乳腺肿块的诊疗和治疗培训课件

全球妇女中最常见的恶性肿瘤发病率增加最快最能被自己发现X线检查最多活检量最多社会支出最大会支出最大乳腺癌之“最”

乳腺肿块的分类良性肿块恶性肿块良性肿块乳腺纤维腺瘤乳腺导管内乳头状瘤男性乳腺肥大乳腺增生乳腺囊性肿块恶性肿块乳腺癌分叶状肿瘤乳腺恶性淋巴瘤乳腺肉瘤样癌乳腺神经纤维肉瘤多发性骨髓瘤乳腺肿块的诊断1.病史采集2.乳腺体检(2017中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范：乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率）

3.辅助检查：B超、乳腺钼靶、乳腺增强MRI、乳腺PET-CT、乳管镜乳腺诊断中心乳腺X线术前立体定位乳腺癌临床医学中心诊断部▲B超引导下Mammotome活检▼▼美国放射学会乳腺影像报告和分析系统（BI－RADS第4版）BIRADS－1：正常乳腺影像BIRADS－2：肯定为良性乳腺病灶BIRADS－3：恶性可能性<2%的乳腺病灶

a2%-10%BIRADS－4：可疑的乳腺病b

10%-50%c50%-95%BIRADS－5：高度怀疑为恶性的乳腺病灶>95%BIRADS－6：病理已经证实为恶性病灶BIRADS－0：无法评估的乳腺影像8超声检查最易为患者所接受

灵活

快速

实时无放射线乳腺B超1.简单、经济、无副损伤2.对40岁前及致密型乳腺效果较钼靶好3.受个人主管因素影响乳腺B超4.可作为乳腺X线筛查提示致密型乳腺或BI-RADS0类的补充检查5.不能作为（无肿块）乳腺钙化灶的检查良、恶性乳腺肿瘤超声的基本特征特征良性原位癌浸润性癌形态椭圆，圆不明显不规则边缘规则不明显不规则、锐角、针刺状境界明显不明显，无光晕有光晕纵横比《0.7不易测定>0.7内回声高或中，均匀低，不均匀低，不均匀后方特征增强或不变变化不大衰减钙化点规则不规则，分布不均不规则，分布不均血流少，在肿块外围有，肿块内外皆有有，肿块内外皆有弹性影像较软较硬较硬腋窝淋巴结正常正常不正常其他发现乳管变化非肿块病变非肿块病变乳腺B超1.简单、经济、无副损伤2.对40岁前及致密型乳腺效果较钼靶好3.受个人主管因素影响腋窝淋巴结的超市表现特征良性淋巴结恶性淋巴结形态扁、椭圆，皮质与生发中心比例《2不规则，皮质与生发中心比例>2皮质较薄（《3mm），均匀一致较厚（>3mm），厚薄不一生发中心宽大且均匀不见或较小钙化点无可能存在血流较少血流，源自生发中心非源自生发中心，不规则钼靶是乳腺癌最重要的检查方法，特别是仅表现为钙化灶且无肿块的乳腺癌，能提高导管原位癌和早期浸润性乳腺癌的发现率。钼靶下恶性钙化灶的表现不定形钙化粗糙不均匀钙化细小多形性钙化细线或细线分支样钙化BIRADS－1BIRADS－0BI-RADS1BI-RADS017BIRADS－218BIRADS－319BIRADS－420BIRADS－521BIRADS－522BIRADS－523乳腺增强MRI和乳腺PET-CT1.不作为乳腺癌常规检查。2.用于保乳手术前明确有无多发病灶、临床腋窝淋巴结阳性但常规检查未发现乳腺癌病灶的患者进一步检查。乳管镜病理活检技术手术活检微创活检：-细针穿刺活检-空心针穿刺活检-真空辅助定向活检（Mammotonme)一、手术活检可触及乳腺肿块-----触诊定位

不可触及的乳腺肿块------影相定位后活检影像学定位放置引导针手术活检高频超声定位临床未扪及的乳腺病灶的首选定位方式方便、快捷、实时无放射线缺点：定位微小钙化灶较困难29高频超声定位高频超声探头引导（带或不带穿刺引导架）定位针穿刺置入鱼钩样细丝病灶体表定位标记30病例一 女性，70岁。左乳腺癌术后5年。随访中乳腺超声发现右侧乳腺占位结节，约0.5cm大小。乳腺B超提示乳腺癌可能。临床体检和乳腺X线均未发现异常。超声定位手术活检：浸润性导管癌，肿瘤最大径0.5cm31坐式X线立体定位卧式32乳腺微小钙化灶的首选定位方式缺点：病人制动放射线X线立体定位33X线立体定位放置导丝34X线立体定位标本摄片注意：标本摄片是对X线发现的微小钙化灶的手术活检的必要步骤。病理医师必须对照标本摄片中钙化灶的位置进行取材，以免漏诊35 复旦大学附属肿瘤医院2000-2004年对185例X线发现的乳腺异常病灶进行X线立体定位细丝引导手术活检，结果发现乳腺癌55例（30％）。 55例乳腺癌中DCIS（或伴微小浸润）有31例，占56%；淋巴结阴性乳腺癌53例，占96%。X线立体定位细丝引导手术活检36癌1997-2005年，中位随访时间19个月1093例乳头溢液筛查结果37乳管内乳头状新生物38乳腺癌管壁环形不规则隆起，管腔结构丧失#31#11839乳腺癌#109管腔结构尚存，一侧不规则隆起并延管壁生长#31#10740乳腺癌导管内菜花样新生物#125#118#50541几种乳腺癌筛查方法敏感性的比较所有可评估病例未扪及肿块病例乳管镜94.2%94.4%乳管镜+细胞学98.1%97.9%乳腺X线48.6%38.5%高频超声36.4%10.3%X线

