上肢骨折与关节损伤

上肢骨折(gǔzhé)与关节损伤第一页，共八十九页。编辑课件锁骨(suǒgǔ)骨折第二页，共八十九页。编辑课件

病因与分类：

1．间接暴力所致多成人(chéngrén)→短斜骨折，儿童→青枝骨折。

2．直接暴力→粉碎骨折。

第三页，共八十九页。编辑课件

临床表现与诊断：

1．伤后局部肿胀、压痛。触及骨折端。

2．患肢活动障碍。（幼儿呈不愿上肢活动，穿衣伸手,哭啼应考虑）。

3．合并刺破皮肤或臂丛神经及锁骨(suǒgǔ)下血管损伤，少见。第四页，共八十九页。编辑课件第五页，共八十九页。编辑课件第六页，共八十九页。编辑课件

治疗：

1．幼儿青枝骨折：三角(sānjiǎo)巾或前臂吊带悬吊3周。

2．有移位的骨折

儿童：复位后８字绷带固定3-4周，注意上肢血管、神经压迫症状，随时调整。成人：复位后锁骨固定带固定手术指征：病人要求；不能耐受外固定；血管神经压迫；开放骨折；畸形愈合；陈旧骨折．第七页，共八十九页。编辑课件第八页，共八十九页。编辑课件肩锁关节(guānjié)脱位第九页，共八十九页。编辑课件分类

I型：肩锁关节关节囊韧带挫伤，未断裂

II型：肩锁关节关节囊韧带断裂，喙锁韧带未断裂，肩锁关节亚脱位(tuōwèi)

III型：肩锁关节关节囊韧带，喙锁韧带断裂，肩锁关节脱位临床：局部肿胀，压痛，锁骨外端翘起，压之有弹性治疗：

I型患肢悬吊；II型争议大；III型手术复位固定第十页，共八十九页。编辑课件第十一页，共八十九页。编辑课件肩关节脱位(tuōwèi)第十二页，共八十九页。编辑课件分类(fēnlèi)：前脱位最常见（喙突下，盂下，锁骨下）后脱位盂下脱位盂上脱位习惯性脱位

第十三页，共八十九页。编辑课件临床表现与诊断：外伤史；关节疼痛肿胀；方肩畸形；肩胛盂空虚，可触及肱骨头；弹性固定；Dugas征(+)．X线了解脱位(tuōwèi)方向，程度，伴发骨折第十四页，共八十九页。编辑课件治疗：新鲜脱位尽可能手法复位

麻醉：臂丛或全麻

方法：足蹬法、椅背整复法、拔伸托入法、牵引回旋法等

固定：三角巾悬吊３周．手术指征：新鲜脱位复位失败；合并外科颈骨折；合并大结节骨折复位不满意(mǎnyì)；陈旧脱位第十五页，共八十九页。编辑课件第十六页，共八十九页。编辑课件

第十七页，共八十九页。编辑课件肱骨(gōnggǔ)近端骨折第十八页，共八十九页。编辑课件

解剖要点：肱骨近端分为四个部分：肱骨头、外科(wàikē)颈（大结节）、小结节和肱骨干。位于解剖颈下2-3cm，大小结节下缘与肱骨干交界处。腋神经由，臂丛，腋动静脉，经过外科颈内侧向后进入三角肌

