病历自查整改措施与病历质控员工作记录汇编

病历自查整改措施与病历质控员工作记录汇编病历自查整改措施与病历质控员工作记录汇编病历自查整改措施20__年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施_年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.%,医病管小，提病质，保障疗全病书写量况行检，将查果报下存题病历质较年所咼没再现大和显改象归档序较规范，病记和医查记的限求扣分多但存较问，其是外科，体况下：1、病书字潦普存，易认个病有涂改象。2、病首、栏缺，龄带位；、 知情同告书字规；、病历中病记内简，诊断据充，主与断现史一致；、上级师查内包补的史体，断依、别分析^p 、诊疗计划流形，于单者于琐有重点未现级师实平。6、术准情的录完；后次程录小项手记无术是否顺利中血输、液尿、标是送检情的录观项记录不细。措第1页共8页施：（来自：.Zadan）1质。2、书。3、，、时工。5、以令的。：20__年下半病历质检查存在题持续改措施20__年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20__年截止12月份，住院病历归档统计962份抽查250份，甲级率91.96，医院历管理组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：1、应标识页码部分空项多。2、字迹潦草现象普遍，签_辨；3不规范精；皮阳在上；、医嘱无医名__或名__。6、医通。通病记简，只在诊断、，的况事后第2页共8页遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。整改措施：1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。篇三：病历问题反馈及整改措施一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查：本月共抽查32份进行，历到90.%乙病率9.4%，无丙级病历。第3页共8页一、存在问题：辅助检查不全、未及时进行分析^p。部疑病讨缺内，疗息写完。阑炎术例食天应复氨酸2，用联（孢丁甲硝唑）抗至第7天，未复查血常规。二、原因分析^p：病历写存空漏，院医师写认、级师要求不格检不细辅检开具未时问果有人配检，未做及详解释书病及嘱慎度够字潦，造必要的医疗纠纷会。三整措：培良的惯注细要严的作度。医质控，主要应作，时疑病进行论。加对床师历写化训二病质、嘱存的题整改措施月抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.%，级历率9.1，无丙级病历。一、存在题：病程记录按规定书，诊疗划过于简。辅助检查全，医嘱在刮涂象出院记录诊疗经过容简单出院医嘱详；对需要复诊的病人写随诊期限。第4页共8页个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。二、原因分析^p：住院师写认检不细。书病及嘱慎程度不够有改象易成必的医纠。疗程药用分析^p原因存在滥抗生现。三整措：各床室引高重，主要格求关。各室加抗素用训按相规严执。实对床师严要，受锻医诊的维方法规其理用药治疗月历控医存的题整改施月查31份行，甲历到935，乙病率6.5%，无级病历。一、存在题：部分病历院记录中格检查漏主要鉴体征。个别病历治疗方案据不足。修改医嘱记录分析^p。围术抗素用合。二整措：骨外手，染病以G+菌为，80色球菌首霉素类头或对的第5页共8页二代头孢如头孢替安等。手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对G4菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。各科室要加大病历书写规范力度。提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。病历质控员工作记录病历质控员工作记录本科室年度一、病历质控员职责：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分^p总结记在《历质控员作录中在室控上组进汇报。（自）、历控员作容：一、总目严执病质标，运病文及应归的历书格落实核度甲率达90以上乙级率控制在10以，丙级历控制在。二、分项目标一）病历写的时性完人（在8（）录48小时内完成；）抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己；4）术后首次病程记录在第6页共8页术后即刻书写完成；（）死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成；（）入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于4成;（）后24小时内完成。2、病程记录、上级医师查房间隔时间。（I天应（）

（）对少2天少3；（少5天记录一;5）病0人院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；6）主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；（）高级职称医师