病史采集(问诊)(医务科)

医务科

2015年5月病史(bìnɡshǐ)采集(问诊)

第一页，共七十六页。编辑课件介绍(jièshào)内容问诊概念问诊重要性问诊内容(nèiróng)问诊方法问诊注意事项第二页，共七十六页。编辑课件熟悉病史采集的方法和注意事项熟悉病史的内容和表述方法掌握(zhǎngwò)主诉和现病史的表述要点目标(mùbiāo)要求第三页，共七十六页。编辑课件调查(diàochá)能做医生(yīshēng)？想做医生(yīshēng)？第四页，共七十六页。编辑课件第五页，共七十六页。编辑课件

定义(dìngyì)：问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法.一、问诊第六页，共七十六页。编辑课件临床医生必须掌握的基本技能诊断疾病的重要方法为查体和诊断性辅助(fǔzhù)检查提供依据忽视问诊，容易造成漏诊和误诊二、重要性第七页，共七十六页。编辑课件诊断疾病(jíbìng)医生与患者沟通医生对患者进行健康教育二、重要性第八页，共七十六页。编辑课件

准确(zhǔnquè)可靠完整第九页，共七十六页。编辑课件三.内容(nèiróng)一般项目(xiàngmù)主诉现病史既往史系统回顾个人史（社会及职业史）月经史家族史问诊提纲(tígāng)病历内容记录格式第十页，共七十六页。编辑课件一般(yībān)项目姓名(xìngmíng)性别年龄婚姻籍贯/出生地民族职业工作单位(dānwèi)通讯地址电话号码病史叙述者可靠程度入院日期记录日期第十一页，共七十六页。编辑课件主诉(zhǔsù)病人感受最明显的症状(zhèngzhuàng)就诊的主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状(体征)及持续时间第十二页，共七十六页。编辑课件主诉(zhǔsù)＝主要症状＋持续时间持续时间：起病至就诊或入院的时间主要症状功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其他(qítā)：外伤、烧伤等意外致病因素无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂第十三页，共七十六页。编辑课件对主要症状的修饰(xiūshì)性质特征发作性（呼吸困难、头痛）阵发性（腹痛(fùtònɡ)、咳嗽）间歇性（发热、血尿）进行性（吞咽困难、呼吸困难）持续性（高热、腹痛）频繁性（呕吐、腹泻）游走性（关节痛）劳力性（心前区痛、呼吸困难）剧烈（头痛、呕吐）部位特征：局部症状第十四页，共七十六页。编辑课件

主诉的形式主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间记录的要求：言简意赅文字简练用一、二句话概括疾病的主要问题一般主要症状不超过(chāoguò)3~5条，总字数不超过20字第十五页，共七十六页。编辑课件例举(lìjǔ)发热、咽痛2天寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛(xiōnɡtònɡ)3天左乳房无痛性肿块4月余右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时火焰烧伤周身2小时

第十六页，共七十六页。编辑课件例举(lìjǔ)主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周上腹部(fùbù)反复疼痛4年余，大量呕血1小时第十七页，共七十六页。编辑课件注意(zhùyì)的问题主诉要有一定的意向性主诉不能使用(shǐyòng)诊断用语如：糖尿病1年心脏病2年第十八页，共七十六页。编辑课件现病史(bìnɡshǐ)病史的主体和最重要的部分记述病人目前所患疾病的全过程包括疾病开始(kāishǐ)到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的因素症状出现后接受过何种医疗处置第十九页，共七十六页。编辑课件现病史(bìnɡshǐ)内容起病情况起病缓急患病时间发病(fābìng)状态病因与诱因第二十页，共七十六页。编辑课件一般描述方法(fāngfǎ)：患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛…现病史(bìnɡshǐ)内容第二十一页，共七十六页。编辑课件主要症状的特征(tèzhēng)