第十九页，共八十九页。编辑课件病因与分类：

直接或间接暴力所致，壮、老年多发。分型：

常用的Neer分型，根据肱骨近端的4个解剖位置分型：肱骨头、大结节、小结节和肱骨干。采用超过移位1厘米或骨折(gǔzhé)端成角大于45度的标准。第二十页，共八十九页。编辑课件一部分骨折(gǔzhé)80％的肱骨近端骨折属于一部分骨折，骨折块有较好的软组织的包裹，可以允许早期的锻炼。一部分骨折中，肱骨头缺血坏死的发生率非常(fēicháng)少见。有学者认为的缺血坏死就是由于结节间沟处的骨折造成了旋肱前动脉分支的损伤。第二十一页，共八十九页。编辑课件分为4种形式(xíngshì)：外科颈骨折大结节骨折小结节骨折解剖颈骨折两部分(bùfen)的肱骨近端骨折第二十二页，共八十九页。编辑课件（1）肱骨外科颈骨折两部分外科颈骨折可以发生在任何的年龄段。胸大肌是引起畸形的主要肌肉组织，由于肩袖组织的作用，关节面的骨块处于中立位。对于骨折成角大于45、移位大于1厘米或超过肱骨干直径的50％的患者；或有神经血管损伤的患者；复位后不稳定或复位失败(shībài)的患者；开放性的骨折的患者；多发性创伤的患者都需要采用手术治疗。第二十三页，共八十九页。编辑课件（2）肱骨大结节骨折大结节的骨片可以因为冈上肌的牵引而向上(xiàngshàng)移位，也可以因为冈下肌和小圆肌的牵引向后内侧移位。向上(xiàngshàng)的移位，在正位片上很容易发现。向后、向内的移位则在腋路位上容易发现，有必要的时候，还可以作CT进一步检查。第二十四页，共八十九页。编辑课件（3）小结节骨折二部分的小结节骨折较少见，它通常伴有二或三部分的肱骨近端骨折或作为骨折脱位后的一部分。X线和CT扫描(sǎomiáo)可以帮助诊断小结节骨折的大小及移位方式。第二十五页，共八十九页。编辑课件（4）解剖颈骨折不伴有结节移位(yíwèi)的孤立的解剖颈移位(yíwèi)骨折非常罕见。但是这种骨折类型所引起的不连接和缺血坏死的风险又非常高。第二十六页，共八十九页。编辑课件三部分的肱骨(gōnggǔ)近端骨折三部分的骨折在肱骨近端骨折中占10％，老年人、骨质疏松(shūsōnɡ)患者的发病率较高。男性：女性＝1：2。三部分骨折的缺血坏死率为12％－25％。在三部分大结节骨折中，肩胛下肌使肱骨头出现内旋；在三部分小结节骨折中，冈下肌使肱骨头外旋，胸大肌会使肱骨干内旋内收。有时，二头肌长头腱会嵌顿在骨折碎片间。第二十七页，共八十九页。编辑课件四部分的肱骨(gōnggǔ)近端骨折老年人和骨质疏松患者的发病率相当(xiāngdāng)高。在Neer的四部分骨折分型中，分为外展嵌插型、真正的四部分骨折和四部分骨折脱位第二十八页，共八十九页。编辑课件骨折(gǔzhé)－脱位骨折脱位可以是两部分、三部分以及(yǐjí)四部分的。在临床处理上，一般先处理脱位，再进行骨折的固定。对于两部分的骨折脱位，可以采用闭合或切开复位的方法。第二十九页，共八十九页。编辑课件诊断(zhěnduàn)多因间接暴力(bàolì)所导致X片及CT可明确诊断及分型X片除正位外，还因拍摄腋位片第三十页，共八十九页。编辑课件非手术治疗一型跟轻度移位二型，患者对肩关节要求不高者。均可采取保守治疗。保守治疗：曲肘90度吊带(diàodài)悬吊石膏夹板外固定悬吊外固定支具固定第三十一页，共八十九页。编辑课件第三十二页，共八十九页。编辑课件手术(shǒushù)治疗适应证：有移位的外科颈2部分骨折；有移位的大结节骨折（超过5mm）；有移位的3部分骨折；年轻(niánqīng)患者的有移位的4部分骨折。第三十三页，共八十九页。编辑课件固定(gùdìng)类型经皮穿针克氏针或空心钉固定切开复位(fùwèi)带线铆钉、克氏针、钢丝、钢板、髓内钉内固定人工肩关节置换肩关节融合第三十四页，共八十九页。编辑课件第三十五页，共八十九页。编辑课件第三十六页，共八十九页。编辑课件第三十七页，共八十九页。编辑课件肱骨(gōnggǔ)干骨折第三十八页，共八十九页。编辑课件

解剖要点(yàodiǎn)：

1．肱骨外科颈下1.0cm-肱骨髁上2.0cm。

2．肱肌干中、下1/3段交界处后外侧有桡神经沟。

病因与分类：

1．肱骨上、中1/3骨折多由直接暴力，呈横折式粉碎骨折。

第三十九页，共八十九页。编辑课件2．肱骨干下1/3骨折多由间接暴力所致，呈斜折，螺旋骨折。移位多因暴力方向及前臂位置(wèizhi)而异，大多数有成角、缩短及旋转畸形。第四十页，共八十九页。编辑课件诊断：1．外伤史2．局部肿胀、压痛、反常活动、骨摩音，骨传导音减弱或消失等。3．若合并(hébìng)有桡神经损伤，可出现垂腕，各掌指关节不能伸直，拇指不能伸直以及手背桡侧皮肤感觉减退或消失第四十一页，共八十九页。编辑课件

治疗：（一）手法(shǒufǎ)复位，外固定（1）小夹板外固定（2）石膏固定

第四十二页，共八十九页。编辑课件（二）切开复位内固定（1）手术指征1）反复手法复位失败，骨折段对位对线不良，估计愈合后影响功能2）骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入3）合并血管神经损伤4）陈旧骨折不愈合5）影响功能的畸形愈合6）同一肢体(zhītǐ)有多发性骨折7）8-12小时以内的污染不重的开放性骨折第四十三页，共八十九页。编辑课件（2）手术方法

