围手术期预防性使用抗菌药物品种的各种选择给药方法

围手术期预防性使用抗菌药物品种的各种选择给药方法围手术期预防性抗菌药物4个重要方面指征IndicationTiming选择Selection疗程Duration目前最突出的问题在于1）指征掌握不严和2）疗程过长也存在选药品种乱和用药时机不对的问题。）预防性使用抗菌药物选择原则有效性、抗菌谱能覆盖导致SSI感染的多数病原菌清洁-污染手术，需覆盖GU和GI的常见病原体清洁手术，需覆盖葡萄球菌不良反应患者的过敏史药代动力学花费国内规定和国外指南抗菌药物临床应用指导原则外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物

卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知注：1.

Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.

Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉

1-2g；头孢拉定

1-2g；头孢呋辛

；头孢曲松

1-2g；甲硝唑

。3.

对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.

耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。国外重要的指南CDCGUIDELINEFORPREVENTIONOFSURGICALSITEINFECTION,1999

AmJInfectControl1999;27:97-132。

1999年ASHPTherapeuticGuidelinesonAntimicrobialProphylaxisinSurgeryAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists

AmJHealthSystPharm

1999;56:1839-88.2004年AntimicrobialProphylaxisforSurgery:AnAdvisoryStatementfromtheNationalSurgicalInfectionPreventionProject

ClinInfectDis

2004;38:1706-15.国内规定和国外指南：多数情况下首选头孢唑啉能覆盖大多数手术中常见细菌相对较长的作用时间低廉的花费头孢唑林还应作为多数手术的预防选择？

2004年美国SSI预防指南中基于前期试验和专家意见，推荐头孢唑林作为多数手术SSI预防用药的主要选择。

SSI的病原学和耐药性改变是否应该让推荐意见有所改变？头孢唑啉还应该作为首选？

2004年后仅有少数头孢唑啉与其他抗菌药物进行临床对照试验发表用含内酰胺酶抑制剂的复合制剂更为优越？JCraniomaxillofacSurg2007;35,15-20.JChemother2007;19,193-197.Transplantation2008;85:1849-54.

P三项对照试验均为显著差异阿莫西林/克拉维酸并不优于头孢唑林SSI发生率头孢唑林vs阿莫西林/克拉维酸国内未推荐使用头孢唑林的手术类型肝胆肠系统感染：G—菌多见，可能合并厌氧菌感染国内规定未推荐头孢唑林作为以下手术的用药

阑尾手术肝胆手术直结肠手术国外指南仍推荐头孢唑林预防的情况

AmJHealthSystPharm

1999;56:1839-88.胆道手术对胆道手术，一项早期的Meta分析认为1、2、3代头孢菌素进行预防没有显著差异BrJSurg

1990;77:282–90.直结肠手术但特别指出头孢唑林的预防结果报道不一加甲硝唑的方案并不比单用头孢菌素更有效直结肠手术有优于头孢唑啉的方案？头孢唑林+甲硝唑vs头孢替坦住院时间类似(OR1.06;95%CI0.96-1.17)但花费≥$15,000的住院增多(OR1.39;95%CI1.23-1.56)SurgInfect(Larchmt)2009;10,539-544.头孢替坦vs厄他培南厄他培南优于头孢替坦（n=1002，观察14日）NEnglJMed2006;355:2640-265

在MRSA流行的当今，是否有必要使用万古霉素进行预防？

指南推荐头孢唑林作为主要药物，多数基于数年前，甚至10年前的研究

MRSA在近10年中检出率增高出现了CA-MRSA（社区获得性MRSA）万古霉素作为首选预防用药的时机是否已经成熟？万古霉素vs头孢唑啉

万古霉素的优势与劣势MRSA：有效MSSA：疗效差于头孢唑林无抗G—菌的活性：20-30%的SSI由革兰阴性菌导致价格较为昂贵不良反应诱导万古霉素耐药菌株（如VRE和VRSA）的可能

InfectControlHospEpidermiol1998;19:539-45.NEnglJMed1999;340:493-501.万古霉素的使用指征目前国内规定和国外指南建议在以下情况下使用万古霉素进行围手术期预防病人已知有MRSA定植医院有MRSA高流行率，对发生SSI后果严重的手术（如心脏和关节置换）病人对β内酰胺类过敏由于缺乏抗G—菌活性，同时推荐联合头孢菌素但以上推荐主要基于专家意见，而非临床数据Meta分析:万古霉素不比与β内酰胺更有效预防心脏术后感染7项研究，但只有一项MRSA的流行率高，而且是基于早期的临床试验，可能不能反映当今情况按感染部位分类按病原菌分类RR>1万古霉素预防后SSI发生风险高于β内酰胺类，RR<1风险低于β内酰胺类ClinInfectDis2004;38:1357-63.MRSA高检出率时考虑使用万古霉素医院有MRSA“高”检出率多“高”算高？没有清楚的定义MRSA检出率是指：MRSA在检出的金葡菌中所占比例？还是MRSA在所有临床标本中比例？还是MRSA在SSI标本中比例？

