第四篇-第十七章-肝性脑病【第八版】

肝性脑病

（HepaticEncephalopathy,HE）延边大学临床(línchuánɡ)学院内科学教研室李成浩第一页，共四十页。精选ppt1.掌握肝性脑病临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查。3.了解肝性脑病的发病机制(jīzhì)（氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等）。讲授(jiǎngshòu)目的和要求第二页，共四十页。精选ppt讲授(jiǎngshòu)主要内容定义

病因发病机制临床表现实验室和其他检查诊断(zhěnduàn)和鉴别诊断(zhěnduàn)

治疗

第三页，共四十页。精选ppt定义是严重肝病或门体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调(shītiáo)的综合征。又称肝性昏迷。第四页，共四十页。精选ppt病因各型肝硬化；门体分流手术；重症病毒性肝炎暴发性肝衰竭：中毒性肝炎药物性肝病原发性肝癌和继发性肝癌；妊娠期急性脂肪肝；严重(yánzhòng)胆系感染；第五页，共四十页。精选ppt诱因上消化道出血；大量排钾利尿(lìniào)、放腹水；高蛋白饮食；催眠镇静药、麻醉药；便秘；尿毒症；外科手术；感染；电解质、酸碱平衡紊乱第六页，共四十页。精选ppt低钾性碱中毒与肝性脑病进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致(dǎozhì)低钾血症。低钾引起酸碱平衡失常，从而改变氨的细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即被细胞内钾移出而补充，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞与之交换，故使细胞外液中〔H+〕减少，有利于NH3进入脑细胞产生毒性作用。再者，钾与氢经肾脏的排出量呈负相关关系，低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。多数门体分流性脑病患者的血氨增高，在血氨降低后神志可恢复正常；许多暴发性肝功能衰竭病例虽陷于深昏迷但血氨仍正常。此外肝硬化患者由于使用镇静、安眠或麻醉药而发生脑病者，血氨也可正常或略高，这些都属于非氮性脑病，约占全部脑病的1/3。第七页，共四十页。精选ppt发病(fābìng)机制病理生理基础：肝细胞功能(gōngnéng)衰竭和门体分流存在。氨中毒学说：-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说：胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用：假性神经递质学说：氨基酸代谢不平衡学说：第八页，共四十页。精选ppt氨中毒学说(xuéshuō)-氨的形成和代谢(一）氨的形成胃肠道：谷氨酰胺肠上皮细胞代谢(dàixiè)后（谷氨酰胺NH3+谷氨酸）肠道细菌对食物中的蛋白质分解。（尿素NH3+CO2）肾脏：骨骼肌和心肌：NH4NH3H+OH-+第九页，共四十页。精选ppt从基本的说起，谷氨酰胺是二十种非基本氨基酸中的一种(yīzhǒnɡ)。说它非基本并不意味着谷氨酰胺不重要，而是因为人体可以自己产生这种物质。我们身上百分之六十的谷氨酰胺可以在附于骨骼上的肌肉里找到，其余部分存在于肺部、肝脏、脑部和胃部组织里。人体内超过百分之六十的游离氨基酸以谷氨酰胺的形式出现。正常条件下人体可以过量产生谷氨酰胺以满足需要。不过，当压力大时，谷氨酰胺的储备会被耗尽，这时就需要通过摄取补剂来补充。第十页，共四十页。精选ppt尿素(niàosù)循环又称“鸟氨酸循环”第十一页，共四十页。精选ppt在三羧酸循环中，反应物葡萄糖、氨基酸或者脂肪酸会变成乙酰辅酶A一次循环，消耗(xiāohào)一个2碳的乙酰CoA，共释放2分子CO2，8个H，其中四个来自乙酰CoA，另四个来自H2O，3个NADH+H+，1FADH2。此外，还生成一分子ATP

第十二页，共四十页。精选ppt第十三页，共四十页。精选ppt第十四页，共四十页。精选ppt尿素：鸟氨酸代谢环形成尿素脑、肝、肾-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺肾脏(shènzàng)排氨：以NH4+形式大量排氨。肺：血氨过高时，肺部呼出少量

氨中毒学说(xuéshuō)-氨的清除第十五页，共四十页。精选ppt二、肝性脑病时血氨增加的原因生成过多：清除(qīngchú)减少肝功能衰竭时清除(qīngchú)能力降低。门体分流氨绕过肝脏进入体循环。

第十六页，共四十页。精选ppt干扰脑的能量代谢。NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗ATP，生成谷胺酰胺，可导致星形细胞肿胀、脑水肿。-酮戊二酸则脑细胞能量供应(gōngyìng)不足。谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。氨对中枢神经(zhōngshūshénjīng)的毒性作用第十七页，共四十页。精选ppt-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说(xuéshuō)GABA/BZ复合体GABABZ巴比妥类氯离子进入(jìnrù)突触后神经元神经(shénjīng)传导抑制第十八页，共四十页。精选ppt假性神经递质学说(xuéshuō)兴奋性神经递质抑制性神经递质去甲(qùjiǎ)肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸-羟酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸

