心梗教学讲解课件

急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）

【概念】

由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。【病因和发病机制】一、基本病因：

冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。

1、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛→冠脉闭塞

2、休克、出血、严重心律失常→心排血量↓→冠状动脉灌注↓；

3、BP↑→心脏后负荷↑→心肌需氧量↑(冠脉灌注相对↓);

→严重持久心肌缺血（>1h）→心肌梗死二、诱因：饱餐、睡眠、大便。二、组织学改变

冠脉闭塞：20~30min→心肌开始坏死

1~12h→心肌凝固性坏死

1~2w→开始吸收、纤维化

6~8w→瘢痕愈合（愈合性心梗）

三、大体解剖分类

有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；

无Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死（<室壁1/2）。【临床表现】

一、先兆表现

1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；

2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；

3、明显的心电图ST-T改变；

二、症状

1、胸痛：

典型：持续时间长（数h~数d），含化硝酸甘油无效；

不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛；

无痛型：开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年人、糖尿病病人。

2、全身症状：发热、头晕、乏力。

3、胃肠道症状：中上腹胀痛伴恶心呕吐

4、心律失常：各种心律失常

①室性心律失常

②窦性心动过速

③缓慢心律失常

5、心力衰竭：

①急性左心衰竭：②急性右心衰竭：

6、低血压和休克：

低血压：血压偏低，无微循环障碍；

休克：①SBP<80mmHg；

②脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；

③烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；

④尿量↓(<20ml/h);【体征】

1、心界：正常或轻中度扩大；

2、心率：多数增快，少数减慢；

3、心律：整齐或不齐（心律失常）；

4、S1↓、S3、S4或奔马律；

5、心包摩擦音：

6、并发心律失常、心力衰竭和（或）心原性休克时出现相应的体征。【实验室和其他检查】

一、心电图

1、特征性改变：

①病理性Q波；

②ST段弓背向上抬高；

③T波倒置。

2、动态演变：(红旗飘飘)

数h内：T波高尖；

数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高；

数h~数天：病理性Q波；

数天~2周：ST段降至基线，T波双向或倒置，继之加深；

数周~数月：T波倒置或直立。3、定位诊断

。前间壁：V1、V2、V3。局限前壁：（V3）、V4、（V5）。前侧壁：V5、V6、V7。高侧壁：I、avL。广泛前壁：V1~V5,也可波及I、aVL。下壁：II、III、avF。后壁：V7、V8、V94、无Q波心肌梗死：特点：

①ST压低≥0.1mV，T波倒置，持续1~2天以上；

②无病理性Q波；

③心肌酶改变。

二、.血清心肌酶：升高时间高峰时间降至正常

肌酸磷酸肌酶(CPK)6h24h2~3d

谷草转氨酶(GOT)6~12h1~2d3~6d

乳酸脱氢酶(LDH)8~10h2~3d1~2w同功酶：

CPK—MM、MB、BB，MB特异性最高。

LDH—LDH1~5，LDH1特异性最高。

正常：LDH2>LDH1，

心梗时：LDH1>LDH2肌钙蛋白是反应AMI的指标。

三、放射性核素检查

1、放射性核素心肌显像：201TL，99mTc-MIBI→坏死心肌不显像。

2、放射性核素心腔造影:显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒张功能及有无室壁瘤。

四、超声心动图：室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。

五、其他检查

WBC↑；血沉↑：病后1~2天出现，持续1~3周。【诊断】

1、持续性胸痛＋特征性心电图改变＋心肌酶改变以上3项指标中有2项符合者即可临床诊断

【鉴别诊断】

1、心绞痛：

2、急性心包炎：

3、急性肺动脉栓塞：

4、急腹症：急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、急性胃穿孔等；

5、主动脉夹层分离：【并发症】

1、乳头肌功能失调或断裂：

2、心脏破裂：

⑴心室游离壁破裂：

⑵心室间隔穿孔：

3、栓塞：4、室壁瘤（膨胀瘤）：

①心界增大；

②ST段持续性抬高；

③易发生心力衰竭、心律失常、栓塞、心绞痛；

④超声、放射性核素、心室造影有助于诊断。

5、心肌梗死后综合征：心包炎,胸膜炎,肺炎三联为主征

【治疗】

一、监护和一般治疗：

1、监护：2、休息：体力和精神。3、吸氧：

4、饮食：

5、大小便通畅：

二.止痛：

1、哌替啶：50~100mg，im;吗啡：5～10mg，ih。

2、安定：5～10mg，im或iv。

3、硝酸甘油(0.3~0.6mg)、硝酸异山梨醇(5～10mg)含化或静脉滴注。

4、中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。

三.再灌注心肌：

1、溶栓疗法：

（1）适应证：①持续性胸痛>30min;②相邻2个或3个以上导联ST段抬高>2mm；③发病<6h;④年龄<70岁。（2）溶栓药物①尿激酶②链激酶③组织型纤溶酶原激活剂

