特异性糖尿病4．妊娠糖尿病（三）口服降糖药物常用的主要是磺脲类（如美比达）和双胍类（如二甲双胍），其他还有a-葡萄糖苷酶抑制剂（如拜糖苹）、胰岛素增敏剂（如罗格列酮、曲格列酮）。（四）糖尿病胰岛素治疗1.适应证：1型糖尿病（胰岛素绝对不足）2型糖尿病(1)酮症酸中毒与急性并发症时(2)口服液继发失效(3)严重感染或在应激状态下(4)显著消瘦者(5)严重糖尿病慢性合并症(6)妊娠期（五）.糖尿病治疗要求达到的目标1.代谢控制良好（血糖、血脂等）；2.保持良好的心理状态、体能状况；3.生活质量优良；4.不发生严重的急性并发症（酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性中毒）；5.延缓慢性并发症的出现，早期发现，早期治疗，将其危险性降低至最低程度；6.治疗过程中减少低血糖发生，避免严重低血糖。二、术前评估与准备（一）术前评估重点：糖尿病的类型，即胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型；了解糖尿病的并发症情况，重点是心脏、肾脏、神经系统、运动系统，判断病人是否有全身和局部感染；1．循环系统（1）糖尿病可以导致高血压、缺血性心肌病、脑血管病和由于心肌病变而诱发的心肌梗塞。（2）糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自主神经病变）还可导致突发心动过速、心动过缓和体位性低血压。（3）存在呼吸短促、心悸、关节肿胀、疲劳和胸痛等症状的糖尿病病人都应该警惕是否存在心衰。2．泌尿系统（1）糖尿病病人容易发生肾脏损害，通常表现为尿中存在蛋白。（2）糖尿病病人术后有急性肾衰和尿潴留的危险。3．呼吸系统糖尿病病人，尤其是肥胖和吸烟者非常容易并发肺部感染。术前和术后应该采用一些肺部物理疗法，如果听诊有哮鸣音则可进行雾化吸氧并且应用支气管扩张药。4．气道：糖尿病病人的软组织增厚常发生于关节韧带。如果颈部关节受累，会造成颈部伸展困难，从而导致气管插管困难。5．消化系统糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害，引起胃排空延迟和胃酸反流，增加病人在麻醉插管时反流误吸的危险。6．眼睛：糖尿病病人白内障很常见。眼内压突然升高可能进一步损害视力，应该尽量避免。7．感染糖尿病病人更容易发生感染，而感染反过来又会影响血糖的控制，手术前应该尽可能使感染得到有效治疗。8．其它皮质类固醇、噻嗪类利尿剂和避孕药均可引起或加重糖尿病。甲状腺疾病、肥胖、怀孕甚至紧张都能影响糖尿病的控制。术前准备糖尿病病人术前准备的原则是择期手术的病人应在术前2～3天使血糖稳定；围手术期血糖维持在5～10mmol/L，无酮血症；急诊病人应尽快使用胰岛素控制血糖；积极处理糖尿病的并发症及受累器官的功能不全。糖尿病术前准备的方法饮食控制适合于非胰岛素依赖型并且通过饮食控制即可维持血糖在正常水平的病人。当这类病人进行小手术时仍然可通过饮食控制维持血糖。术前一日晚禁食，术前和术后4小时监测血糖，术中一般输注生理盐水或LR液。若病人有低血糖表现，可静脉点滴5%葡萄糖液；非胰岛素依赖型糖尿病人，术前口服降糖药物控制血糖者，若施行小手术（术后禁食时间<24小时），则术前一日晚禁食，手术当日晨停用口服降糖药，术前和术后4小时监测血糖。一般术中只需输注生理盐水或LR液，若病人有低血糖症状，可静滴5%葡萄糖液。若施行大手术（或胃肠道手术，术后禁食时间长），则应在术前三天改为正规胰岛素治疗，术前一日晚禁食，手术日晨停用胰岛素，术中监测血糖，并据此补充胰岛素或葡萄糖液；胰岛素依赖型病人应将中、长效胰岛素改为正规胰岛素，术前控制好血糖。术前一日晚禁食，手术日晨停用胰岛素，术前、术中和术后1～2小时监测血糖，并根据血糖数值调节胰岛素的用量；维持水电解质平衡。三、麻醉处理1.术中监测建议术中每1~2小时检测血糖一次。注意低血糖的发生，如果发现病人皮肤发凉伴有出汗，应考虑低血糖，检测血糖并静脉给予葡萄糖治疗。2.区域阻滞（1）如果病人已经存在阻滞区域神经损伤，应避免采用神经阻滞。（2）小心低血压的发生，要确保输液量充足。3.全身麻醉或联合麻醉（1）不宜使用糖皮质激素，如地塞米松，以免影响血糖控制。（2）如果怀疑胃潴留应采用快速诱导。必要时放置鼻胃管排空胃内容。（3）一般对于常规静脉诱导药物及吸入麻醉药并无禁忌，但如果病人存在脱水性低血压则应首先静脉输液治疗。（4）如果病人自主神经系统损伤则不能产生代偿性血管收缩，使低血压进一步恶化。减少给药剂量和减慢给药速度可以减少低血压的发生。4.术中胰岛素输注方案50uRI加入5ml胶体液中用生理盐水稀释至50ml。血糖（mmol/L）胰岛素给药速度（units/hour）<505.1~10210.1~15315.1~204>206或视具体情况而定注：如果病人平时胰岛素用量大，可考虑加快输注速度；如果血糖控制不好，可以考虑加快输注速度或单次给予胰岛素3~5u；根据电解质检查结果，酌情补充KCl。针对主要脏器功能不全的处理；四、特殊问题1．低血糖低血糖的早期特异性症状是心动过速、轻度头痛、出汗和皮肤苍白。如果低血糖持续时间过长或程度加重，将继而发生精神错乱、躁狂、谵妄、复视、抽搐和昏迷。如果不及时治疗，可由于低血压和低血氧而