癌痛治疗时机及合理用药刘华煌

癌痛早干预患者多获益

泉州医高专附属人民医院

肿瘤科刘华煌

本文档共47页；当前第1页；编辑于星期三\7点19分内容癌痛的治疗现状内容癌痛治疗药物的合理选择癌痛治疗时机的把握本文档共47页；当前第2页；编辑于星期三\7点19分全球范围内癌痛发生率高且危害严重52项癌症研究的荟萃分析(2007)1——癌痛发生率约50%，其中约三分之一为中重度疼痛欧洲癌痛调查研究(EPIC)2——癌症患者的疼痛发作频繁且通常为长期性疼痛：73%的癌症患者忍受疼痛，与其癌症类型有关(n=4947)，近一个月经历疼痛的患者几乎有三分之一经历疼痛已经超过12个月(n=3171)，接近一半的患者至少每天经历一次疼痛(n=3171)我国——癌痛发生率为61.6%3全球超过50%的癌症患者正在饱受疼痛的煎熬vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007;18(9):1437-1449.2.Europeanpainincancersurvey,2013.Availableat:http://www./fileadmin/user_upload/Issues/EPIC_Survey/EPIC_Report_Final.pdf3.LiuZ,etal.ChinMedSciJ.2001;16(3):175-178.本文档共47页；当前第3页；编辑于星期三\7点19分国内外癌痛治疗现状不容乐观EPIC调查结果：23%中重度患者未得到治疗(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)爆发痛患者中只有1/3得到治疗(n=279)中国卫生部调查结果：我国约占世界人口20%，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%我国人均吗啡消耗量为0.41mg，而美国为57.85mg2007年，我国麻醉药品人均消耗在世界排名第92位EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究EPICSurvey本文档共47页；当前第4页；编辑于星期三\7点19分

全球阿片类药物用量稳定增加AnnualreportsofInternationalNarcoticsControlBoard，20081988-2007年阿片剂和合成阿片类物质的全球消费增长趋势调查合成阿片类物质消费量阿片剂消费量增长4倍增长3倍增长主要出现在欧洲和北美国家2007年，上述国家的吗啡消费量约占全球吗啡消费量的89%5本文档共47页；当前第5页；编辑于星期三\7点19分

羟考酮已经成为最为重要的镇痛药物之一1989-2008年奥施康定®全球生产、消耗及库存量情况AnnualreportsofInternationalNarcoticsControlBoard，2009库存生产消耗年吨6本文档共47页；当前第6页；编辑于星期三\7点19分中国羟考酮消耗量远低于美国美国吗啡占全球54.8%，羟考酮占全球81%每百万人口主要麻醉药品每日消耗量对比本文档共47页；当前第7页；编辑于星期三\7点19分Physicians医务人员对癌痛治疗重视不够、对镇痛药物及辅助止痛用药知识不足Patients病人、家属及社会缺乏癌痛治疗知识，对阿片类药物的“成瘾性”过度担心中国阿片处方量不足、癌痛治疗观念落后

与重视度不足有关中国羟考酮等阿片类药物处方量与发达国家相去甚远，主要与以下因素有关：王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.本文档共47页；当前第8页；编辑于星期三\7点19分癌痛治疗时机—早期干预疼痛是一个延续的过程，急性疼痛可以发展为慢性疼痛疼痛控制不足引起中枢敏化，易发展为难治性疼痛疼痛发展中产生疼痛敏化癌痛治疗需要早期干预疼痛的发展是一个延续的过程，控制不足会产生严重后果，因此癌痛治疗时机的把握十分重要本文档共47页；当前第9页；编辑于星期三\7点19分疼痛是一个延续的过程，急性疼痛可发展为慢性疼痛急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“超前镇痛”，防止神经敏化慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛疼痛是一个延续的过程<1月≥1月<3月≥3月损伤刺激修复急性疼痛亚急性疼痛慢性疼痛31本文档共47页；当前第10页；编辑于星期三\7点19分刺激强度疼痛强度触诱发痛正常疼痛反应伤害痛觉过敏长期持续的疼痛刺激可导致神经系统的中枢敏化，产生“wind-up”效应，即增加阿片剂量也无法控制疼痛，疼痛发展为难治性疼痛，成为姑息治疗中的一大难题1疼痛控制不足引起中枢敏化，易发展为难治性疼痛1.CareManagementGuidelines:PainManagement.2.KAZUEMIZUMURA.NagoyaJ.Med.Sci.1997;60:69-87.本文档共47页；当前第11页；编辑于星期三\7点19分伤害感受性疼痛炎性疼痛神经病理性疼痛功能失调性疼痛急性创伤、程序性疼痛术后疼痛、关节炎糖尿病性神经痛、带状疱疹后神经痛、丘脑卒中纤维肌痛、紧张型头痛、肠易激综合症高阈值低阈值急性保护愈合/修复期间保护病理性病理性

