胸腰椎压缩骨折中医治疗难点及解决思路和措施

胸腰椎压缩骨折中医治疗难点及解决思路和措施单纯胸腰段椎体压缩性骨折是多发病，2009年以来我院脊柱骨科以此为中医临床研究主要方向，参加了“单纯胸腰椎体压缩性骨折”协作组诊疗方案的验证，并在早期治疗和评价中都给予执行，在大量临床实践中，包括外治和中医辩证施治，达到较好的疗效，并在后期进行疗效评价；但在我院具体临床治疗过程中，也发现了不足之处；对此我们不断进行改进：1、增加了具有我院特点的方法，并且扩大了适应症；2、不断对其治疗方法和疗效评价指标进行了优化。2009年我们参加“单纯胸腰椎体压缩性骨折”协作组诊疗方案的验证，按照其要求实施，运用三期用药，内外治结合在对30例患者的临床实践中，总结分析协作组的诊疗方案有如下优势：在治疗方法上：该方法无创伤，无需手术，简单易掌握，费用低，病人痛苦少，达到较好的疗效。本方法的不足：单纯用卧床、加垫治疗方法有以下弊端：1、患者卧床时间1-2个月；2、疼痛缓解差；3、椎体高度即脊柱的生理曲度恢复不理想。单纯用双踝悬吊法等方法进行复位，复位后椎体高度不能保持，1-2月下地行走椎体前缘高度就会逐渐丢失。4、疼痛的评分主观因素多，比较繁琐。针对协作组验证的诊疗方案患者卧床时间长，椎体高度丢失，疼痛缓解差的弊端；针对65岁以上的伴有骨质疏松性压缩骨折的患者疗效差。我们经探索在中医正骨理论指导下做了如下改进：1、将单纯胸腰椎体压缩性骨折分为两个年龄段：20岁-60岁和60岁以上。2、椎体高度的矫正由单纯用双踝悬吊法复位方法该为中医正骨手法牵引复位法。3、开展微创治疗，积极引进、借鉴椎体成形术方法治疗。分两个治疗组：20岁-60岁者，在中医正骨手法牵引复位的基础上，采用椎体成形自体髂骨粒和或可吸收人工骨（磷酸钙、硫酸钙）填充术；60岁以上者，在中医正骨手法牵引复位的基础上，采用椎体成形骨水泥填充术。本方法的优势：1、在主要症状疼痛的缓解率上，采用椎体成形术的患者均在早期疼痛95%消失；2、均在术后2周下地，较2008年1-2个月下地提前，减少了长期卧床带来的并发症；明显提高了患者的生活质量；3、扩大了治疗的适应症。年龄在65岁以上老年胸腰椎体压缩骨折患者，在原来的诊疗方案中是排除在外的，但随着我国社会老龄化的加速，骨质疏松性胸腰椎体压缩骨折患者已经越来越多，如何有效地治疗这类患者，已经成为了一个社会性的医疗难题。世界卫生组织将心血管疾病、肿瘤、骨质疏松症作为医学将要攻克的三大难题；而骨质疏松性椎体压缩骨折是骨质疏松症患者最严重的并发症，针对这类疾病，我们除了采用全身治疗，又加入了中医特色手法体位复位加椎体成形骨水泥填充术，椎体高度恢复率在58%。止痛效果满意，VAS评分由治疗前的4.2分提高到治疗后的6.7分；患者卧床时间明显减少。以上改进及有关详细材料，均作为科研课题研究，并已获得2009潍坊市科技进步二等奖。2010年，我院治疗这类患者（包括骨质疏松性椎体压缩骨折、青壮年爆裂胸腰椎体压缩骨折）170例，继续沿用2009年的评价方法。在针对2009年治疗方法中存在的如下不足：1、骨水泥渗漏，严重时可能发生脊髓、神经损伤；肺栓塞。本组骨水泥的渗漏率在47%，本组治疗的86例患者中未发生肺栓塞，骨水泥渗漏均发生在椎旁、椎间盘等占88%、椎管内渗漏12%，但均未产生脊髓、神经损伤。2、椎体高度的恢复不满意。单纯用手法体位复位法矫正椎体前缘高度的丢失，对青壮年胸腰椎体压缩骨折患者来讲比较困难，因为这类患者椎体骨质骨量相对大，松质骨的骨折相当于嵌插骨折，通过前纵韧带无法有效满意复位。