低分子肝素的保胎作用【妇产科】课件

低分子肝素的保胎作用1ppt课件低分子量肝素（LMWH)普通肝素（UFH）：

酶或化学解聚分子量：普通肝素的1/3

平均4000～5000D

范围2000～9000D

通过抑制凝血酶Ⅱa及凝血因子Ｘａ（FＸａ）抗凝副作用小、安全性高2ppt课件LMWH的抗凝机制3ppt课件

特性优势增加抗Ｘa/Ⅱa比值安全性高，出血事件少生物利用率高，半衰期长家庭使用，节省费用独立于剂量的清除率可预测抗凝效果药代动力学明确无需实验室监测更少免疫原性减少UFH所致血小板减少1.HirshJ.etalChest1998;144:489s-510s2.WeitzJI.NEnglJMed1997；10:688-98LMWH的特点及优势4ppt课件几种常用的LMWH比较通用名商品名平均分子量抗Xa活性（IU/mg）抗Xa/抗Ⅱa达肝素

法安明5600～6400110～2101.9～3.2依诺肝素

克赛3500～550090～1253.3～5.3那屈肝素

速必凝3600～500095～1302.5～4.0[CollignonF.ThrombHaemost.

1995]5ppt课件

主要因素解剖因素、内分泌因素、遗传因素感染因素、免疫学因素、血栓前状态其他因素男性因素、不良生活习惯合并内科疾患

原因不明

复发性流产病因6ppt课件LMWH的保胎机制抗凝、抗血栓形成免疫调节：抑制自然杀伤细胞的功能抑制粒细胞的游走和渗出抑制补体的激活调节母-胎界面的细胞因子网络向Th2型优势转化等对滋养细胞生物学功能的影响：增强增殖、调节侵袭能力减少凋亡JohannS.ThrombHaemost,1995.Wan.InflammRes,2001.BazarqaniF.PeritDialInt,2005.GutierrezG.AmJReprodImmunol,2004.BoseP.AmJObstetGynecol,2004HanCS.ObstetGynecol,2011.TersigniC.ReprodSci,2012.7ppt课件LMWH在保胎治疗中的应用抗凝作用：治疗易栓症（血栓前状态）非抗凝应用：与易栓症无关的病理妊娠不明原因复发性流产子痫前期胎儿生长受限、突发胎儿宫内死亡史等

促进滋养细胞增殖、分化ART反复种植失败，早期滋养细胞、胚胎发育不良等[D'IppolitoS

.FertilSteril.2012]8ppt课件血栓前状态（PTS）也称为易栓症（Thrombophilia）9胚胎发育不良→流产FGR､死胎､早产､子痫前期､胎盘早剥等多种因素（遗传、获得）止血、凝血、抗凝、纤溶功能失调或障碍绒毛、蜕膜、胎盘血管内微血栓形成缺血缺氧9ppt课件10遗传性易栓症凝血、抗凝和纤溶相关的基因突变凝血因子Ⅴ基因突变凝血酶原基因突变亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因突变抗凝血酶Ⅲ缺陷蛋白C缺陷症蛋白S缺陷症等10ppt课件11获得性易栓症各种引起血液高凝状态的疾病抗磷脂综合症（antiphospholipidsyndrome，APS）获得性高半胱氨酸血症

11ppt课件12血栓前状态的其他筛查指标12ppt课件第12届APS国际研讨会诊断标准

临床指标血管栓塞：任何器官或组织发生1次及以上的动脉、静脉或小血管血栓病理妊娠：发生1次及以上妊娠10周以上不明原因的死胎妊娠34周之前因子痫或重度先兆子痫或严重的胎盘功能不全所致1次及以上的新生儿早产妊娠10周以前发生3次及以上不明原因的自然流产13ppt课件第12届APS国际研讨会诊断标准实验室标准：至少2次（间隔12周以上）检出抗体阳性狼疮抗凝物中、高滴度aCL-IgG>40GPL；aCL-IgM>40MPL；或滴度>正常人群99%的上限IgG/IgM亚型的抗β2糖蛋白抗体（滴度>正常人群99%的上限）14ppt课件第12届APS国际研讨会诊断标准APS：必需至少一项临床标准和一项实验室标准浅表静脉血栓不作为临床标准胎盘功能不良检查胎心监测异常，NST阴性超声多普勒：脐动脉舒张末期无血流状态羊水过少FGRaCL-IgA不能作为APS的诊断标准15ppt课件RSA需注意的问题不追求标准诊断抗凝成功率不一定与抗体滴度有关单纯IgA抗体阳性问题抗体的反复、多次检测抗体阴性的血栓前状态原发性与继发性磷脂抗体综合症16ppt课件17LMWH治疗APS的机制尚未完全明确抗凝：与AT-Ⅲ结合，促进内皮细胞合成释放TFPI、tPA并下调PAI-1促纤溶：促进纤溶酶原向纤溶酶转化保护磷脂：与APA、β2GP-1结合，剂量依赖性地干扰其对囊胚滋养层细胞和内皮细胞的磷脂成分的作用免疫调节：减轻炎症，抑制抗体形成和补体介导的异常免疫反应，提高胚胎的着床率对滋养细胞的作用：抑制凋亡，参与胚泡对子宫内膜的黏附和侵入，促进滋养细胞增殖分化和胎盘形成17ppt课件