疼痛发展中产生疼痛敏化33本文档共47页；当前第12页；编辑于星期三\7点19分癌痛治疗需要进行早期干预。那么在临床实践中，癌痛的干预应该遵循怎样的基本策略姑息治疗概念的引入WHO从20世纪80年代后期将姑息治疗列入解决癌症问题的四个重点工作之一，并将癌症疼痛的控制作为推动姑息治疗的切入点本文档共47页；当前第13页；编辑于星期三\7点19分癌痛治疗是姑息治疗的重要内容之一

姑息治疗任务包括：肯定生命的价值并理解死亡的必然性不以加速或延迟死亡为目标提供缓解疼痛及其他不适症状的治疗在治疗中包含对患者心理及精神层面的关怀提供系统支持，帮助患者尽可能积极生活直至死亡；帮助患者家庭能妥善应对患者的疾病和死亡臧爱华.药品评价.2012;9(3):10-12.本文档共47页；当前第14页；编辑于星期三\7点19分NCCN早期姑息治疗指南:应尽早开展姑息治疗阶段I阶段II阶段III姑息治疗贯穿癌症治疗全程NCCNClinicalPracticeGuidelinesforPalliativeCare(Version1.2013)Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#palliativeNCCN指南指出：一旦确诊癌症，应在患者心中尽早建立姑息治疗概念本文档共47页；当前第15页；编辑于星期三\7点19分更多获益改善生活质量延长生存期提高治疗满意度降低医疗费用症状控制癌痛早期干预癌痛早期干预更早干预更多获益本文档共47页；当前第16页；编辑于星期三\7点19分JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.“癌痛早期干预”研究2010年新英格兰杂志发表文章：研究对象：麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者研究方法：1:1随机分为标准肿瘤治疗组和早期姑息治疗+标准肿瘤治疗组主要研究终点：12周生活质量，包括3个指标：

-肺癌治疗评价指数(FACT-L) -肺癌量表(LCS) -实验结局指数(TOI)：生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度本文档共47页；当前第17页；编辑于星期三\7点19分p=0.03p=0.009FACT-L评分TOI评分治疗12周时的患者得分LCS评分p=0.04标准肿瘤治疗组n=47早期姑息治疗组n=60JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.早期姑息治疗显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量本文档共47页；当前第18页；编辑于星期三\7点19分早期姑息治疗显著改善癌症患者的心境治疗12周，早期姑息治疗组出现抑郁症状的患者比例更低p=0.01010203040患者情绪症状(%)p=0.04抑郁重度抑郁16384172530焦虑p=0.66标准肿瘤治疗组n=47早期姑息治疗组n=60JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.本文档共47页；当前第19页；编辑于星期三\7点19分早期姑息治疗显著延长患者生存期早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月患者生存比例(%)(月)11.68.9p=0.02标准肿瘤治疗组n=74早期姑息治疗组n=77100806040200010203040JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.本文档共47页；当前第20页；编辑于星期三\7点19分“癌痛早期干预”研究结论对于晚期非小细胞肺癌患者，早期姑息治疗干预可以改善患者生活质量和情绪，延长患者生存期本文档共47页；当前第21页；编辑于星期三\7点19分针对转移癌患者早期姑息治疗的整群随机试验

研究结论对于转移性肿瘤患者，早期姑息治疗干预可以改善治疗满意度，继而改善患者生活质量和症状控制Cluster-randomizedtrialofearlypalliativecareforpatientswithmetastaticcancer1EffectofearlypalliativecareonhealthcarecostsinpatientswithmetastaticNSCLC2转移性非小细胞肺癌患者早期姑息治疗医疗费用研究