酪胺苯乙胺-羟化酶脱氢酶【芳香族氨基酸（AAA）】第十九页，共四十页。精选ppt色氨酸芳香族氨基酸（AAA）：色氨酸1.白蛋白结合后不能通过血脑屏障2.游离(yóulí)的色氨酸可通过血脑屏障-AAA↑→脑内5-HT↑→大脑抑制支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸BCAA/AAA：正常>3，HE<1胰岛素↑→肌肉分解BCAA↑BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，第二十页，共四十页。精选ppt锰离子(lízǐ)具有(jùyǒu)毒性由肝脏分泌入胆道，经肠道排出。肝病时不能正常排除，入体循环。第二十一页，共四十页。精选ppt病理

类型(lèixíng)定义A型急性肝衰竭(shuāijié)相关HE【2周内】；亚急性肝衰竭(shuāijié)【2~12周】B型门-体分流相关(xiāngguān)HE，无内在肝细胞疾病C型与肝硬化及门脉高压和（或）门-体分流相关HE【最常见】亚型发作性HE诱因型HE自发型（无明显诱因）复发型

持续性HE轻型重型治疗依赖型HE分类简易记忆法：A（Acute，急性)；B（Bypass，旁路）；C（Cirrhosis，肝硬化）第二十二页，共四十页。精选ppt临床表现取决于：原有肝病的性质(xìngzhì)；肝细胞损害的轻重缓急；诱因；第二十三页，共四十页。精选pptHE的临床(línchuánɡ)分期0期（潜伏期）：轻微肝性脑病1期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤(zhènchàn)，EGG多数正常。2期（昏迷前期）嗜睡、行为失常为主，定向力、计算力和理解力均减退，言语不清、书写障碍。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变。第二十四页，共四十页。精选ppt3期（昏睡期）昏睡和精神错乱为主，呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常(yìcháng)。4期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷，EGG异常。

以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠。第二十五页，共四十页。精选ppt急性肝性脑病-急性肝功能衰竭(shuāijié)表现慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流原发肝病表现(biǎoxiàn)第二十六页，共四十页。精选ppt实验室和其他(qítā)检查血氨：慢性HE多↑，急性多正常。脑电图检查：4～7次/秒的波，也有1～3次/秒的波。诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体(qūtǐ)感觉诱发电位（SEP）。SEP价值较大。心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用。影像学检查：急性－脑水肿；慢性－脑萎缩。第二十七页，共四十页。精选ppt诊断(zhěnduàn)和鉴别诊断(zhěnduàn)主要诊断依据严重肝病和/或广泛门体分流及肝性脑病的诱因。精神错乱、昏睡或昏迷、扑翼样震颤阳性。明显的肝功能损害或血氨增高。脑电图改变心里智能测试头部影像学检查，排除脑血管意外(yìwài)。鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别。第二十八页，共四十页。精选ppt治疗第二十九页，共四十页。精选ppt一、及早识别(shíbié)、消除诱因纠正水、电解质和酸碱平衡失调。及时控制感染及上消化道出血。避免快速和大量(dàliàng)、排钾利尿和放腹水。禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪。第三十页，共四十页。精选ppt二、营养(yíngyǎng)支持治疗目的：促进(cùjìn)机体的合成代谢、抑制分解代谢。急性发作：数日内禁蛋白饮食；【1～2期肝性脑病：限制在20g/d】神志清后：蛋白20g/d1g/（kg.d）慢性肝病：无需禁蛋白饮食植物蛋白【支链氨基酸较多】>动物蛋白第三十一页，共四十页。精选ppt清洁肠道：灌肠或导泻生理盐水或弱酸性溶液(róngyè)灌肠；33%硫酸镁30～60ml导泻；乳果糖或乳梨醇：抑制细菌生长：口服抗生素应用；益生菌制剂：

三、减少肠内有毒物的生成(shēnɡchénɡ)和吸收第三十二页，共四十页。精选ppt降氨药物(yàowù)：鸟氨酸门冬氨酸：20g/d。【L-鸟氨酸-L-天冬氨酸】谷氨酸钾、谷氨酸钠。盐酸精氨酸：10～20g。

四、促进体内(tǐnèi)氨的代谢第三十三页，共四十页。精选ppt支键氨基酸：GABA/BZ复合体受体拮抗(jiékànɡ)药：荷包牡丹碱、氟马西平。

五、调节(tiáojié)神经递质第三十四页，共四十页。精选ppt改善肝功能阻断(zǔduàn)肝外门-体分流：TIPS人工肝肝移植六、基础(jīchǔ)疾病的治疗第三十五页，共四十页。精选ppt预后诱因明确且易消除者预后(yùhòu)较好肝功能较好的门体性脑病预后较好肝功能差者预后较差暴发性肝功衰所致的HE预后最差第三十六页，共四十页。精选ppt复习(fùxí)思考题1.肝性脑病的常见诱因有哪些？2.肝性脑病各期的临床特点。3.肝性脑病的诊断主要依据。4.肝性脑病的治疗(zhìliáo)原则。5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？第三十七页，共四十页。精选ppt病案(bìngàn)分析男性，45岁。10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。近3年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上述症状逐渐加重，腹胀、大便不成形，每日2次，无粘液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。近3天腹泻后出现精神状态差，反应迟钝、少言、随地便溺。2小时前始处于熟睡状态，呼之可醒，但不能正确回答问题。辅助检查：HBsAg和HBeAg阳