出现部位、性质、程度及持续时间部位：上腹部、右下腹性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛(jiǎotònɡ)、撕裂样程度：轻度、重度、能否忍受时间：短暂、阵发或持续现病史(bìnɡshǐ)内容第二十二页，共七十六页。编辑课件主要症状的特征(tèzhēng)

症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系肺结核多在午后发热夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭(shuāijié)的表现十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重结肠炎的腹痛可于排便后缓解现病史(bìnɡshǐ)内容第二十三页，共七十六页。编辑课件病情的发展与演变(yǎnbiàn)逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素有无新的症状出现伴随症状腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾现病史(bìnɡshǐ)内容第二十四页，共七十六页。编辑课件诊治(zhěnzhì)经过何时在何处诊治？曾作过那些检查？结果(jiēguǒ)如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？现病史(bìnɡshǐ)内容第二十五页，共七十六页。编辑课件诊治(zhěnzhì)经过重点了解对治疗有重要意义或安全性小的用药情况(qíngkuàng)*糖尿病病人用降糖药情况*心衰病人服用毛地黄情况*哮喘病人使用茶碱情况*结核病人服用抗痨药情况*感染病人使用抗生素的情况第二十六页，共七十六页。编辑课件

一般(yībān)情况

患病后的全身表现:饮食(yǐnshí)状况大、小便状况睡眠状况精神状况体力状况体重增减情况第二十七页，共七十六页。编辑课件注意(zhùyì)问题现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开病史短的要尽量详细病史长则重点突出、简明扼要(jiǎnmíngéyào)避、免流水账注意记载有鉴别意义的阴性症状咳嗽、咳痰，但无咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散第二十八页，共七十六页。编辑课件现病史(bìnɡshǐ)（例1

就诊日期2008年11月9日）患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身(quánshēn)发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。第二十九页，共七十六页。编辑课件现病史（例1

就诊(jiùzhěn)日期2008年11月8日）

昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热(fārè)，体温38~39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天第三十页，共七十六页。编辑课件现病史(bìnɡshǐ)（例2）患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床(wòchuánɡ)休息。2小时后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送入病房。第三十一页，共七十六页。编辑课件现病史(bìnɡshǐ)（例2）

患者既往无呕血、黑便及上腹部(fùbù)疼痛史。3年前体检发现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清HBsAg阳性，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显症状，饮食、大小便正常，未行任何治疗，照常工作。3年来在厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。发病前无饮食不当、饮酒及服药等其他特殊诱因。主诉：呕血、解柏油样便9小时第三十二页，共七十六页。编辑课件既往(jìwǎnɡ)史（过去史）既往健康状况曾经患病(huànbìnɡ)情况外伤手术史预防接种史过敏史第三十三页，共七十六页。编辑课件既往所患疾病及治疗情况

重点：与现在疾病有关的疾病，如疑有肝硬化应重点了解有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等急性传染病：如伤寒(shānghán)、乙脑、麻疹等既往(jìwǎnɡ)史（过去史）第三十四页，共七十六页。编辑课件系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询问手术外伤史应记录手术或外伤的名称(míngchēng)、日期及有无后遗症或记为：无手术、外伤史既往(jìwǎnɡ)史（过去史）

第三十五页，共七十六页。编辑课件注意区别(qūbié)过去史与现病史的界线过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今(zhìjīn)的为现病史。多为慢性病，如：溃疡病（可时好时坏持续几年）支气管哮喘（往往为终身疾病）风湿性心脏病慢性支气管炎第三十六页，共七十六页。编辑课件注意(zhùyì)区别过去史与现病史的界线过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去史。多为可治愈的病，如：过去患肺炎，本次又咳嗽(késòu)过去患肠炎，这次又发生腹泻第三十七页，共七十六页。编辑课件个人(gèrén)史出生及居住地以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史自幼生长(shēngzhǎng)在江西南昌市，1970年在南昌郊区农村插队劳动，1995年参军来西安至今。无血吸虫疫水接触史。第三十八页，共七十六页。编辑课件个人(gèrén)史职业状态(zhuàngtài)过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史20岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认毒物接触史及传染病接触史。第三十九页，共七十六页。编辑课件个人(gèrén)史月经史

