8公斤以下婴幼儿先心病体外循环管理

8公斤以下婴幼儿先心病体外循环管理

作者：李艳青，查光彦，张庆祥，张爽，任淑霞

【关键词】婴幼儿

摘要：目的回顾我院37例婴幼儿先心病的体外循环管理，总结8kg以下婴幼儿先心病外科手术中的灌注技术。方法对我院2002年12月~2003年10月的37例8kg以下婴幼儿先心病手术的临床资料及CPB情况做一回顾性分析。结果全组病例男性19例，女性18例。年龄15d~20m，体重~8kg，CPB时间13~175min，升主动脉阻断时间0~63min。全组病例均顺利脱机。2例术后死亡。结论婴幼儿CPB必须最大限度减少预充量，提供良好心肌保护和适当流量灌注，维持合理血球压积和胶晶比，使CPB整个过程趋于生理状况，同时采用超滤技术，减轻CPB后水肿，可有效提高手术的成功率。

关键词：体外循环；婴幼儿；超滤

CardiopulmonaryBypassinLessthan8kgInfantswithCongenitalHeartDiseases

Abstract:OBJECTIVEWereviewedtheCardiopulmonaryBypass(CPB)managementof37infantswithcongenitalheartdiseases(CHD)tomakeaconclusionontheperfusiontechniquesinpatientslessthanTheclinicaldatae,includingage,sex,bodyweightandoperationtypeandCPBconditions,suchasequipment,compositonofprimedliquids,durationofCPBandblockagetimeofascendingaortawereretrospectivelyanalyzedin37infantslessthan8kginbodyweightundergoingCHDoperationsfromDec,2002toOct2003inourAllthepatients,including19boysand18girls,aged15daysto20monthsandweighedto8kg,TheCPBdurationrangedfrom13to175min,andtheascendingaortablockagetimewas0～63min,Alltheinfantsweresuccessfullywearedfromthemachine,and2diedafterTheprimedvolumeininfantCPBshouldbeminimizedtothegreatestextent,thustoprovidegoodmyocardialprotectionandadequateinfusion,Hctandcolloidandcrystalloidration,andadaptthewholeprocessnearertophysiologicalultrafiltrationshouldbeusedtominimizeedemaafterCPBtoenhancethesuccessrateofoperation.

Keywords：Cardiopulmonarybypass;Infants;Ultrafiltration

我院于1991年就已开展了婴幼儿心内直视手术。几年来，手术技术不断改进、手术效果不断增强，尤其是2002年12月以来低月龄低体重婴儿心内直视手术所占比例越来越高，并成功地完成了一例新生儿手术。婴幼儿心内直视手术的不断发展，除了心外科技术迅速提高以外，其中更重要的原因之一就是对婴幼儿CPB的设备和灌注技术不断更新和改进。现将我院2002年12月~2003年10月期间内的37例8kg以下婴幼儿先心病临床资料和CPB情况做一回顾性总结。

1资料与方法1手术类型及病例数

全组病例男性19例、女性18例，年龄15d~20m，体重~8kg，其中新生儿一例，手术类型及病例见附表。表1手术类型及病例数

2CPB方法：

人工心肺机均使用STOCKERT-SC型，人工肺有鼓泡式氧合器和膜肺，国产一次性婴幼儿微栓过滤器、管道、插管、灌注针、左心吸引头、腔静脉插管。超滤器有进口和国产科威两种。预充液采用复方林格氏液、碳酸氢钠、10%氯化钾、25%硫酸镁、20%白蛋白、血浆、抑肽酶、抗生素、激素、肝素、速尿、20%甘露醇，根据婴幼儿术前红细胞压积，加入适量的红细胞，维持CPB中较高的红细胞压积~。连续监测平均动脉压、中心静脉压、泵压、鼻咽温和肛温。定时监测血气、K、Hct、ACT。采用浅低温中高流量、中低温中低流量、深低温低流量三种CPB方法。全组CPB转流中和转流后采用传统超滤和改良超滤方法。

2结果

CPB转流时间13~175min；主动脉阻断时间0~82min。胶晶比1：~。28例采用MUF方法，超滤时间10~15min，滤出液体200~500ml；9例采用CUF+MUF方法相结合，CUF方法滤出液体100~300ml，转流中~，MUF后Hct可达~，全组病例均顺利脱机，自动复跳率98%，2例术后死亡与CPB无直接关系。

3讨论

由于婴幼儿体重小，各器官功能发育不成熟，易受非生理因素以及血液破坏的损伤，引起各器官的并发症。低体重患儿自身血容量少，对血液稀释的耐受性差，而且组织结构疏松容易引起转流后组织器官的水肿，所以灌注师应根据临床具体情况采取相应的措施：婴幼儿肾脏浓缩和稀释功能均较差，对水的调节范围窄，故在预充时尽量减少预充量，应选择优质高效预充量小的膜肺和婴幼儿管道、微栓滤器，使预充量降低到400~500ml，既减轻术后水肿，又能减少蛋白变性，血小板失常及免疫系统激活。尽管CPB设备都尽可能地减少了预充量，但预充液仍高于自身3~4倍循环血量，对婴幼儿生理扰乱非常严重，血液成分也有很大改变，加之婴幼儿细胞膜稳定性差，血液稀释会使毛细血管通透性高，造成组织液渗漏而引起器官水肿，因此，适量预充20%白蛋白和新鲜血浆、红细胞，提高胶体渗透压和Hct，维持胶晶比1：~和~。强调灌注流量要比强调灌注压更具有实际意义［1］。婴幼儿体重低、体表面积小、代谢旺盛，对流量要求相对较高，一般为120~180ml/，根据CPB方法不同而调整不同灌注量，浅低温时中高流量、中低温时中低流量、深低温时低流量，维持全身各器官良好灌注，避免产生局部酸中毒。抑肽酶和激素的合理应用，可减少炎性介质的产生和加强保护细胞膜的稳定性，也保证了外周组织的均匀灌注，大大降低了术后各器官的损伤及并发症。良好的心肌保护对术后心功能恢复非常重要。婴幼儿CPB操作要精细，CPB开始和脱离时，要严格把握出入量的平衡和稳定，保持左心引流通畅，防止心脏过度萎瘪和膨胀；降温复温要缓慢，以免引起心律失常，心内操作结束后应尽早开放升主动脉，对心肌保护也非常重要。超滤［2］技术的应用：可以在最短时间内改善婴幼儿机体的生理状况，尤其是新生儿、复杂心内畸形长时间转流或肺动脉高压者。①具有迅速排出体内多余的水分，提高红细胞压积、胶体渗透压；②可减少新生儿CPB术后易发生毛细血管渗漏综合征；③可排出体内大量炎症介质；④改善体循环状态；⑤可改善术后肺通气和弥散功能；⑥降低肺动脉压力，减少肺高