研究结论早期姑息治疗转移性非小细胞肺癌患者，不仅可提高患者治疗效果，亦可降低医疗费用和成本，节约医疗资源1.JClinOncol30,2012(suppl;abstr9003).2.JClinOncol30,2012(suppl;abstr6004).其他“癌痛早期干预”研究本文档共47页；当前第22页；编辑于星期三\7点19分癌痛早期干预需要注意哪些问题提高重视程度合理评估癌痛合理用药本文档共47页；当前第23页；编辑于星期三\7点19分需提高对癌痛治疗的重视程度为提高人们对疼痛的重视程度，全美保健机构评审联合委员会将疼痛确认为“人类第五大生命体征”，将疼痛治疗提升到空前的高度承认病人对疼痛有适当评估和接受处理的权利对所有病人确认有无疼痛，如有疼痛应评估疼痛的性质和程度用简单方法定期再评估和追踪疼痛，并记录评估结果判定医护人员评估、控制疼痛的能力，保持熟练程度，对新参加工作的人员应定向培训，传授评估、控制疼痛方面的知识为了更容易开出有效止痛药的处方或医嘱，医院内必须采取相应措施和手续向病人及其家属介绍有效管理疼痛的知识对计划出院的病人，探讨控制病人症状的必要性王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.本文档共47页；当前第24页；编辑于星期三\7点19分需对癌痛进行合理评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。数字评分法(NRS)视觉模拟评分法(VAS)口述评分法(VRS)面部表情评分法(VRS)数字评分法面部表情评分法本文档共47页；当前第25页；编辑于星期三\7点19分NCCN指南：癌痛的筛查和评估疼痛筛查和评估对进行合理有效的疼痛管理至关重要疼痛评估旨在诊断疼痛的病因和病理生理(躯体，内脏或神经性)，并依据临床情况和患者意愿进行个体化治疗，以使患者的生活功能和质量最大化全面筛查评估疼痛处理疼痛筛查疼痛无痛预计会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑(PAIN-B)每次后续随访时重新筛查确定疼痛强度和性质(见疼痛强度评分PAIN-A)重度未控疼痛属内科急症，应立即进行评估进行全面疼痛评估(见PAIN-C)以确定疼痛的-病因-病理生理-特殊癌痛综合征(见PAIN-D)-确定患者对舒适度和功能需求的期望目标与肿瘤急症无关的疼痛未使用过阿片类药物的患者阿片类药物耐受的患者预计会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑(PAIN-B)疼痛评分≥4(见PAIN-5)或疼痛评分0-3(见PAIN-6)的阿片类药物耐受患者的疼痛处理见未使用过阿片类药物患者的疼痛处理(PAIN-3)与肿瘤急症相关的疼痛：-骨折或承重骨骨折先兆-硬膜外转移-软脑膜转移-与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔(急腹症)除进行肿瘤急症的针对性治疗(如手术、激素、放疗、抗生素)外，根据上述步骤进行镇痛NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive本文档共47页；当前第26页；编辑于星期三\7点19分内容癌痛的治疗现状内容癌痛治疗药物的合理选择癌痛治疗时机的把握本文档共47页；当前第27页；编辑于星期三\7点19分选择恰当的镇痛药处方恰当的药物剂量选择恰当的给药途径安排恰当的给药间隔预防持续性疼痛和治疗爆发痛积极的药物剂量滴定预防、预知和处理药物不良反应Bonica’sManagementofPain4thEdition2010p586癌痛药物治疗需要遵循的原则本文档共47页；当前第28页；编辑于星期三\7点19分WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996WHO3-stepladderWHO3-stepladder123无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛非阿片辅助用药阿片类药物治疗轻中度疼痛非阿片辅助用药非阿片辅助用药疼痛持续或疼痛增加疼痛持续或疼痛增加WHO癌痛三阶梯治疗原则口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节本文档共47页；当前第29页；编辑于星期三\7点19分2005年提出的治疗建议EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定

