提高手术标本送检规范率PDCA成果汇报

市妇产科医院PDCA改进记录基本情况改进名称：手术标本送检规范率改进科室：手术室改进时间：2016年6月至2016年10月问题描述活体组织病理标本是外科疾病的第一诊断，具有替代和无法重复性，对病人治疗及病情预后有着非常重要的意义。手术室标本管理是手术室护理工作中一项非常重要的内容,管理不当将引发医疗纠纷。目前我科虽然有专人负责，但是还是经常发生各种错误。2015年第四季度医管通报：住院患者抗菌药物使用率为65.78%，《三级妇产医院评审标准（2011年版）》（卫医管[2011]78号）要求使用率≤60%，未能达到标准。2015年11月-2016年2月，抗菌药物使用率均高于目标值。2016年初，依据同级别三甲医院评审标准《三级妇产医院评审标准（2011年版）》，要求手术标本送检规范率≥90%，我院未能达到目标值。质量改进小组1.组长：2.组员：3.记录员：改进目标监测项目：手术标本送检规范率目标值：≥90%现有流程及原因分析六、改进计划（Plan）Plan：问题真因要因对策信息不全或错误病理单填写不全或填写错误加强病历病理单填写规范的培训器械护士加强督促标本袋标签字迹不清建议采用打印标签取代现如今的手写标签监督力度不够器械护士下台后对病理单和标本袋进行核对质检小组建立督查本，每周收集汇总问题固定液渗漏标本袋质量欠佳建议使用立式标本袋标本过多存放时挤压改变原本一天一次的送检模式，改为一天上午下午两次收标本更换标本存放箱固定液不足医生护士业务水平欠缺加强标本送检的培训加强监督工作标本遗漏标本外送箱没有上锁更换标本外送箱，采用可上锁的箱子标本转运的途中严禁将外送箱打开送检中手术标本与其他科室标本混放手术室采用专门的标本外送箱，转运过程中上锁送检流程、制度不完善完善送检流程和制度更换标本间位置七、对策实施（Do）Do：对策一、完善标本管理制度和标本处理流程实施步骤：找出现有标本处理流程的不足之处，进行改善；根据手术室标本的增多，改变原本一天一次的送检模式，改为一天上午下午的两次收标本。由病理科专门工人到手术室收取；更换标本间的位置，病理科工人直接到标本间与手术室护士进行标本交接。对策二、加强培训实施步骤：对全科室人员进行标本送检的培训，并将标本管理制度和标本处理流程列入培训计划，完成岗位培训才有资格单独处理标本。采用科会、晨间提问等方式对标本管理制度和处理流程进行学习及反馈。新进人员未具备独立上岗资格时由带教老师或者巡回护士负责处理标本，或者在带教老师的指导下方可处理标本。对策三、更换标本存放箱和外送箱实施步骤：1、标本存放箱：改善前标本存放在套有黄色垃圾袋的塑料筐内，存在多个标本堆积挤压、个别体积小的标本被遗漏的现象，改善后购买专门加盖加锁的标本箱。2、标本外送箱：改善前标本外送箱为加盖塑料箱，工人在送检过程中可随意打开，存在标本遗失的风险性。改善后购买多个专门加盖加锁的塑料箱，可替换，也可保证标本在转运过程中的安全性。对策四、更换标本袋和标本袋标签实施步骤建议病理科采用立式标本袋，减少标本固定液不足和渗漏等问题；与病理科和信息科沟通，建立电子化系统，电子打印标本袋标签，减少标本信息不全，字迹不清等迹象。对策五、加强监管力度实施步骤：成立质控小组，对送检标本进行检查，发现问题及时记录，每周汇总一次，在科内反馈，找出薄弱环节护士长不定期巡查标本情况，发现问题及时解决。数据趋势八、效果检查（CHECK）2016年6-10月份手术室科手术标本共1057例，准确率76.9%（详见下图），未能达到目标值。6月7月8月9月10月小计标本正确例数128206168145166813标本总数2122582091772011057准确率60.4%79.8%80.4%81.9%82.6%76.9%目前存在的问题：病理申请单医生在填写上仍有漏项缺项，主要是离体时间、固定时间、病案归档号等医生未及时填写。标本袋上仍显示“住院号”，因目前还未更换成立式标本袋，仍存在个别标本渗漏，固定液不足的情况。标本袋标签上字迹模糊不清、病理申请单上医生字迹不清。标本间格局九、处理（Act）：标准化：根据这个项目制定或者修订了***制度，此处将制度名称写出检讨：对本项目做