LMWH治疗RSA的循证医学临床研究显示可以明显改善下列情况的母胎妊娠结局：遗传性易栓症、复发性自然流产、子痫、胎儿生长受限和突发胎儿宫内死亡

GreerI,HuntBJ.2005LeducL,etal.2007ChiaraT,etal.2012

18ppt课件

LMWH治疗RSA的循证医学抗磷脂抗体相关的RSA患者，LMWH治疗效果最佳不明原因RSA采用LMWH治疗同样也能获得理想的效果

ReyE,etal.2009KupfermincM,etal.201119ppt课件

LMWH治疗RSA的循证医学PanayiotisDetal：肝素治疗APS相关RSAmeta分析

20ppt课件LMWH治疗RSA的循证医学结果肝素（或LMWH)联合阿司匹林比单用阿司匹林治疗APS相关的RSA治疗效果更好，特别是针对早期自然流产推荐从孕前开始使用阿司匹林（81mg/d)+肝素（5000-10000IU/12h)使用至分娩前、产后数周内21ppt课件LMWH治疗不明原因RSAManthaSetal：LMWH治疗不明原因RSAmeta分析22ppt课件LMWH治疗不明原因RSA结果LMWH有增加活产的趋势各个试验异质性太大，样本量不足不仅需要更多的RCT，也必须规范给药剂量和方法23ppt课件LMWH的其他作用途径不明原因RSA与不明原因反复种植失败在病因上大部分重叠LMWH不仅通过抗凝作用发挥治疗效果

MarchettiM,etal,2008;TakasakiH,etal,2005;YangL,etal,2005;DeepaPR,VaralakshimiP.2006;YoungE.200824ppt课件LMWH保胎的非抗凝机制免疫调节：抑制自然杀伤细胞的功能抑制粒细胞的游走和渗出抑制补体的激活调节母-胎界面的细胞因子网络向Th2型优势转化等25ppt课件26ppt课件

肝素在早孕期的作用27ppt课件LMWH对滋养细胞的直接作用对增殖能力的影响对侵袭能力的影响对分化能力的影响

LMWH对滋养细胞的作用28ppt课件动物实验：调节E-钙粘蛋白的表达，改善滋养层细胞侵袭力

ErdenO.HumReprod,2006体外培养：绒毛细胞中加入外源性HB-EGF,滋养层细胞的分化及侵袭能力均增强

HamataniT,ProcNatlAcadSciUSA,2004通过MMP2、MMP9和TIMP1、TIMP2的表达影响滋养细胞的侵袭能力马小静.中国病理生理杂志.2010DiSimoneN,etal.Placenta,2007增加MMP-2蛋白水解活性，促进EVTC的发育

D’IppolitoS.FertilSteril.

2012LMWH对滋养细胞的作用29ppt课件LMWH与细胞增殖滋养细胞增殖对于胚胎发育有重要作用双向作用，剂量依赖30ppt课件LMWH与细胞增殖在治疗剂量范围内，LMWH对滋养细胞的增殖起到了正向的调节作用但在显著高于体内用药浓度的时候，LMWH则起到了抑制作用。31ppt课件LMWH与侵袭能力滋养细胞侵袭能力不足：胎盘灌注减少，胎盘缺血缺氧，细胞毒性因子释放增加……过度侵袭：滋养细胞疾病LMWH对侵袭能力的影响，结论不一

——QuenbyS,etal.ObstetGynecol,2004.

——DiSimoneN,etal.Placenta,2007.

——RameshG,etal.AmJObstetGynecol,2005.32ppt课件LMWH与侵袭能力我们的研究结果体内药物浓度相当的范围内，LMWH可有效促进滋养细胞的