如何写个案护理

个案护理病历

---如何书写？

汇报人：刘莉燕什么是个案护理？1970年保险公司提出，90年代中期用于公益领域。个案护理病历个案护理论文个案护理个案管理模式个案护理，其实就是个案管理模式的一种过程记录和结局呈现，通过文字报告的形式体现出来，可以是个案护理病历，也可以是个案护理论文等。发展现状美国——专业性个案管理组织CMSA个案管理执照——美国护士资格认证中心ANCC申请——具有专业护士执照，或学士以上学位ICU、本科什么是个案管理模式？个案管理是管理性照护的一种方法，是一个集健康评估、计划、照护、协调、监测等于一体，以个案为中心，经由个案管理师负责协调与整合各专业人员的意见，在合理的住院天数内提供符合个案需求的整体性、连续性的照护服务，是重视目标导向和结果导向，希望降低成本及缩短住院天数以达到成本效益与品质兼顾的照护系统。如何写报告？选病历收集资料——亲自收集、资料完整参与护理书写要求临床资料个案护理体会/讨论病理生理图药物一览表个案护理病例1临床资料1.1一般资料1.2治疗方法1.3治疗效果1.1一般资料患者，女，58岁，已婚，农民，主因发现左侧颈部肿物1个月，如红枣大小，无声音嘶哑、呛水等症状，于2013年11月12日10:26入院。查体：左侧颈部锁骨上，胸锁乳突肌内侧可触及无痛性肿物约2.0×2.0×1.5cm大小，实性，边界清，表面光滑，固定，活动度差，不随吞咽运动上下活动。血管区听诊未问及杂音。心肺检查阴性。彩超检查：甲状腺左叶不均质回声，颈根部低回声包块；胸部增强CT：左肺上叶舌段异常扩张，肝内多发低密度囊肿，甲状腺左叶钙化。既往高血压病史1年，收缩压最高160mmHg，为口服降压药物。诊断：左侧甲状腺肿物，左侧颈部肿物，高血压病，左肺上叶舌段支气管扩张。1.2治疗方法患者于2013年11月14日全麻下行手术治疗，探查显示：左侧甲状腺可触及一大小约1.5×1.0×0.5cm质硬肿物，右侧甲状腺未及明确肿物，左锁骨上窝、气管前可触及数枚肿大淋巴结呈团状融合，固定，侵及胸锁乳突肌前缘，并包绕颈外静脉、颈内静脉及颈动脉鞘。手术首先钝性分离左侧甲状腺与左侧胸锁乳突肌之间组织，充分暴漏左侧甲状腺，钳夹、切断、结扎甲状腺上、下动、静脉，甲状腺中静脉，沿肿物四周钳夹结扎甲状腺组织，将左侧甲状腺全部切除。送病理结果显示：左侧甲状腺乳头状癌伴颈部转移。随行双侧甲状腺及峡部切除+左侧颈部淋巴结清扫术，术中保留左侧甲状腺区、左侧胸锁乳突肌外侧引流管各一根。术后给予抗炎、抑酸、活血化瘀、保护心肌、静脉高营养、对症支持治疗。1.轰3治疗晃效果患者陪术后第一意天出污现声赖音嘶咬哑、趟恶心培、双片手抽滑搐，给聋予对盆症治勉疗后问症状骨消失姥；于术药后第9日行研切口存间断折拆线，颈录部切适口皮蛋缘对嫁合良匠好；于术正后第19天拔课出颈酿部引起流管，敷型料包闪扎后出院。2个案责护理2.横1护理瞒评估2.壮2护理支诊断2.抢3护理踏目标2.厨4护理疤措施2.教5护理打评价术前恶评估（1）健康励史和殿相关封因素患者我中年迷女性渗，农掏民，票无结洒节性雁甲状并腺肿钞或其赖他自矿身免霸疫性星疾病策，无喷过敏罩史、费手术虏史，亩无甲剖状腺辛疾病芒相关愤家族屿史；（2）身体忙评估局部征有肿出块形旱成，起不随叹吞咽桂运动滤活动倦；肿预块生刊长速析度较烦快，暂锁骨像上可量触及纸团块毕状、佩融合京肿大裹的淋捧巴结丹。无寄声音霉嘶哑昏、呼描吸吞船咽困理难，正无肺始骨转累移症浓状体冈征，撤无腹霸泻、嫩心肌进、低糊血钙尼等表筑现。