包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数，末次月经时间或闭经(bìjīnɡ)年龄，表示方法：

每次行经日数初潮年龄——————末次月经时间（闭经年龄）经期间隔日数第四十页，共七十六页。编辑课件婚姻生育史未婚/何时结婚(jiéhūn)/离婚爱人健康情况女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2次，足月顺产1女已5岁。个人(gèrén)史第四十一页，共七十六页。编辑课件家族史病人双亲、兄弟姐妹及子女(zǐnǚ)的健康状况、患病情况及死亡原因重点注意：遗传性疾病：血友病、白化病多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等传染病：肺结核等第四十二页，共七十六页。编辑课件既往(jìwǎnɡ)史、个人史、家族史举例1既往史平素体健，幼时患过“麻疹”，无伤寒、结核等传染病史。幼时接种过卡介苗，服兵役期间曾接种过五连疫苗。系统回顾循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。消化系统：无慢性腹痛、腹泻(fùxiè)、呕血、及黑便史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。1980年因排尿困难诊断为“前列腺肥大”。第四十三页，共七十六页。编辑课件

血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。神经精神(jīngshén)系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神(jīngshén)错乱史。肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎”性阑尾切除术。中毒及过敏史：无。个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史25包年，1986年已戒烟。不饮酒。28岁结婚，育有二子，配偶健康家族史：父、母早亡，死因不详。兄1962年死于肺结核。姐弟二人及二子均健康。否认家族遗传病史。第四十四页，共七十六页。编辑课件小结(xiǎojié)问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法病史是有关病人医疗(yīliáo)和健康的简单经历内容：8部分主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因现病史记述病人所患疾病的发生、发展、演变及诊治全过程问什么(shénme)？第四十五页，共七十六页。编辑课件四、方法(fāngfǎ)病史来源(láiyuán)病人：可信度高；能直接对患者进行观察知情人：病人不能表达病情时病情资料：病历，病情介绍第四十六页，共七十六页。编辑课件接触病人(bìngrén)的方法和技巧医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体每个医生必须不断(bùduàn)提高接触病人的技巧医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待医生要掌握谈话的方向和进度第四十七页，共七十六页。编辑课件与病人的接触同情心和责任感充分信任和理解(lǐjiě)病人医生的形象：端庄、自信、善意、耐心接触病人(bìngrén)的方法和技巧第四十八页，共七十六页。编辑课件第四十九页，共七十六页。编辑课件

2500年以前医学之父就曾经说过：“医生(yīshēng)有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。第五十页，共七十六页。编辑课件Howtodoit？自我介绍，相互认识首先询问就诊原因尽可能给病人(bìngrén)机会以自己的方式述说倾听病人陈述对病人的症状做出准确判断从病人的叙述中形成诊断假说提出适当问题，缩小诊断范围综合归纳出病史第五十一页，共七十六页。编辑课件ConceptBECDA病人智力，受教育程度病人对医生的信任程度医生询问病史技巧（临床医学知识、问话技巧）周围环境及其它病人对疾病的恐惧影响病史(bìnɡshǐ)表达的因素第五十二页，共七十六页。编辑课件注意事项避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）语言通俗注意病人的文化层次避免使用不通俗的医学术语，以免误解注意学习(xuéxí)方言俗语记录时用医学术语为病人保密危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，迅速抢救，病情缓和后补充第五十三页，共七十六页。编辑课件重点(zhòngdiǎn)问诊门诊或急诊的患者对最主要的问题，采集重点(zhòngdiǎn)病史，选择解决该问题的所必需的内容进行问诊选择简洁或调整的顺序对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开出相关检查申请单，验证自己的判断要求医生有丰富的病理生理学和疾病学知第五十四页，共七十六页。编辑课件特殊(tèshū)问诊精神症状重危和晚期患者残疾患者老年(lǎonián)患者儿童第五十五页，共七十六页。编辑课件小结(xiǎojié)问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法病史是有关病人医疗(yīliáo)和健康的简单经历内容：8个部分主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因现病史记述病人所患疾病的全过程第五十六页，共七十六页。编辑课件采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去挖掘(wājué)采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信息，而且要准确，报道时加以剪裁和整理小结(xiǎojié)第五十七页，共七十六页。编辑课件……首先应该指出(zhǐchū)的是注意力，全神贯注的倾听病人的叙述而不轻易打断。这点看起来简单，实际上只有最杰出的医生才能真正做到。倾听的过程是主动的，不只是被动的听，不只是出于礼貌等待时机插话。一次漫不经心的插话往往可以揭示出疾病的症结所在……