中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物

重度疼痛，治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物)本文档共47页；当前第30页；编辑于星期三\7点19分…作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多目前的欧洲治疗推荐NEW2012LancetOncol2012;13:e58–68本文档共47页；当前第31页；编辑于星期三\7点19分MarinangeliF.etal.JPainSympt.ManVol27No5May2004更好更有效地缓解疼痛-需要的治疗改变更少-当起始治疗改变时，疼痛缓解更好-治疗满意度更高-生活质量或身体状况无明显改变强阿片类药物治疗vs.WHO阶梯治疗本文档共47页；当前第32页；编辑于星期三\7点19分MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.使用强阿片类药物治疗晚期癌痛：一项随机试验强阿片类药物治疗vs.WHO阶梯治疗本文档共47页；当前第33页；编辑于星期三\7点19分早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳，平均VAS评分降低2.61分MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage.2004;27(5):409-1636100例轻中度癌痛患者，分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类药物治疗组，比较两组患者的满意度等治疗情况早期控制癌痛，患者的生活质量得到改善本文档共47页；当前第34页；编辑于星期三\7点19分MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.100例轻中度癌痛患者，分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类药物治疗组，比较两组患者的满意度等治疗情况p=0.001满意的治疗无治疗改变WHO阶段治疗组n=48强效镇痛组n=44累计治疗周数百分比(%)p=0.04140608010080.585.648.959.3强效阿片类药物治疗患者满意度更高，更少治疗更换本文档共47页；当前第35页；编辑于星期三\7点19分疼痛强度总体状况VAS评分WHO阶梯治疗组强效阿片类药物治疗组之前一周随后的一周MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.6420WHO阶梯治疗组强效阿片类药物治疗组*#*#**与之前一周相比，p=0.0001；#与WHO阶梯治疗组相比，p=0.0001强效阿片类药物治疗

镇痛效果及患者总体状况更佳本文档共47页；当前第36页；编辑于星期三\7点19分NCCN指南：合理选择阿片类药物最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病常用阿片类药物

阿片类药物转换： 镇痛和副作用之间更好的平衡不推荐用于癌痛的药物若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足吗啡可待因羟考酮氢吗啡酮芬太尼混合激动-拮抗剂(如布托啡诺、纳布啡、喷他佐辛、地佐辛)哌替啶安慰剂NCCN成人癌痛指南(2012).Availablleat./professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive本文档共47页；当前第37页；编辑于星期三\7点19分为什么口服羟考酮被EAPC指南

推荐作为中重度癌痛的一线药物之一

口服1安全性耐受性良好41小时快速起效，12小时持续强效1易于滴定2覆盖2、3阶梯3奥施康定®治疗癌痛的优势

奥施康定®中文说明书,2011.

2.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive3.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.

4.WangYM,etal.ExpTherMed.2012;4(2):249-254.本文档共47页；当前第38页；编辑于星期三\7点19分奥施康定®从中度疼痛即可起始应用奥施康定®说明书的适应症：用于缓解持续的中度至重度疼痛强效不用中途换药，可以从中度疼痛开始，自始至终与阿片类药物复合制剂（阿片药加上解热镇痛药/NSAIDs)相比控释制剂适合慢性疼痛治疗，在镇痛治疗的同时，改善睡眠，提高生活质量，病人顺应性好单一阿片制剂，不会产生肝、肾，造血系统等器官器质性损害，不影响重要脏器功能，不影响癌症患者继续相应的放化疗治疗26本文档共47页；当前第39页；编辑于星期三\7点19分

早期应用奥施康定®，患者3天内疼痛得到控制应用奥施康定®治疗，91.7%的患者在3天内疼痛得到满意控制于世英.肿瘤时讯.2008年2月.P3内37本文档共47页；当前第40页；编辑于星期三\7点19分

早期应用奥施康定®，1周内VAS评分降至3分以下于世英.肿瘤时讯.2008年2月.P338本文档共47页；当前第41页；编辑于星期三\7点19分奥施康定®较其他强阿片更少发生恶心和便秘羟考酮治疗癌痛，恶心和便秘发生显著少于其他强阿片类药物(吗啡、芬太尼等)副作用ORP值眩晕1.040.90恶心0.520.009呕吐0.610.12困倦1.190.62瘙痒1.130.82便秘0.550.01厌食0.700.67排尿困难1.450.55对Cochranelibrary，Pubmed，Embase和CBM进行检索，最后纳入7项随机、对照试验的613位中重度疼痛癌症患者，进行荟萃分析WangYM,etal.ExpTherMed.2012;4(2):249-254.本文档共47页；当前第42页；编辑于星期三\7点19分慢性疼痛长期服用奥施康定®安全性良好随机、双盲、安慰剂对照研究：奥施康定®长期治疗106例中重度慢性疼痛患者不良反应评估结果SmifotdH,etal.ArchInternMed.2000;16(27):853-60.四种典型不良反应便秘、嗜睡、恶心、瘙痒均随治疗时间延长而显著减少(p<0.001)平均持续时间比恶心7550250瘙痒便秘嗜睡755025001224364860720122436486072周28本文档共47页；当前第43页；编辑于星期三\7点19分奥施康定Vs.其他强