沃基础圣代谢疯率=2需3%，存尘在轻仆度甲午亢。（3）心理舰社会真状态该病淋人无湖意中煎发现暖颈部缸肿块惨，病厕史短摄（1个月甩）且粒突然样，较净担心侨“病醉不好曾”，券表现约出焦剥虑、赔不安奋；患惹者及细家属仅对甲啄状腺绵类疾强病、咳手术子、预阴后与避康复朵没有域认识谦，对沃治疗番依从祖性较世好；住患者划为邯宴郸市枕成安勉县人涌，医晕疗费谷用支面付形岸式为起现金怕支付疤；患催者能蓄适应葱病人胆角色腹，与馋护士罢配合从良好悠，无絮不遵寄医行音为；（1）一般燃情况患者臭在全浇麻下超行双呼侧甲票状腺耻及峡附部切落除+左侧嗽颈部迅淋巴栽结清遥扫术亩，术抹中顺杀利，完出血酿约10不0m腹l；术俯后给抱予一浮级护民理、扯心电霞监护肠、加提压氧丽气吸元入，华生命夺征稳尼定，锅切口卖敷料急干燥阶，引液流管露畅。（2）呼吸杏与发揭音患者私呼吸吼平稳妻、规睁律，头频率16腾~2结3；术应后第1日，过患者第出现锹声音父低哑龙，双涝肺呼靠吸音锐稍粗扒。（3）并发听症双手怎抽搐:患者抹于术蛇后第1日出租现面亲部、膛唇、斯手足柜部针捧刺、凯麻木侨感，跃双手骑阵发被性抽眉搐，泳每天鱼多次中发作哭，每怨次持曾续约10赛~2士0分钟嘉，与饼甲状蜻旁腺羞受损惊、血岔供不警足导原致血吓钙下归降、制神经爱肌肉难应激竞性增凡高有尚关；密声音诱低哑射：患开者于捡术后楼返病橡房说回话时有发现此发音奔低哑暑，可得能与方术中诸钳夹无、牵恩拉过扯度有竹关。术后化评估2.通2护理治诊断-述2志.3护理显目标（1）焦蹄虑：灭与颈对部肿耳块性生质不口明、个环境销改变舍、担浇心手肃术及皂预后兼有关行；（2）清跑理呼名吸道歌无效骨：与荒咽喉炒部气向管受晴刺激括、分春泌物爱增多犹及切用口疼情痛有析关；（3）潜侦在并常发症译：甲床状旁扭腺损贡伤、存直立轧性低奴血压殖、呼著吸困铜难和旺窒息慰、喉打上和限（或兰）喉别返神景经损穷伤。（4）知市识缺汁乏：施缺乏纤甲状律腺、舒高血那压的存疾病覆预防疮、保兔健、甜治疗摄、康故复的敏相关毅知识沿。（5）其闯他：她自我孕型态兔紊乱溪、睡灰眠型镰态紊茅乱等（1）病老人情株绪稳栗定，滔焦虑仗程度点减轻促；（2）病解人有泼效清旬除呼肉吸道皂分泌匆物，窜保持五呼吸德道通扣畅。（3）病管人不犁发生最甲状险旁腺富损伤拨、直誉立性户低血姨压、各呼吸弱困难笋和窒苏息、阳喉上图和（黎或）破喉返岗神经幕损伤托。（4）患贫者及捕家属剧了解唐必要春的疾磁病相捡关知麦识。2.芦4护理倒措施-烘2.采5护理岭评价（1）术树前热情次招待叼患者修，介管绍住章院环窜境，膨说明浮手术新手术换必要秘性及踪蝶术前畜准备章的意魄义；袍多沟柱通，攻及时础解答兽患者守提出姨的疑扣问或滩困惑羽，了鲜解患轨者的观感受嫁、认科识及奔对拟宜治疗控方案芹的感尤受，高指导投患者钳进行丑术前撑体位烤锻炼谁（肩晓部垫刷枕、谣头低桥颈过拣伸）它。（2）术展后多指劈燕导，谨病人闹头颈报处于紧舒适谜体位胜，在怖改变附卧位移、起座身或速咳嗽耽时可欧用手煤固定点颈部递，减投少震馆动、法保持白舒适揭；术劝后使捏用止矿疼泵梦镇痛殖，利俘于休古息、宰缓解拾焦虑们。有效傲缓解瓶焦虑病人情绪平稳，能安静休息。病人及家属接受、认可甲状腺手术效果，能积极配合治疗；2.奖4.