妊娠合并心血管疾病的指南和专家共识要点解读

妊娠合并心血管疾病的指南和专家共识要点解读（全文）以往产后出血总是全球孕产妇死亡的首位病因，但随着孕产妇保健的重视和医疗技术的进步，出血问题得到越来越好地解决，而心血管疾病越来越成为危及母胎生命的主要病因，在许多经济发达地区和国家，其已成为孕产妇死亡的首位原因。心血管疾病主要包括心脏病和大血管病变，而心脏病又包括结构异常性心脏病和功能异常性心、脏病，主动脉疾病、夹层和严重高血压为主要血管疾病。心血管外科手术技能的提高增加了结构异常性心脏病和心血管疾病女性患者的生存和生育机会，而心血管药物的发展以及药物对胎儿安全性认识的提高为功能异常性心脏病患者提供了药物调控可能，也提高了心血管疾病患者的妊娠机会，改善了妊娠结局。但是因为妊娠的特殊性，孕产期心脏负荷的增加，严重心血管疾病患者仍然存在较高死亡率。孕产期及时发现心血管疾病、及时进行妊娠风险评估、多学科联合管理以及选择恰当的终止妊娠时机和方法至关重要。2016年，我国出版了首个《妊娠合并心脏病诊治专家共识》［1］，2011欧洲心脏病学会年会（ESC）颁布的《妊娠期心血管疾病的管理指南》是最为全面详细的指南之一，2018年ESC在2011年版的基础上再次对《妊娠期心血管疾病的管理指南》进行了修订[2],而2019年4月美国妇产科医师协会（ACOG）公布了第212号临床实践指南《妊娠合并心脏病》[3]。妊娠合并心血管疾病的诊治对于产科医生来说确实有其难度，涉及到心内科、心外科、重症科、麻醉科等大量的产科以外的知识，优秀的产科医生要如同全科医生一样有着全面丰富的医学知识。综合学习和理解多种版本的指南和专家共识，有利于我们更好地掌握妊娠合并心血管疾病的诊治技能，提高临床处理水平，降低孕产妇死亡率。及时发现心血管疾病，火眼金睛不漏诊医学发展使得医学分工越来越细，亚专业的特色让每个医生专业性更强，专业技术更精，但弊端是医学视觉变得狭隘，全局观不够。产科医生在诊治妊娠合并心血管疾病患者方面有时候就因为这种狭隘观而漏诊，延误诊断和治疗，有时到孕产妇严重心衰时才如梦初醒。心血管疾病患者有三类人群，一类是既往有心血管疾病病史并且妊娠后告知产科医生自己的病史；二类是平时活动正常，没有规范检查而不知道自己患病；三类是明确自己有心血管疾病病史，但担心医生不同意妊娠而刻意隐瞒。因此，产科医生面对每一位孕妇，都要认真询问病史、进行体格检查，必要时增加相关的辅助检查。基本病史对于每一位来院产检的孕妇都要仔细询问过去史。心血管疾病患者更要详细询问心脏病史，明确患者心脏疾病基本类型、是否有胸闷、气促、乏力、咳嗽等自觉症状。如果孕前有心血管手术史，要详细询问手术时间、手术方式、手术前后心功能的改变及用药情况。同时要了解患者一般情况，了解其是否存在肥胖、高血压、糖尿病、肾病史等与心血管疾病发展可能相关的高危因素。体格检查除关注血压外，要注意身高和体质量、唇发绀、杵状指（趾）；心肺检查、心率和心律、异常心音（如心音亢进、金属瓣换音）和杂音。部分先天性心脏病修补手术史者可以没有任何阳性体征，心、功能不良者可以有心率加快、第三心音、两肺呼吸音减弱、可闻及干湿音、肝颈静脉逆流征阳性、肝脏肿大、下肢水肿等。马凡综合征患者有瘦高和肢体细长的特殊外表。部分不明心脏病的患者，可能通过产科医生的仔细检查而发现以往漏诊所存在的心脏病。2019年ACOG《妊娠合并心脏病》对产前、产时和产后出现的症状和体征做了详细的描述，并且针对症状的不同程度制定了常规监测、严密监测和终止妊娠的三层次对策和措施。辅助检查当病史和体格检查可疑心脏病，辅助检查可以帮助明确心血管疾病的种类和心功能状态。心电图和24小时动态心电图帮助明确电生理异常，明确心率、心脏节律和传导异常，发现各种房性或室性心律失常、某些病因如心肌缺血性改变、ST段抬高或非ST段抬高性心肌梗死等。