第二十四章利尿药和脱水药

第二十四章利尿药及脱水(tuōshuǐ)药(Diureticsanddehydrantagents)

初文峰P229-239第一页，共三十七页。编辑课件第一节:利尿药(diuretics)定义:作用(zuòyòng)于肾脏,增加电解质及水排泄,使尿量增多,临床主要用于治疗水肿的药物。也可用于高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症的治疗。第二页，共三十七页。编辑课件泌尿:排除代谢终产物、过剩的电解质及进入体内的异物;调节细胞外液量和血液的渗透压;调节水、电解质和酸碱平衡。内分泌:对血容量和血压起调节作用的肾素;刺激骨髓造血的促红细胞生成素;具有(jùyǒu)强烈舒血管作用的前列腺素等。肾脏(shènzàng)的功能第三页，共三十七页。编辑课件肾单位(dānwèi)的构成

肾小体肾小球肾小囊肾小管近端小管髓袢细段远端小管袢升细段袢升粗段远曲小管袢降粗段近曲小管袢降细段第四页，共三十七页。编辑课件肾小体(renalcorpuscle)肾小球滤过(lǜɡuò)膜结构肾小球毛细血管壁内皮细胞；基膜---主要屏障；肾小囊脏层足细胞---附加屏障第五页，共三十七页。编辑课件入球端有效(yǒuxiào)滤过压=6.0–(2.67+1.33)=2.0kPa(15mmHg)＞0有滤液(lǜyè)生成出球端

有效(yǒuxiào)滤过压=6.0–(4.67+1.33)=0kPa(0mmHg)=0无滤液生成滤过的动力---有效滤过压有效滤过压=毛细血管压-（血浆胶体渗透压+囊内压）特点：①正常时，毛细血管压和囊内压基本不变，胶体渗透压易变（胶体物质滤不出）。特点：②正常时，出球段除血浆流量快时外,一般无滤出，故为滤过的贮备段。第六页，共三十七页。编辑课件肾单位(dānwèi)分类皮质肾单位近髓肾单位第七页，共三十七页。编辑课件

皮质(pízhì)肾单位Corticalnephron

近髓肾单位(dānwèi)

juxtamedullarynephron数量(shùliàng)

多(85-90%)A口径少(10-15%)体积较大较小

A入∶A出＝2∶1

A入≤A出

出球小A后的毛细血管髓袢长度

分布于皮质部的肾小管周围

还形成U形的直小血管肾素含量短长多少第八页，共三十七页。编辑课件球旁器(juxtaglomerularapparatus)球外系膜细胞(xìbāo)

(Laciscell)致密(zhìmì)斑(maculadensa)球旁细胞(xìbāo)(juxtaglomerularcell)

第九页，共三十七页。编辑课件肾小球的滤过(lǜɡuò)

滤过(lǜɡuò)率：125ml/min原尿：180L/d终尿：1～2L/d指血液(xuèyè)流过肾小球时,血浆中水分和小分子物质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿的过程强心苷、氨茶碱、多巴胺，扩肾血管，增加肾血流量和GFR，原尿生成增多。？第十页，共三十七页。编辑课件肾小管和集合(jíhé)管的重吸收葡萄糖氨基酸完全重吸收钠离子可全部或大部被重吸收尿素(niàosù)部分重吸收肌酐完全不吸收

选择性重吸收第十一页，共三十七页。编辑课件第十二页，共三十七页。编辑课件

重吸收原尿Na+:60%～65%Na+-H+交换方式主动重吸收NaHCO3对水有通透性，等渗作用此段药物不产生(chǎnshēng)强利尿作用近曲小管髓袢降支细段

只对水有通透性第十三页，共三十七页。编辑课件H+-Na+交换(jiāohuàn)乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂基侧膜面（组织(zǔzhī)间液）CA+Na+CAHCO3-+H+H2O+CO2

近曲小管肾小管上皮细胞管腔膜面（原尿）ATPCAH++HCO3-H2CO3CO2+H2OH2CO3Cl-Na+K+CA第十四页，共三十七页。编辑课件重吸收原尿中20%～30%的Na+，此段不通透水Na+-K+-2Cl-共同(gòngtóng)转运（co-transport）系统所控作用此段的药物可产生很强的利尿作用---袢利尿剂不仅增加NaCl的排出，还伴Ca2+和Mg2+的排出袢利尿剂不仅降低稀释功能，也降低了浓缩功能髓袢升支粗段的髓质和皮质(pízhì)部第十五页，共三十七页。编辑课件

Na+-K+-2Cl-共同(gòngtóng)转运载体蛋白呋噻米管腔膜面（原尿）

近曲小管肾小管上皮细胞基侧膜面（组织(zǔzhī)间液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向(fǎnxiànɡ)扩散驱使二价阳离子重吸收第十六页，共三十七页。编辑课件远曲小管及集合(jíhé)管重吸收原尿Na+约5%～10%远曲小管近端Na+-Cl-交换远曲小管远端Na+-H+交换－受CA抑制