街2保持惨呼吸葬道通后畅（1）术瓦前指导跑患者斧做深风呼吸久，学勤会有茂效咳帅嗽；（2）术损后保持饭引流哗通畅荡，鼓趣励和恋协助华病人流进行挤深呼延吸、赵有效喊咳嗽积，给围予氨顾溴索轮雾化渐吸入4/日，猫促痰还液稀揉释排番出；桨术后24小时办内给鸣予止扰疼泵芬持续游泵入百，减怖轻因杀切口叫疼痛蓬而不避敢或叛不愿礼咳嗽焦排痰邪的现茎象；岛给予避头孢托替唑粘、奥厨硝唑存抗炎么治疗售，病人能有效咳嗽，掌握雾化吸入的方法，能及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。喉返怎神经狠损伤单侧忍声音盒嘶哑躁，双倒侧损很伤声粪带麻篇痹失叫声，孙重者贪呼吸甲困难社窒息脉。喉上河神经伤损伤内支聋损伤斯表现什为误护咽或清呛水失，外添支损博伤声探带降融低。神经叠损伤尖临床老表现①预防秋措施术前吗完善壁各项炼检查葛，检尊查患林者发驶音是摘否正衡常；贱术中挪注意流神经芝剥离罗彻底吼防误歌伤，下术后值注意谷观察贱患者芹发音致、呛享水等梁现象职。②处理父措施暂时棚性神杠经损急伤可雀理疗扬，3~污6个月方自行滋恢复概，窒凤息者枣需气锐管切京开，磁多可摧自行瓜恢复福；有板呛水网时应拥鼓励旧其进归食固膛体类跳食物待。神经参损伤嗓预防在和处匀理患者告护理欧措施该患加者术涂毕返烫回病抖房后渗，采最取平卧何位、晚盐袋跳压迫止血芳，给板予心电淹监护府、加贼压氧派气吸雹入，术趴野保敢留引枪流管象两根俯，保竞持引流管通奔畅。6小时晒内禁勤食水吐，后芦进少脖量温搭凉流卡食，请观察无呛坑水现象杆，告括知可射少量喂多餐谊、逐榜渐过登渡至家普食皇。于术径后发银声时瘦，发龄现声音严低哑，为远钳夹严、牵鸟拉导耐致的特暂时怠性单飞侧喉村返神芒经损俗伤，险告知毒患者缎该情除况一尝般于趟术后3~是6个月冻可自注行恢扁复，给铜予营养犁神经的药拐物静直脉输印注，泉结合理疗治疗摇促进鲁恢复拼。预防友措施术前石完善草各项竿检查，控刮制血柴钙、兴磷含贷量正歉常范闲围内加；术后渴严密姻监测速患者膀病情锦变化绿，观察裙患者板有无棋口角棕、手号足抽辫搐，注意贤复查赛患者叔血钙虎、磷克含量姓。患者密情况该患亡者于槽术后令第一很日出揉现口免角、笔双手嫌抽搐仿，为豪术中觉甲状泉旁腺覆损伤喇所致及时单给予10坝%葡萄踏糖酸株钙20运ml静推急查伙血钙匙，报1.企91贿mm匹ol昼/L（正常）给予10弟%葡萄陡糖50父0m策l+遣10看%葡萄坝糖酸哗钙20羡mliv芬g维生死素D钙60旋0m艰gPO，2/日，柿葡萄旱糖酸服钙口悔服液30夫ml，3/日；术后跑每3天复受查一腿次血袜钙，草动态凉调整仅钙剂寻用量芳。直立箩性低拉血压窝临床旅表现发生伸时表猾现为乏力俭、头菌晕、大心悸满、出巧汗、底恶心云、呕颜吐等，述在首惩次口菊服高形血压以药物恳时应浆特别厕注意轮；预防雄直立售性低幼血压昌采取尽的措舍施定时监测血压臭并做佛好记属录、安全兔防护（告赴知患上者如得有头剧晕时岸应卧尿床休湖息，启上厕蚊所或阿外出合有家瞧属陪向伴，胶避免努迅速忍改变丙体位断，尤遣其是袄从卧才、坐列位站贞立时揉动作倍应缓要慢；走必要匪时加液床档低；）给予淘降压药物规律洒口服炭，该例患者帅术后福第一锡日血拔压16源5/抹90师mm述Hg，给康予依钉那普怒利5m勾g，口坟服2/日，嫌血压霞降至伪正常至后改向为2.泛5m窄g,窗2/日口磁服，后长期准维持竹；做好孙病人解宣教敬，告唤知病双人发巾生直墓立性咐低血朵压的卫表现岁，避旅免长每时间沿站立嫂，尤拉其在谢口服就降压粒药最幸初几胡个小裁时，恭因长沸时间纵站立灰会使秧腿部盲血管皮扩张棍，血熔液淤背积于皮下肢牧，脑念部血肃流量水减少笼；服药验时间围可选特择在洲平卧黎休息写时，袜服药届后继敲续休款息一表段时既间再梢下床涉活动咏。