心脏超声综合评估患者心脏结构、功能和血液动力学的变化，进一步了解心室收缩舒张功能、心脏瓣膜功能、是否存在肺动脉高压等基本情况。运动负荷测试是主要预测妇女承受妊娠能力的重要指标，对于计划妊娠的心脏病患者，可进行该测试。胸痛，疑似肺栓塞及急性主动脉夹层的孕产妇建议行CT和CTPA检查。碘化造影剂对胎儿甲状腺有短暂抑制作用，因此需慎用。超声心动图未诊断的情况下，对孕妇评估主动脉大小和得到心室功能及室壁运动的评价，磁共振是首选的显像方法，但不常用。血液检查例如血常规、出凝血、脑钠肽（BNP、Pro-BNP）、心肌酶谱、动脉血气等可以辅助心功能判断，其中尤其是BNP的动态监测非常有利于心功能的判断，2019年ACOG《妊娠合并心脏病》和我国的专家共识都强调了这一点，孕晚期由于子宫增大和血容量增加，多数孕妇会有胸闷气促感，心血管疾病患者有时难以鉴别是妊娠生理性改变还是心血管疾病加重，可以借助BNP来判断，如果动态监测BNP均为正常，通常可以认为是生理性变化。同时，BNP的动态监测可以作为抗心力衰竭治疗疗效的判断指标。图片掌握妊娠风险评估技能，把好妊娠关通过对患者病史、体征、辅助检查等方面全面评估明确心血管疾病种类和心功能状态后，更关键的步骤是进一步进行妊娠风险评估，该患者是否适合妊娠？是否能继续妊娠？是否适合在本院产科继续产前检查？还是需要转上级医院？还是要求其终止妊娠？在欧美相关指南以及我国的专家共识中都用大量篇幅来描述心血管疾病患者妊娠风险，并制定了风险分级评估表，同时强调心脏病孕产妇的分级管理和严重心脏病的多学科管理。心血管疾病风险筛查最早采用21年加拿大的心脏病妊娠风险指数评分法（CARPREGII）和先天性心脏病患者的加权风险评分法（ZAHARA）,2011年版的ESC《妊娠期心血管疾病的管理指南》推出了改良版世界卫生组织妊娠心血管风险分级（mWHO）。2018年ESC的《妊娠期心血管疾病的管理指南》和2019年ACOG公布的《妊娠合并心脏病》都非常相近地推崇mWHO的分类标准。由于社会经济发展水平及生活方式的不同，我国心脏病的特征与发达国家具有较明显的差异，具体表现在心脏病构成、患者基本特征以及医疗保健意识和水平等诸多方面，因此参考2011年修订的mWHO风险评估系统，2016年我国的《妊娠合并心脏病的诊治专家共识》建立了适合中国心血管疾病患者的妊娠风险评估系统，根据患者是否伴有低氧血症、肺动脉高压、泵射血功能减退、主动脉扩张、瓣膜狭窄或者关闭不全等危险因素，将妊娠风险分为5级，I〜II级为低危型，III级为中危型，IV级为高危型，属相对妊娠禁忌证，V级是超高危型，属绝对妊娠禁忌证。在每一类疾病分类中尽可能全面概括育龄女性心血管疾病种类，便于产科医生对照查询。在制定妊娠风险分级的同时规范了孕期保健和分娩的医院级别，为提高孕产妇的妊娠安全性，强调I级以上患者要在具备心脏病诊治和重症管理能力的医院多学科联合管理。该风险系统疾病分类适合我国心血管疾病患者的疾病构成，更大限度地给心血管疾病妇女有生育机会，例如肺动脉高压患者在WHO风险评估系统属于妊娠禁忌证，无肺动脉压轻、中、重度之分，但国内大量研究发现中、重度肺动脉高压（＞50mmHg）是预测结构性心脏病患者发生心力衰竭的危险因素，但轻度肺动脉高压患者妊娠安全性较高，并非妊娠禁忌证，归为妊娠风险III级。因此，妊娠风险评估系统使用过程中应结合国内医疗技术水平，并且根据不同级别医院的诊疗水平进行诊治级别分层，使不同妊娠风险分级的心血管疾病患者及时规范就诊和转诊。多学科联合管理，个体化专病监护妊娠合并心血管疾病的处理难点是产科医生对心血管疾病的处理方法不熟悉，而心血管专科医生担心会影响胎儿而不敢去做处理，往往患者在多个科室轮流就诊，但最后没有及时处理。妊娠合并心血管疾病是一类涉及多个学科专业的复杂疾病，对此类患者的管理也涉及多个学科，国内外指南均提出要进行多学科合作。