也没有清晰的界定，应指导致MRSA在导致SSI金葡菌中的比例

多高的检出率时，万古霉素预防更有优势？

针对冠脉搭桥手术:MRSA检出率>3%万古霉素可能提供好处

其中3-10%万古霉素提供的益处可能为实验误差>10%万古霉素确有优势该结论来自决策分析模型，尚需大规模临床试验验证InfectControlHospEpidemiol

2011;32:342-50.万古霉素vs头孢唑林脑脊髓液分流管安置术后感染在MRSA检出率为39%时，万古霉素显著降低脑脊髓液分流管安置术后感染4%vs12%JHospInfect2008;69:337-44.骨关节手术股骨颈骨折手术

头孢唑啉和万古霉素预防后SSI发生率没有差异（n=263，随访7天，患者MRSA鼻腔定植率6.8%），但使用万古霉素较少筛选出多重耐药菌InfectControlHospEpidemiol27,1366-1371.

髋关节和膝关节成形术头孢呋辛vs万古霉素预防后SSI发生率没有差异（n=470，平均随访年，MRSA分离率>25%)J

Arthroplasty2010;25:1078-82.2010年CHINET监测网各医院金葡菌中MRSA检出率医院金黄色葡萄球菌医院金黄色葡萄球菌MR株数/总株数（%）MR株数/总株数（%）上海一家大学医院265/40964.8上海一家儿科医院/42/36511.5上海一家大学医院274/44361.9上海一家儿科医院/115/47024.5北京一家大学医院243/56043.4重庆一家大学医院/76/12560.8武汉一家大学医院361/57862.5兰州一家大型医院/85/14259.9杭州一家大学医院103/20949.3乌鲁木齐一家大学医院207/34959.3广州一家大学医院66/10165.3合肥一家大学医院169/27761.0北京一家大型医院191/24677.6昆明一家大学医院103/17857.9总计2300/445251.7

CHINET2010资料：2010年全国14家大型医院（12家综合医院+2家儿科医院）的MRSA检出率11.5-77.6%，平均为51.7%

华西医院2010年MRSA检出率为34%

全国不同医院间MRSA检出率差异大综合医院>儿童医院大学医院的资料市级、县级医院的情况MRSA监测数据

对MRSA监测数据的解释要非常慎重医院内临床标本中MRSA分离往往高，有选择性偏倚：送检时或之前许多患者已接受过抗菌治疗，选择出MRSA导致SSI的金葡菌常来自患者鼻腔定植菌

NEnglJMed2001;344:11-6.鼻腔筛查结果可能较有价值，但是否广泛推行有争论

华西医院入ICU者鼻腔筛查MRSA定植率6.8%万古霉素的定位

仅适用特定手术（发生SSI后果极为严重时）：如部分心脏手术（换瓣或植入物手术）、脑脊髓液分流管安置术等需要有SSI监测数据，包括病原体种类和敏感性数据的支持，不能用全院性的临床分离株监测数据代替SSI的监测。对高危病人推荐进行鼻腔MRSA筛查到底MRSA检出率多高可能确需万古霉素替换头孢唑林尚未有统一的结论，目前数据支持10%作为一个相对合理的选择。头孢唑林的定位基于现有证据：头孢唑林仍是大多数手术SSI预防的首要选择除外肝脏手术阑尾手术直结肠手术有MRSA高风险的心脏手术等局部使用抗菌药物预防SSI？

腹部手术局部使用抗菌药物（外用卡那霉素）仅被推荐用于极度肥胖患者接受腹腔镜时。JAntimicrobChemother2011;66:

693-701.证据：两项观察性研究（总n=1237）

ObesSurg2004;14:970–4.SurgInfect(Larchmt)2009;10:53–7.结肠手术时局部使用含庆大霉素海绵可能增加SSI（30%vs21%，P<0.05)证据：一项大规模随机对照试验（n=602）NEnglJMed2010;363:1038–49.直结肠手术的肠道准备当使用静脉抗菌药物与方式，对择期手术进行机械性肠道准备没有益处证据：Meta分析（n=4770）Cochrane2009CD001544口服抗菌药物（新霉素、红霉素）需结合肠道准备才有效联合口服和静脉更有效证据：Meta分析（n=30880）联合比单用静脉(RR0.55,95%CI0.41-0.74)联合比单用口服(RR0.34,95%CI0.13-0.87)Cochrane2009CD001181骨科手术

含抗菌药物骨水泥：能减低SSI发生率从2.3%到1.2%证据：Meta分析（n=35659）ActaOrthop2008;79:335–41.含抗菌药物药珠：缺乏有力证据证明有效

抗菌药物局部灌洗：缺乏有力证据证明有效

JAntimicrobChemother2011;66:

693-701.心肺手术

胸骨切口sternotomy：局部使用含庆大霉素海绵有争议JAntimicrobChemother2011;66:

693-701.证据：一项随机对照试验（n=2000）证明可将SSI从9%将至4.3%（P<0.05)AnnThoracSurg2005;79:153–61.但另一项随机对照临床试验（n>1500)未能证实其效果JAMA2010;304:755–62.

肺切除手术，在全身用药的基础上胸腔内使用抗菌药物可能减低SSI证据：一项对照试验（n=504）