1）麻醉臂丛或高位硬膜外

2）体位仰卧，上肢外展90°放在手术桌上

3）切口与暴露从肱二头肌、肱三头肌间切口，沿肌间隙(jiànxì)暴露骨折端。注意勿伤桡神经

4）复位与固定在直视下尽可能达到解剖复位，用加压钢板或加压髓内针固定。（第四十四页，共八十九页。编辑课件第四十五页，共八十九页。编辑课件（3）合并桡神经损伤的处理对于合并有桡神经损伤的病人，术中探查神经，若完全断裂(duànliè)，可在一期修复桡神经。若为挫伤，神经连续性存在，则切开神经外膜，减轻神经继发性病理改变第四十六页，共八十九页。编辑课件（三）功能锻炼无论是手法复位，还是切开复位内固定，术后均应早期进行功能锻炼。复位术后抬高患肢,主动练习手指屈伸(qūshēn)活动。2-3周后开始主动的腕、肘关节的屈伸活动，肩关节的外展、内收活动，但活动量不宜过大。6-8周后加大活动量，并作肩关节旋转活动。在锻炼过程中，要随时检查骨折对位、对线及愈合情况。第四十七页，共八十九页。编辑课件肱骨(gōnggǔ)髁上骨折第四十八页，共八十九页。编辑课件

解剖(jiěpōu)要点：

⑴肱骨下端扁而宽，前→冠状窝，后方→鹰嘴窝。此处骨质薄，易骨折。⑵下端前倾角30。-50。；（外翻）携带角10。-20。。肘关节活动范围0。-150。。⑶肱动、静脉，正中神经→（上臂下内）肘前，肱二头肌腱膜下。易损伤正中神经、动脉、静脉或压迫动脉、静脉→前臂缺血性肌挛缩。⑷桡神经与肱骨外髁接近。⑸尺神经经肱骨内上髁后方经过。

第四十九页，共八十九页。编辑课件分型伸直(shēnzhí)型（多）屈曲型第五十页，共八十九页。编辑课件

一、伸直型肱骨髁上骨折

跌倒时半屈或全伸位，掌着地所致。骨折线呈前下斜向后上方。横形或粉碎。可伴有尺侧或桡侧移位(yíwèi)。近端可压迫、损伤→肱动脉、静脉、正中神经、桡神经。

第五十一页，共八十九页。编辑课件

诊断：

1．外伤史

2．肘部肿胀、压痛、有后突出及半屈位畸形，骨擦音(cāyīn)、反常活动，可触及骨折端。

3．检查桡动脉博动、正中、桡、尺神经功能。

4．X片平片。第五十二页，共八十九页。编辑课件第五十三页，共八十九页。编辑课件

治疗(zhìliáo)：

（一）手法复位+后侧石膏托固定90。-120。位，术后应密切观察患肢血循（疼痛、木感、皮温、皮肤颜色等）,手腕活动，4-5周X-ray拍片证实骨折愈合良好，即可折除石膏，进行功能锻炼。（二）持续骨牵引（鹰嘴）：伤后时久，明显严重。3-5天后肿消，再手法复位，外固定。第五十四页，共八十九页。编辑课件（三）手术(shǒushù)治疗（1）手术指征

1）手法复位失败

2）小的开放创口污染不重

3）有血管神经损伤（2）手术方法

1）麻醉臂丛或硬膜外阻滞

2）体位仰卧位，患肢外展80°置于手术桌上

3）手术方法切开复位，直视(zhíshì)下钢板螺钉或交叉克氏针内固定，若有血管神经损伤应予以修复或松解第五十五页，共八十九页。编辑课件第五十六页，共八十九页。编辑课件（四）术后治疗(zhìliáo)无论是手法复位外固定，还是切开复位内固定，术后应严密观察肢体(zhītǐ)血循及手的感觉运动功能。4-6周可进行肘关节屈伸活动；在手术切开复位，内固定稳定的患者，术后2周即可进行肘关节活动。第五十七页，共八十九页。编辑课件

二、展屈曲型肱骨髁上骨折

少见，直接暴力多，跌倒屈肘，肘后着地，间接暴力少，合并血管神经损伤少。

治疗：与伸直型相似，但复位方向相反，外固定于屈曲40。-60。，4-6周后开始主动练习肘关节屈伸(qūshēn)活动第五十八页，共八十九页。编辑课件肘关节脱位(tuōwèi)第五十九页，共八十九页。编辑课件肘关节脱位(tuōwèi)