（3）方法：①静脉内溶栓；②冠状动脉内溶栓：

（4）禁忌证：①年龄>70岁；②有出血倾向；（5）溶栓并发症①再灌注心律失常：在用药过程中要密切观察有无再灌注心律失常的发生，对快速性室性或室性自主心律无血流动力学异常者不需处理。对突然发作的心室颤动或持续性心动过速，应采取直流电除颤。溶栓并发症②出血：在溶栓和抗凝期间，要严密观察病人有无出血倾向，常见的出血部位是穿刺点和粘膜，严重并发症是颅内出血，胃肠道出血见于溶栓开始后短期内，泌尿道出血少见。因此，要密观神志变化、胸痛缓解情况，有无皮肤及粘膜出血、血尿、血痰、咯血、消化道出血及其他部位出血。进行各种穿刺后应延长局部压迫时间，必要时加压包扎，发现出血应及时通知医生。

2、经皮腔内冠状动脉成形术：介入治疗3、冠状动脉搭桥术：

四、治疗心律失常：

1、缓慢型心律失常：

①阿托品、异丙肾上腺素、654－2、肾上腺糖皮质激素等；

②人工心脏起搏：二度II型以上的房室传导阻滞等。

2、快速型心律失常：

①室早或室速：

利多卡因50～100mg,iv,10min后可重复使用，总量<300mg;控制后以1～3mg/min速度静脉滴注。

②室速、心室颤动、扑动：直流电转复(300ws)。

③室上性快速型心律失常：洋地黄、维拉帕米等治疗；无效者，同步直流电复律；五、治疗心原性休克:

1、适当补充血容量：①临床血容量不足或中性静脉压(CVP)肺楔嵌压(PCWP)低；②采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注。

2、应用升压药物；①血容量补足，血压仍低，周围血管张力不足者；②常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。

3、血管扩张剂：

①经上述治疗无效，PCWP高、周围血管显著收缩者；

②可试用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。

4、其他：

①纠正酸中毒、电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能；

②主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一步治疗。

六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭；1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；2、利尿剂；速尿10～40mg,静脉注射。3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；4、洋地黄；在AMI的前24小时尽量避免使用。5、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水肿时应用；

七、.治疗右室梗死：

1、慎用利尿剂和血管扩张剂；

2、根据左心功能状态补充血容量。

八、常用药物：

⒈β阻滞剂：防止梗死扩大、再梗死、改善预后；

⒉钙拮抗剂：络活喜、消心痛⒊ACE-I：卡托普利、洛丁新

⒋极化液（GIK）：①10%GS500ml+RI8~12u+10%KCl10ml,1次/d,7~14d；

②提供心肌热能量、稳定细胞膜、提高室颤阈；

5、抗血小板治疗：阿司匹林(50~300mg/d)，抑制TXA2生成；

6、抗凝治疗：低分子肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。

7、促进心肌代谢的药物：维生素C、B6，辅酶A，细胞色素C，肌苷等。

8、低分子右旋糖酐：减低红细胞聚积，降低血液粘度。

九、并发症治疗：

⒈栓塞：抗凝、抗血小板聚集；

⒉室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术；

⒊心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林；

⒋心脏破裂：手术。十、护理1、心理护理:患者总认为自己病情严重，易产生焦虑、恐惧、紧张、悲观心理等，应先向病人及家属做好解释工作，讲明病情与情绪的利害关系，安慰病人不要失望，解除思想顾虑和精神紧张，使其树立乐观的情绪和战胜疾病的信心，密切配合治疗，充分发挥病人的主观能动性。2、卧床休息绝对卧床休息是治疗心肌梗死的重要一环，在发病的急性期（1周）内应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷，减少耗氧量，防止病情加重。一切日常生活均由护士或家属协助完成（如洗脸、刷牙、吃饭、大小便、翻身等），1周绝对卧床休息，2周可在床上活动，3周可下床在室内活动，4周出院，严重者适当延长卧床与住院时间。在急性期谢绝探视，以免心情激动诱发心律失常。3、饮食与大小便护理急性心肌梗死的病人在饮食上要给予低热饮食，少食多餐，保证足够的维生素。因病人多卧床，心功能下降，心搏出量减少，故应给病人进低脂、低胆固醇、清淡易消化的食物，避免饱食，导致心衰和心律失常的发生。急性期为了防止便秘、腹胀，保持大便通畅，3～4天内应给流质饮食，避免进食刺激性食物，如病情稳定改为半流质饮食，也可口服缓泻剂，以减轻因用力排便而增加心脏负荷，诱发心律失常甚至室颤，导致死亡。4、疼痛护理疼痛是最早发现的症状，多突然发生，呈持续性心前区疼痛，使患者产生一种焦虑心理。护士应严密观察，让患者卧床休息，对不同患者采取不同的镇痛、镇静药物，保持室内空气新鲜，做好心理护理，消除紧张情绪，使患者从不良的心态中解脱出来，配合医生治疗。5、吸氧合理给患者使用氧气，急性期病人应给予持续高流量吸氧（4～6L/min），病情稳定或疼痛减轻后间歇低流量给氧（3～4L/min），维持1～2天，吸氧可改善心肌缺血、缺氧、缩小梗塞面积，提高患者血氧含量，减轻疼痛。6、皮肤护理患者长期卧床应避免褥疮的发生，应每1～2h时给病人翻身1次，按摩保护受压部位，保持床单清洁干燥。7、严密监测严密观察病情变化，预防三大并发症的发生（心律失常、心源性休克、急性左心衰），护士应每15～30min测P、R、BP1次，记录24h出入量;做好心电监护，注意心音、心率、心律、胸痛的变化。同时，保证输液通畅，建立静脉通道，确保抢救药品及时输入体内，并同时注意输液