+超声56.8%42.3%p<0.01p<0.0142乳管内视镜定位乳管镜搜寻可疑病灶病灶体表定位乳管镜加外套管放置于病灶部位退出乳管镜，放入定位细丝43病例二 女性，32岁，未婚。左乳头单管血性溢液1周。 乳腺体检未扪及明显肿块。 乳头溢液涂片见腺癌细胞。 左乳腺X线、乳腺超声、乳腺MRI均为阴性。

44乳管镜定位手术活检：重度导管上皮不典型增生，部分导管内癌，肿瘤最大径0.5cm乳管镜检查结果：病变导管扩张，主导管与I级导管壁光滑，距离乳头3.5cm处I级导管开口处见新生物阻塞管腔，部分导管壁破坏。45乳腺MRI定位乳腺MRI发现的病灶乳管镜加外套管放置于病灶部位放入定位细丝46二、微创活检弹射式空芯针活检（16-14g）47真空辅助定向活检（11-8g）新型乳腺空芯针活检装置1996199519971999200148新型乳腺空芯针活检装置Mammotome49空芯针活检标本真空辅助乳真空辅助乳腺活检标本14g－CNB

vs11g－Mammotome标本的大小50Mammotome活检后的标记51近期并发症：血肿：最常见，<1%需局部引流处理其它：疼痛、心动过速、低血压、高血压、恶心呕吐、眩晕等，大多轻度或一过性针道种植：现有文献仅见报道一例粘液腺癌的穿刺道种植建议恶性病灶手术治疗的范围应包括原穿刺针道目前没有循证医学证据显示微创活检会促进乳腺癌的进展或转移。但一旦确诊为乳腺癌应尽早治疗（一般不超过2周）

乳腺微创活检的安全性52乳腺良性肿块的治疗开放手术：

直接手术切除：体检能扪及肿块的定位针定位后切除：体检不能扪及肿块的，如B超下小结节、钼靶下钙化灶、MRI下小病灶、乳管镜下发现病灶。注：如为MRI下发现病灶，应再复查B超、钼靶，B超、钼靶仔细检查后能发现病灶，尽量在B超、钼靶下定位置入定位针手术。

微创手术真空辅助定向活检（11-8g）新型乳腺空芯针活检装置1996199519971999200156新型乳腺空芯针活检装置Mammotome57

Mammotome微创旋切手术指征Mammotome由开始的乳腺活检装置，其作用范围发展至活检+微创手术1、直径小于3cm的良性肿块的切除2、多次空心针穿刺未能明确病理且需新辅助治疗（化

疗、内分泌治疗）的晚期乳腺癌患者的治疗前活检乳腺恶性肿块的治疗

治疗观念的改变1990to最小有效治疗1970from最大可耐受治疗“保守”外科手术在早期乳腺癌患者中的重要地位平衡生存率和生活质量TotalN=62495.55.014.074.0资料来自复旦大学附属肿瘤医院;YuKDetal..AnnSurgOncol2007乳腺癌根治、改良根治、扩大根治术手术指征：无保乳需求（或不能保乳）且腋窝淋巴结阳性的无手术禁忌症的乳腺癌患者。保乳手术保乳+前哨淋巴结活检保乳手术指征：1、肿瘤直径小于4cm2、肿瘤位于乳晕外1-2cm3、临床腋窝无明显肿大淋巴结或肿大淋巴结不像转移4、对肿瘤较大或局部晚期病灶经化疗后降期能适合上述1、2、3条件者5、非妊娠哺乳期、无放射治疗禁忌症（硬皮病、系统性红斑狼疮）部分学者对能达到切缘阴性的乳腺多发病灶性保乳治疗。

切缘阴性+无放疗禁忌保乳前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检术指征：1、组织病理明确诊断的浸润性乳腺癌2、组织病理明确诊断的导管原位癌，并拟行全乳切

除者3、腋窝临床体检未触及明显肿大质硬的淋巴结4、乳腺原发灶大于5cm，同时临床未发现腋窝淋巴结

转移，可考虑在新辅助化疗前进行前哨淋巴结检美兰示踪、核素示踪或美兰+核素双示踪

乳房：女性的重要标志乳房切除:形体毁损，心理创伤外戴假体:不满意成功的乳房重建： 正常衣着社会活动家庭社会角色乳腺重建手常见乳房重建方式

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