NCCN非霍奇金淋巴瘤临床实践指南

2023NCCN 非霍奇金淋巴瘤临床实践指南2023-07-0115:41 来源：丁香园shumufeng字体大小-|+康奈尔大学威尔医学院医学教授、纪念斯隆凯特林癌症中心医学信息学副主席、NCCN非霍奇金淋巴瘤〔NHL〕专家组主席AndrewD.Zelenetz 博士称，对于全部布满性大B细胞淋巴瘤〔DLBCL〕患者而言，治疗选择已快速超越了R-CHOP需要依据原发性癌细胞和突变状态来选择哪种具体信号通路的靶向药物。NCCNDLBCL 指南更诊断和成像免疫组化〔IHC〕检查方案纳入了MYC表达一项，对于DLBCL的诊断而言这是必不行少的。此外，该指南还强调需要进展荧光原位杂交〔FISH〕检测MYC重排，以选择特定患者。Zelenetz 博士指出，这些转变不仅仅关系到病理学家，更有重要的临床意义。MYC重排与预后不良相关，大约有5%到10% 的DLBCL患者携带这一变异。在过去的几年里消灭的数据说明，MYC合并BCL2 基因重排的布满性大B细胞淋巴瘤〔简称二次突变淋巴瘤，发生在约6%的DLBCL患者人群中〕与预后特别不良相关。更多的数据说明，IHC所示的MYC同步BCL2 蛋白表达〔大约有30% 的DLBCL患者〕是DLBCL患者承受R-CHOP 治疗〔利妥昔单抗联合环磷酰胺、阿霉素、长春碱和强的松〕预后不良的强推测因子。zelenetz 博士强调，对于上述患者还没有循证标准治疗，需要进展前瞻性试验。在疾病的早期进程中，MYC表达抑制剂可能对于二次突变淋巴瘤的治疗发挥重要作用。zelenetz 博士说，对于成像检查，消灭的数据提示，我们应对成像检查在DLBCL中的作用进展重打量。就完成诱导化疗后消灭完全应答的早期疾病患者的随访成像而言，CT扫描不应作为常规使用，仅应用于临床指征消灭的状况下。指南的这些变化反响出应限制监测成像技术的应用，特别是对于局限性疾病患者。当前和将来的治疗方案更后的2023年NCCNNHLNHLB〔PMBLPMBL列出了三项不同的选项。其中包括R-CHOP方案序贯放疗(RT)和DA-EPOCH-R〔剂量调整后的足叶乙甙、阿霉素、环磷酰胺、长春碱、强的松和利妥昔单抗〕，2A级推举；R-CHOP序贯ICE〔异环磷酰胺，卡铂，足叶乙甙〕加或不加RT，2B级推举，然而zelenetz博士成认没有数据提示RT有获益。在纳入67例PMBL患者的II期争论中，经过中位时间为5年的随访后觉察，DAEPOCH-R治疗产生的无大事生存率为93%，总生存率为97%。zelenetz博士成认，这些结果带来了期望，但由于争论只纳入了67例受试者，因此需要更多的数据支持才能推举DAEPOCH-R作为PMBL的护理标准。基于Peyrade 等报道的无进展生存和总生存结果方面的好处，对于左室功能差的患者，更后的指南推举一种减毒免疫治疗方案R-mini-CHOP 〔削减剂量的CHOP 加常规剂量的利妥昔单抗〕作为小于80岁年龄且有合并症〔“格外虚弱的病人”〕患者的治疗选择。Zelenetz 博士称，最小年龄为80岁患者组的曲线趋势很好，形态异质性意味着DLBCL治疗难度增大。依据基因表达谱至少可鉴别出3种亚型：生发中心B细胞〔GCB〕DLBCL活化B细胞〔ABC〕DLBCL以及PMBL整合CD10、BCL6 和IRF4/MUM1等因子的免疫组化模型可用于区分GCB 和非GCB 亚型。zelenetz此外，GCB型和非GCB型DLBCL亚型的分子通路是完全不同的。举例而言，EZH2基因突变仅见于GCB亚型，DLBCL患者中有22%消灭上述突变。小分子EZH2抑制剂目前正在进展临床试验，它可以阻挡细胞增殖和活化性EZH2DLBCL将来治疗方案的选择中起着不行或缺的作用。zelenetz 博士专注于来那度胺用于非GCB 亚型和依鲁替尼〔布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂〕用于复发/难治性布满大B细胞淋巴瘤ABC亚型等领域的数据。在对44例复发难治性DLBCL的回忆性分析中觉察，非GCB 与GCB 亚型对来那度胺的临床反响存在着显著差异。