生殖内分泌疾病培训课件

青春前生育期绝经后青春发育(11～13岁)绝经(48岁)卵巢

女性性腺周期性排卵分泌性激素女性一生与雌激素第十七章生殖内分泌疾病

第十七章生殖内分泌疾病

第十七章生殖内分泌疾病

功能失调性子宫出血简称：功血（dysfunctionaluterinebleeding,DUB）内外生殖器官及全身无器质性病变调节生殖神经内分泌功能的机制失常引起异常子宫出血第十七章生殖内分泌疾病

［分类］无排卵性功能失调性子宫出血（70-80%）(anovulatorydysfunctionaluterinebleeding)

多见于青春期和绝经过渡期妇女排卵性月经失调（20-30%）

(ovulatorymenstrualdysfunction)

多见于育龄妇女第十七章生殖内分泌疾病

下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节靶细胞效应异常卵巢不排卵无排卵性功能失调性子宫出血第十七章生殖内分泌疾病

青春期功血在青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷FSH呈持续低水平无促排卵性LH高峰形成不排卵第十七章生殖内分泌疾病

绝经过渡期功血在绝经过渡期：卵巢功能不断衰退卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵泡发育受阻不能排卵第十七章生殖内分泌疾病

低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁高水平雌激素且维持在有效浓度雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血第十七章生殖内分泌疾病

子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常第十七章生殖内分泌疾病

子宫内膜病理改变子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）（1）单纯型增生（simplehyperplasia）（2）复杂型增生（complexhyperplasia）（3）不典型增生（atypicalhyperplasia）第十七章生殖内分泌疾病

子宫内膜单纯型增生子宫内膜复杂型增生子宫内膜不典型增生

［病理生理］增生期子宫内膜

(proliferativephaseendometrium)萎缩型子宫内膜

(atrophicendometrium)

第十七章生殖内分泌疾病

［临床表现］子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克第十七章生殖内分泌疾病

异常子宫出血分类月经过多：周期规则，但经期延长（>7日）或经量过多（>80ml）经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短第十七章生殖内分泌疾病

诊断 病史 体格检查 辅助检查［病史］异常子宫出血类型、发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病第十七章生殖内分泌疾病

［体格检查］妇科检查：排除生殖器官器质性病变全身检查：排除全身性器质性病变第十七章生殖内分泌疾病

[辅助检查]（1）子宫内膜取样诊断性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：年龄>40岁异常子宫出血病程超过半年子宫内膜厚度>12mm药物治疗无效具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织检查第十七章生殖内分泌疾病

[辅助检查]（2）盆腔B型超声（3）宫腔镜（4）基础体温呈单相型（5）激素测定血孕酮值，若其浓度≥15.6nmol/l提示近期有排卵（经前7天）测定血FSH、LH、E2、T、PRL甲状腺功能以排除其他内分泌疾病第十七章生殖内分泌疾病

[辅助检查]（6）妊娠试验（7）宫颈细胞学检查（8）阴道脱落细胞涂片（9）宫颈粘液结晶检查（10）血红细胞计数及血细胞比容（11）凝血功能第十七章生殖内分泌疾病

［鉴别诊断］异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染生殖道损伤激素类药物使用不当宫内节育器全身性疾病血液病肝肾功能衰竭甲状腺功能亢进或减退第十七章生殖内分泌疾病

［一般治疗］预防感染纠正贫血加强营养保证休息第十七章生殖内分泌疾病

药物治疗-功血一线治疗［治疗原则］青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变第十七章生殖内分泌疾病

1.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：性激素治疗8小时内见效24～48小时内出血基本停止96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断第十七章生殖内分泌疾病

(1）联合用药口服避孕药———青春期和生育年龄无排卵性功血复方低剂量避孕药：

-出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续3～6个周期复方单相口服避孕药

-急性大出血，且病情稳定可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血第十七章生殖内分泌疾病

(2）雌激素适应证：

-急性大量出血者：大剂量

-间断性少量长期出血者：生理替代剂量禁忌证：

-血液高凝状态者

-血栓性疾病史患者第十七章生殖内分泌疾病

(3）孕激素作用机制：

-

子宫内膜转化为分泌期

-起药物性刮宫作用适应证：

-体内已有一定雌激素水平的功血患者第十七章生殖内分泌疾病

(4）雄激素：

-绝经过渡期功血(5）宫内孕激素释放系统：

-严重月经过多-通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜(6）其他：

-非甾体类抗炎药物

-止血药物第十七章生殖内分泌疾病

2.调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者

-恢复正常内分泌功能

-建立正常月经周期对绝经过渡期患者

-控制出血

-预防子宫内膜增生症第十七章生殖内分泌疾病

(1）雌、孕激素序贯法：模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化雌、孕激素序贯应用子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d第十七章生殖内分泌疾病

(2）雌、孕激素联合法：生育年龄功血内源性雌激素水平较高者绝经过渡期低剂量给药，连服21日，连续3个周期为一个疗程。对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法第十七章生殖内分泌疾病

(3）后半周期疗法：适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d第十七章生殖内分泌疾病

3.促排卵青春期：不提倡使用促排卵药物有生育要求无排卵不孕患者：针对病因促排卵第十七章生殖内分泌疾病

绝经过渡期功血 先排除子宫内膜其他病变，主要采用孕激素止血。可选炔诺酮（妇康片）止血、调周期手术治疗刮宫术：

-急性大出血

-子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术：

-经量多绝经过渡期

-经激素治疗无效且无生育要求的功血

-术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术：

-无生育要求且经各种治疗效果不佳第十七章生殖内分泌疾病

子宫内膜去除术适应证全身或血液系统疾病有排卵型月经过多药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血不愿行子宫切除术子宫＜12周，宫腔＜14cm必要条件：无生育要求除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生第十七章生殖内分泌疾病

全子宫切除术药物治疗疗效不佳或不宜用药无生育要求年龄较大、不易随访。病理诊断为癌前期病变或癌变者第十七章生殖内分泌疾病

排卵性功能失调性出血经间出血黄体功能不足（lutealphasedefect,LPD）子宫内膜不规则脱落（irregularsheddingofendometrium)月经过多第十七章生殖内分泌疾病

黄体功能异常引起黄体发育不全或过早萎缩—黄体功能不足黄体发育尚好，萎缩延长—内膜不规则脱落第十七章生殖内分泌疾病

黄体功能不足发病机制

FSH不足，卵泡发育不良，LH峰值不高；排卵后黄体发育不全，孕酮↓子宫内膜腺体分泌不足或过早萎缩。临床表现

月经周期短，月经频发，不孕或流产诊断：月经周期短，不孕或流产内诊正常BBT双相，但升温缓慢，幅度偏低，升温期小于11天子宫内膜分泌反应欠佳，分泌反应至少落后2日黄体不健治疗促进卵泡发育卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH促进月经中期LH峰形成

在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰第十七章生殖内分泌疾病

黄体不健治疗黄体功能刺激疗法

-基础体温上升后隔日肌注HCG1000～2000U，共5次。黄体功能替代疗法

-自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10～14日合并高催乳激素血症的治疗：

-溴隐亭第十七章生殖内分泌疾病

子宫内膜不规则剥脱发病机制

内分泌轴紊乱或溶黄体机制异常引起萎缩不全，内膜不能完整剥脱，月经5-6天除有增生期内膜仍可见分泌期内膜。临床表现

经期延长

黄体萎缩不全诊断月经周期正常，经期延长，且出血量多。基础体温双相型，但下降缓慢。在月经第5～6日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存。第十七章生殖内分泌疾病

黄体萎缩不全治疗孕激素无生