——WilfredTrotter一个医生必须(bìxū)具备的素质第五十八页，共七十六页。编辑课件1.什么是主诉(zhǔsù)？什么是现病史？2.询问时注意那些内容？3.既往史包括那些项目？思考题：第五十九页，共七十六页。编辑课件病史采集(cǎijí)评分标准及要求

问诊要点(yàodiǎn)：(总分15分)

□问诊内容(13分)

□现病史：根据主诉及相关鉴别询问(7分)；

□相关病史(3分)；

□诊疗经过(3分)第六十页，共七十六页。编辑课件病史采集(cǎijí)评分标准及要求问诊技巧(2分)

□条理性差、不能抓住重点-0.5分；

□没有围绕病情询问(xúnwèn)-0.5分；

□问诊语言不恰当-0.5分；

□暗示性问诊-0.5分。

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请回答应如何询问该患者现病史及相关病史的内容第六十一页，共七十六页。编辑课件举例(jǔlì)一简要病史

男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月。疾病诊断

梗阻性黄疸(胰头癌)

要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉(zhǔsù)，请回答应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。第六十二页，共七十六页。编辑课件举例(jǔlì)一试题答案

问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及相关(xiāngguān)鉴别询问(7分)

①有无肝炎接触史，药物中毒史2分

②是否伴有腹痛或腰背痛2分

③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况1分第六十三页，共七十六页。编辑课件举例(jǔlì)一

④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分

⑤结合中医十问了解目前疾病的情况1分2、诊疗经过(3分)

①内科、传染科诊疗情况2分

②影像学诊断情况1分(二)、相关病史(bìnɡshǐ)(3分)

①肝炎、肝硬变史1分

②胆道疾病史1分

③药物过敏史1分第六十四页，共七十六页。编辑课件举例(jǔlì)一

二、问诊技巧

（一）条理性好、能抓住重点(1分)

（二）围绕病情(bìngqíng)询问(0.5分)

（三）问诊语言恰当(0.5分)第六十五页，共七十六页。编辑课件举例(jǔlì)二简要(jiǎnyào)病史

女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年

□

疾病诊断

左膝骨关节炎

要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请回答应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。第六十六页，共七十六页。编辑课件举例(jǔlì)二试题答案

一、问诊内容(一)、现病史(bìnɡshǐ)1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分

②有无关节功能受限及程度2分

③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感1分第六十七页，共七十六页。编辑课件举例(jǔlì)二

④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分

⑤结合中医十问了解目前疾病的情况1分2、诊疗经过(3分)

①影像学检查(jiǎnchá)和化验检查(jiǎnchá)结果1分

②全身或局部用药情况及效果1分

③局部理疗情况1分第六十八页，共七十六页。编辑课件举例(jǔlì)二(二)、相关病史(3分)

①膝关节外伤史，手术史1分

②结核病史1分

③风湿或类风湿病史1分

二、问诊技巧(jìqiǎo)

（一）条理性好、能抓住重点(1分)

（二）围绕病情询问(0.5分)

（三）问诊语言恰当(0.5分)第六十九页，共七十六页。编辑课件举例(jǔlì)三简要病史

男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时□

疾病诊断

急性(jíxìng)胰腺炎

要求：请你按照标准