正常(zhèngcháng)肘关节

肘关节典型后脱位

第六十页，共八十九页。编辑课件第六十一页，共八十九页。编辑课件肘关节脱位(tuōwèi)并发正中神经损伤

“猿手”畸形(jīxíng)

第六十二页，共八十九页。编辑课件肘关节脱位并发尺神经(shénjīng)损伤

“爪状手”畸形(jīxíng)第六十三页，共八十九页。编辑课件分类：前脱位，后脱位，侧方脱位，以后脱位常见临床：畸形，肘后空虚，肘后三角改变，肘关节弹性固定，

X线治疗：闭合复位，一般不需麻醉(mázuì)，膝顶法复位后屈肘位石膏固定３周陈旧性脱位手术复位，复位后以克氏针固定第六十四页，共八十九页。编辑课件桡骨(ráogǔ)头半脱位第六十五页，共八十九页。编辑课件机制：５岁以下儿童桡骨小头发育(fāyù)不完全，环状韧带为薄弱的纤维膜，前臂受牵拉时桡骨小头滑脱于环状韧带外，造成桡骨小头半脱位诊断：牵拉史；肘部疼痛，不愿别人触摸，患肢拒动；桡骨小头处压痛；X线（有明确牵拉史则不需要，外伤造成则需要）常无异常发现治疗：手技复位，一般不需外固定，但要避免牵拉患肢．反复脱位易形成习惯性脱位第六十六页，共八十九页。编辑课件前臂(qiánbì)双骨折第六十七页，共八十九页。编辑课件

解剖要点：

1．尺骨+桡骨组成

2．中间(zhōngjiān)有骨间膜连接，方向：桡斜向下至尺；中立位两骨间最宽，骨间膜张力最大

3．上、下尺桡关节，前臂旋转功能

第六十八页，共八十九页。编辑课件

病因与分类：

1．直接暴力：横折，粉碎骨折(gǔzhé)，合并严重地软组织损伤。

2．间接暴力：横折，短斜折（低位尺骨骨折）。

3．扭转暴力：螺旋骨折，斜折（尺骨折反高）。

第六十九页，共八十九页。编辑课件骨折移位⑴桡骨上1/2骨折：骨折位于旋前圆肌止点以上(yǐshàng)，近段：肱二、旋后肌→屈曲、旋后；远段：旋前圆肌、旋前方肌→旋前。⑵桡骨下1/2骨折：骨折线位于旋前圆肌止点以下，近段：旋后肌+旋前圆肌→中立位；远段：旋前方肌→旋前位。第七十页，共八十九页。编辑课件

诊断：

1．外伤史

2．局部肿胀、畸形、压痛、骨摩擦音、功能障碍、反常活动(huódòng)。

3．X片：可见骨折情况。*拍片时要包括肘与腕关节，以便了解有无旋转与上下桡尺关节脱位。第七十一页，共八十九页。编辑课件第七十二页，共八十九页。编辑课件尺骨上1/3骨折可合并(hébìng)桡骨小头脱位成为孟氏（Monteggia）骨折第七十三页，共八十九页。编辑课件第七十四页，共八十九页。编辑课件治疗(zhìliáo)（一）手法复位外固定（1）小夹板固定（2）石膏固定（二）切开复位内固定（1）手术指征

1）手法复位失败

2）受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折

3）合并神经(shénjīng)、血管、肌腱损伤

4)同侧肢体有多发性损伤第七十五页，共八十九页。编辑课件（三）功能锻炼（1）无论是外固定，还是内固定，术后均应抬高患肢，严密观察肢体肿胀程度、感觉、运动功能及血循情况(qíngkuàng)，警惕骨筋膜室综合征的发生（2）术后2周开始练习手指屈伸和腕关节活动；4周以后开始练习肘、肩关节活动；8~10周以后拍片证实骨折已愈合，才可进行前臂旋转活动第七十六页，共八十九页。编辑课件桡骨(ráogǔ)远端骨折第七十七页，共八十九页。编辑课件

解剖(jiěpōu)要点：

1．桡骨远端3.0cm范围。

2．桡骨远端与尺骨小头构形下桡尺关节。

3．桡骨远端关节面掌侧倾斜10。-15。，尺侧倾斜20。-25。。第七十八页，共八十九页。编辑课件

病因与分类：

间接暴力多⑴伸直型（Colles）骨折：跌倒，前臂旋前、腕背伸，掌着地所致。⑵屈曲型（Smith）骨折：少见，跌倒，手背(shǒubèi)着地所致，远折段，向掌侧，桡侧移位。(3)桡骨远端关节面骨折版腕关节脱位（Barton）骨折：极少见，跌倒，腕关节背伸、前臂旋前着地所致，远折段，向腕背侧移位。