Na+-K+交换醛固酮调节螺内酯、氨苯蝶啶等药作用(zuòyòng)于此部位保钾利尿药第十七页，共三十七页。编辑课件HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮质(pízhì)髓质HO2HO2降支高渗髓质髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2远曲小管集合(jíhé)管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶第十八页，共三十七页。编辑课件第十九页，共三十七页。编辑课件高效能利尿药利尿药分类(fēnlèi)方法主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质(pízhì)部。代表药：呋塞米（速尿）、布美他尼

中效能(xiàonéng)利尿药主要作用于远曲小管近端。代表药：噻嗪类、氯噻酮

低效能利尿药主要作用于远曲小管和集合管。代表药：螺内酯、氨苯蝶啶第二十页，共三十七页。编辑课件呋塞米(速尿)

furosemide特点

：快、强、短，等渗。扩张全身V,

增加HF病人全身V容量(róngliàng)，降低左室充盈压，减轻肺淤血。扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)。

袢利尿药(loopdiuretics)第二十一页，共三十七页。编辑课件

药理作用

Na+-K+-2Cl-

共转运体

Na+

、K+

、Cl-

重吸收

髓质间液NaCl

渗透压

集合(jíhé)管重吸收水

尿排Na+

、K+

、Cl-、水、*Ca2+

、*Mg2+

*K重吸收

管腔液正电位

Ca2+、Mg2+重吸收

第二十二页，共三十七页。编辑课件临床应用(yìngyòng)各类严重水肿（心、肝、肾、急性肺水肿和脑水肿，口服或iv）

急慢性肾功不全加速毒物排泄急性高血钙、高血钾第二十三页，共三十七页。编辑课件

不良反应水和电解质紊乱，低血容量、低血钾、钠、镁。耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。高尿酸血症，诱发(yòufā)痛风。第二十四页，共三十七页。编辑课件

氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)

特点及机制利尿：温和、持久远曲小管Na+/Cl－共转体

NaCl重吸收

尿排Na+

、Cl－、水、*K+

*远曲小管Na+

集Na+-K+交换(jiāohuàn)

抗利尿（机制不清）：减少尿崩症患者尿量及口渴症状降压：早期利尿，长期扩血管

噻嗪类(thiazide)—中效能(xiàonéng)

第二十五页，共三十七页。编辑课件各种原因引起(yǐnqǐ)的轻、中度水肿高血压Hypertension尿崩症(diabetesinsipidus)特发性高尿钙伴有尿结石者。(PTH调节的远曲小管Ca2+的reabsorption

尿钙的排出)。临床(línchuánɡ)应用第二十六页，共三十七页。编辑课件

不良反应水和电解质紊乱(wěnluàn)，低血钾、钠、镁高尿酸血症高血糖：抑制胰岛素的分泌，减少组织对糖的利用高血脂：高胆固醇，高低密度脂蛋白过敏反应：与磺胺类药有交叉过敏反应第二十七页，共三十七页。编辑课件低效能利尿药螺内酯

醛固酮保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利(排钠留钾)第二十八页，共三十七页。编辑课件

螺内酯(安体舒通）2.留钾利尿(lìniào)－醛固酮依赖性不良反应：高钾血症性激素样副作用化学结构与醛固酮相似(xiānɡsì)，竞争醛固酮受体弱缓慢(huǎnmàn)持久第二十九页，共三十七页。编辑课件氨苯蝶啶及阿米洛利Triamtereneandamiloride作用于远曲小管和集合管Na+-K+交换非竞争(jìngzhēng)醛固酮对切除肾上腺动物仍有作用保钾利尿药多于其他利尿药合用治疗顽固性水肿第三十页，共三十七页。编辑课件乙酰唑胺(acetazolamide)抑制(yìzhì)碳酸酐酶---HCO3-、K+、H2O排↑【应用(yìngyòng)】1.治疗(zhìliáo)青光眼－最广适应症2.急性高山病－24h口服预防3.碱化尿液4.纠正代谢性碱中毒第三十一页，共三十七页。编辑课件不良反应过敏反应代谢性酸中毒尿结石失钾其他(qítā)毒性第三十二页，共三十七页。编辑课件特点:①注射后不易(bùyì)通过毛细血管进入组织②易经肾小球滤过③不易被肾小管再吸收④在体内不被代谢渗透性利尿药

(osmoticdiuretics)第三十三页，共三十七页。编辑课件

临床用其20%的高渗溶液1．脱水作用静滴脑水肿、降低颅内压及急性青光眼的首选2．利尿作用静滴稀释血液而血容量(róngliàng)及肾小球滤过率渗透性利尿扩张肾血管、肾髓质血流量预防急性肾功能衰竭：早期甘露醇（mannitol）第三十四页，共三十七页。编辑课件不良反应注射过快：一过性头痛、眩晕和视力模糊禁用:

心功能不全及活动性颅内出血注意：1.静脉注射切勿漏出血管外，可引起局部组织肿胀，及时热敷；

2.注意观察血压、呼吸，预防循环血量增加引起肺水肿；

3.气温低时易析出(xīchū)结晶，热水浴加温溶解；

4.忌与其他药物混滴第三十五页，共三十七页。编辑课件思考题各类利尿药的作用部位？试述高效利尿药的作用及作用机制。螺内酯与氨苯蝶啶作用的异同点是什么？如何合理应用利尿药物。了解(