事实上，GCB 亚型的总缓解率仅为可怜的9%，而非GCB 亚型却高于50%。几项争论正在对来那度胺加RCHOP 方案的疗效进展评估。一项纳入70例患者的2期争论对依鲁替尼用于复发/难治性DLBCL的疗效进展了评估争论人员证明依鲁替尼用于ABC亚型的患者产生了有临床意义的缓解率，但其他分子亚型没有此效应(41%vs23%)。一项正在进展中的争论比较了R-CHOP 加或不加依鲁替尼特别是用于非GCBDLBCL 患者的疗效。zelenetz博士认为，来那度胺和依鲁替尼似乎能抑制非GCB型DLBCL的不良效应，尽管密集的常规化疗可以以更低的本钱实现同样的结果。然而，结果尚未成熟，缺乏以纳入NCCN指南。T细胞淋巴瘤的指南原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴增殖性病变一般而言皮肤淋巴瘤是一种简单的缓慢生长的T细胞疾病相对惰性B细胞疾病和癌前病变原发性皮肤CD30 阳性T细胞淋巴组织增生性疾病的指南为原发性皮肤CD30 阳性间变性大细胞淋巴瘤〔ALCL〕和淋巴瘤样丘疹病〔LYP〕的治疗供给建议。CD30 阳性淋巴结皮肤浸润性病变可分为良性、进展性和恶性。zelenetz 博士称临床病理相关性是必不行少的CD30 的表达不是预后良好或不良的推测因子。有必要区分原发性皮肤CD30 阳性间变性大细胞淋巴瘤和LYP之间的区分，由于它们有相像的免疫表型。LyP 是在表达谱的一端，原发性皮肤CD30 阳性间变性大细胞淋巴瘤在另一端，而很多表型位于它们中间。LyP 的临床和病理学特征包括100% 自发消退丘疹性病变小于1厘米而皮肤CD30 阳性间变性大细胞淋巴瘤的特征包括很少频繁的自发性复发，更大或更深的病变多发性病变可单独消灭也可成组或成簇消灭LyP 和原发性皮肤ALCL患者的预后格外好，10年疾病特异性生存率分别为100% 和96%。例外是原发性皮肤ALCL广泛性四肢受累。这是一种侵袭性更强的亚型，通常表现为局部RT和系统性治疗难治性，预后较差。原发性皮肤CD30 阳性T细胞淋巴增殖性疾病治疗的第一步是区分原发性和CD30+ 转化性蕈样肉芽肿。LyP 患者的治疗取决于病症的存在与否。无病症局限zelenetz普遍，在我们的阅历中，LyP死亡率为零。对于那些消灭病症的广泛性病变患者，甲氨蝶呤、光疗、全身性维甲酸和外用类固醇被列为治疗选择。外用类固醇是有效的但疗效不显著，贝沙罗汀的使用也有限。zelenetz 博士指出，对于原发性皮肤ALCL，必需把它从系统性ALCL的皮肤表观中区分出来。原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤的特点是仅有皮肤表现伴或不伴区域淋巴结受累，疾病进程呈惰性，皮肤病变频繁复发但很少进展为皮肤外位点。治疗取决于患者的表现，外科手术切除加或不加RT适用于有实质性病变的患者，而甲氨喋呤是多灶性病变的首选治疗方案。RT、全身维甲酸、普拉曲沙、观看策略〔假设无病症〕也列为选项。T细胞大颗粒淋巴细胞白血病zelenetz 细胞大颗粒淋巴细胞性白血病(TLGLL)是另一种罕见的典型2%和5%特别是类风湿性关节炎相关，也可能与B细胞恶性肿瘤相联系。NCCN指南显示，TLGLL诊断需要外周血涂片的细胞学分析、流式细胞仪检测外周血、骨髓穿刺和活检以及足够的免疫表型分析结果。zelenetz 训练有素的医学病理学家和流式细胞仪专家需要恰当地解释上述结果，对于风湿性疾病的治疗也很重要。与其他的惰性淋巴瘤一样，TLGLL也应在消灭指征时开头治疗。适应症包括严峻中性粒细胞削减症〔中性粒细胞确定计数＜0.5×109／L〕，中度嗜中性白血球削减TLGLL引起的自身免疫性疾病，B病症等。假设缺乏治疗指征，则应合理承受观看等待策略。zelenetz博士指出，早期干预不会转变疾病的自然史。需要治疗的患者，一线方案选项包括甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素A，