我们自制了脊柱复位器，克服了单纯用手法体位复位法矫正椎体前缘高度的丢失，对青壮年胸腰椎体压缩骨折患者来讲比较困难，因为这类患者椎体骨质骨量相对大，松质骨的骨折相当于嵌插骨折，通过前纵韧带无法有效满意复位。通过手法复位，再加上撬拨复位，最后加上椎体内植骨成形术治疗青壮年胸腰椎体骨折，达到椎体前缘高度的有效恢复。有关研究及材料作为科研课题，于2010年获得山东省中医药科技进步一等奖。2011年，我院在参考协作组制定的“单纯胸腰椎体压缩性骨折”在治疗方法和疗效评价过程中，认为协作组验证的诊疗方案的缺陷有：1、患者卧床时间长；2、椎体高度丢失；3、疼痛缓解差；4、不适应于骨质疏松性胸腰椎椎体压缩骨折患者。我们结合我院实际制定了“骨质疏松性胸腰椎体压缩性骨折”的诊疗方案。2011年提出手法复位、经椎弓根球囊扩张加植骨治疗爆裂性胸腰椎体压缩骨折的临床微创疗法，探索具有中医特色治疗爆裂性胸腰椎体压缩骨折的新技术新方法，为临床提供一种疗效可靠、创伤小、费用低的微创治疗方法，易于临床推广。设备和材料进一步创新：自行研制发明较进口器械减化了操作步骤。能够将椎体内的松质骨压缩紧密，形成一定空腔，并形成较宽大的进入椎体通道，这样就可以使用比较粘稠的骨水泥填充，甚至填充松质骨、异体骨，减少了骨水泥因为稀薄而发生的泄露；因为使用已经快凝固的骨水泥，避免了骨水泥在凝固过程中初始阶段的放热，减少脊髓受热损伤。甚至完全可以使用松质骨、异体骨移植填塞，达到完全避免脊髓受热损伤情况。本器械在临床应用上有一定前景，可以替代进口产品，为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折提供了一个新的替代国外产品的微创治疗手段。《微创治疗胸腰椎骨折临床及相关实验研究》被评为潍坊市科技进步二等奖。手法复位与自制椎体成形器械和植骨结合属微创治疗方法避免了放置内置物，具有创伤小，出血明显减少，防止远期椎体高度丢失，操作准确、安全、省时，住院时间缩短，费用少，无需二次手术，止痛效果非常理想，植入椎体的髂骨颗粒和人工骨可吸收替代，减少并发症和后遗症的发生的优势。研究现状及临床应用情况经过这几年的不断临床应用和改进，无论对骨质疏松性胸腰椎体压缩骨折患者，还是对青壮年爆裂胸腰椎体压缩骨折，我院采用的中医特色手法体位复位加椎体成形骨水泥、自体（人工可吸收）骨粒填充术，止痛效果满意，VAS评分由治疗前的4.2分提高到治疗后的6.7分；患者卧床时间明显减少。椎体高度的恢复满意。椎体高度恢复率在69%。但目前有以下三个问题作为难点正在困扰着临床。1、手法体位复位加体外经皮及椎弓根撬拨方法是中医正骨方法的进一步探索。在实际操作中，经皮及椎弓根撬拨需要在X-ray射线下操作，对医生和患者都有辐射损伤，尤其在确定进钉点的定位开始，要反复透视。解决这一难题的思路：可以根据每一个胸腰椎体棘突与椎弓根的恒定关系，测量出两者的距离和夹角，设计出定位器，并将建立出数学模型，术前只要将椎体的影像学有关数据测出，就可用定位器快速准确进钉了，可以减少辐射损伤。这将作为下一步的科研课题。2、在椎体内的植入物问题上，老年人目前普遍应用骨水泥作为填充剂，但其强度和弹性模量等均与自身椎体的不同，术后远期是否会发生相邻椎体的骨折？这就是植入物的改进问题。解决的思路：这将作为下一步的科研课题。采用生物降解材料，与科研院所合作。3、单纯胸腰椎体压缩性骨折的入组标准中是稳定骨折，按dians分类为1、2、3型，椎体后壁骨块侵占椎管小于30%，且无脊髓神经压迫症状者，可以采用本方法。目前存在的难题是：如果椎体后壁骨块侵占椎管大于30%且小于50%，但是仍然无脊髓神经压迫症状者，可否采用本方法？按照部分学者的观点，这部分患者无需做切开椎板