呼吸抱困难躬与窒啦息术毕卸回房胁后采唉取平流卧位败，血村压平离稳后诸改高坡征卧位，镰利于偷呼吸沿和引村流；术野引流笛管保爹持通高畅，严使密观展察引蓝流液摸量、饰色、摊性，葵保持盈有效吴引流仪；避免路过热六饮食，避喂免血血管扩轨张，绕加重雀创口爆渗血热；一旦久发生雨血肿败压迫气窒息锋应立踏即床边姐抢救，剪滤开缝匆线，洞敞开草伤口役，除闻去血治肿、缎结扎巾血管如；若为备喉头貌水肿迹窒息瞧，则尘立即轨遵医铲嘱大降剂量宴激素历静点诱，无起好转啦可行街环甲构膜穿跟刺术慌或气判管切醉开。病人术后生命体征稳定，发生单侧喉返神经、甲状旁腺损伤，但经及时、积极治疗后症状缓解，顺利恢复；患者未发生直立性低血压、呼吸困难和窒息、喉上神经损伤等潜在并发症。知识很宣教--秋--扔--甲状午腺疾宇病告知福患者豪家属倚，甲众状腺减乳头右状癌互为低讯度恶病性，副生长喜较缓抄慢，叹较早垦可出毯现颈侨部淋偏巴结问转移伸，但盗预后姨良好受；早期雷除颈拿部肿养块外桥多无尊明显甚症状临，晚援期常廊侵犯头神经体、气凉管或万食管丹出现援声音肥嘶哑汪、呼谜吸困金难或塑吞咽超困难带，也倚可远缴处转墓移；通过B超等四检查悼有助奔于诊潮断，钢手术史是治凤疗甲慈状腺棍癌的裕基本么治疗恐方法云，手橡术范版围和扔疗效嘴与肿鞭瘤病吸理类棍型有歇关，绣手术冬后需孝终身桨服用悲甲状捕腺素索片，搬预防富甲状彼腺功鸣能减繁退。另外味，患南者有卷高血叙压，队教会梨患者饮与家痛属测严量血腊压的铅正确叉方法宽，每基次就揉诊需碍携带律记录焰；调整饿好心僚态，斑避免警情绪霞波动膏，学醒会自浙我心税理调毕节，暖家属名应充创分理挣解、厉宽容白和安惭慰病嗽人。知识落宣教--惹--剑-饮食手术杏后饮投食应与采取董循序的渐进课的原毙则，哭从温怨凉流化食、活少量晚多餐肾逐步胡过渡掉至正园常；患者近血压们偏高有，应溉低盐奇饮食正，每鼓天低蝴于6g，补件充营最养，性低脂洋、低傻盐、前高蛋踩白、贺多维僚生素合、高苍纤维患饮食想；知识童宣教--蛇--跌-用药遵医吗嘱坚物持服刑用高节血压登药物弊（依任那普敲利2.术5m亏g口服2/日）功和左心甲状伴腺素言钠15委0u仇g，1/日；强调唱长期者服药奔的重芹要性雪和必委要性欠，并幕提供桂书面满材料掠；告知蓝患者耗降压蔽药物役不得社突然竖停药牲。知识绕宣教--猴--叹-心理注调适口与复狐诊心理挨调适指导奔患者际及家扬属正劲确面盟对现进实，套积极豆配合亡治疗兄。定期浅复诊教会腿病人刻颈部西自行兽体检弃的方壮法，宋出院1个月另后清苍晨空趋腹到享门诊姐复查自甲状何腺功撇能；夏有不侵适及罪时随掌诊。病人及家属了解甲状腺、高血压的疾病预防、保健、治疗、康复的相关知识，知晓出院随诊时间，掌握出院用药的方法、剂量等。3个人并体会该案宪例给课我印振象最鲁为深招刻的缺是并发代症的牢发生归过程。当恢时，要我正雅在为辟该患剃者挂御液体纲，准阔备输回液，贪这时舍患者截双手董开始罪抽搐跌，口屑角抖吧动，矿当时容我第绍一反司应是馆发生巨低钙快了，诊赶紧丸让患泪者躺海下，写拉起还床档填，嘱盟家属宁在床照旁守高护，屿立刻驻告知厅医生弓，遵驼医嘱惯给予近葡萄恋糖酸怀钙20便ml缓慢载静推底，约浙十分封钟患递者症搞状消际失，垒后间饰歇性勿、反跃复发掘作几裳次，萍给予销口服誉、静仔脉补胖钙，祸三天努后症询状消联失。磁该并定发症豪虽不纷是危毯急重道症，址但足桐以警妖示我依病情懒观察质的重到要性拔和必蓝要性朽。讨论一名钉出色茫的护关士，尊不仅军是医厦生