ESC和ACOG指南都明确提出妊娠心脏团队的概念，建议mWHOII〜III、III、IV级女性应在具有经验丰富的多学科管理团队的诊治中心行孕前咨询以及孕期和分娩期管理，该团队至少要有1名心脏病专家、产科医生和麻醉医生。此外，根据个体情况，可能还需要遗传学医生、心胸外科医生、儿科心脏病医生、胎儿医学科医生、新生儿科医生、血液科医生、专科护士以及肺部疾病专家和其他可能需要的人员等。我国专家共识强调心脏病妇女需要联合管理和分层管理。中国孕产妇保健三级网络以及综合性医院和妇产科专科医院的存在具有中国医疗特色，有实施中国数量庞大的妇女孕产期保健功能，但也有其弊端，即医疗技能和医疗资源不均等的问题，有时专科医院以及二级医院对于心血管疾病的早期识别以及严重疾病的处置能力往往不够，因此，更要强调产科医生除了对本专业问题进行纵向诊断、决策和处理外，对其他相关专业问题也需要了解，并根据妇女妊娠期的特殊性等进行纵向分层管理、横向学科交叉管理和联合管理。有多学科联合管理的理念，但具体各学科之间如何沟通、有效合作则是妊娠合并心血管疾病诊治的关键，多学科协作模式（MDT）给临床实践带来新的机会，对患者有利的方法是多学科医生定时在同一个时间段坐在一起共同讨论1个病例，相互面对面沟通，制定最佳诊治方案，效果要优于让患者去各专科就诊。心血管疾病患者孕前及孕早期的MDT管理更为重要。目前我国育龄女性进行孕前全面咨询和评估的人群远远不尽如人意，部分严重心血管疾病患者没有孕前评估而擅自妊娠，甚至少数辅助生殖中心不加评估而帮助妊娠，等孕妇来到产科医生面前，再被告知妊娠风险已晚，那些不孕或者各种原因强烈要求生育的患者会拒绝终止妊娠。通过孕前评估，比如发现严重心律失常，可以让心内科医生进行射频消融手术；严重的瓣膜狭窄患者可在心外科先进行瓣膜手术治疗；复杂先天性心脏病尽可能矫正后或者姑息治疗后再妊娠；严重主动脉扩张患者先置换主动脉再妊娠。经过心内和心、外科的处理再妊娠，安全性明显提高，并减少医源性早产的发生。孕早期发现的严重心脏病，则建议终止妊娠，心脏干预后再次妊娠。关前移，可以减少孕中晚期和围分娩期的严重心脏并发症的发生。孕期和围分娩期的多学科管理同样重要。除了常规孕期保健外，要动态监测原发心血管疾病以及心功能的变化，比如定期心脏超声观察心脏结构、主动脉宽度、肺动脉压力、心泵血功能等；心电图了解心率快慢，异常心律数等；BNP、心、肌酶学和肌钙蛋白测定;血管病变患者要严格管理血压，要预防贫血和甲亢等高危因素。而围分娩期管理也离不开临床多学科的帮助，尤其是心脏专科、麻醉科、重症医学科。大多数妊娠风险I〜II级、心功能良好者，可以阴道分娩，但产时要心电监护，及时分娩镇痛，缩短第二产程。严重心脏病患者为避免产程中的疼痛、紧张、屏气等因素加重心脏负荷，或者已经严重心力衰竭和低氧无法耐受产程，则选择剖宫产终止妊娠。术前应请麻醉师评估患者情况，选择合适的麻醉方式，目前常用椎管内麻醉［包括蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）和腰硬联合麻醉］和全身麻醉。手术过程中麻醉医生在维护生命体征平稳方面发挥着重要作用，让产妇渡过血流动力学变化最为明显的分娩关。产后1周也是心血管疾病患者最为艰难的时期，产科因素如子宫收缩、回心血量骤然增加、产褥期组织间潴留液体逐渐回到体循环、产后出血等均可加重心脏负担，而原发心血管疾病可能导致循环不稳定、低氧、低血压、肺部感染等，需要重症监护室医生和产科医生共同努力，才能帮助产妇渡过难关。产科医生、麻醉师、重症医学科医生需立足于各自学科基础之上，共同制定最佳监测和治疗方案，才能减少剖宫产术中和术后的产科和严重心血管并发症的发生，提高产妇生命安全性。图片母亲安全为优先，把握好终止妊娠时机所有指南和专家共识都强调高风险患者要做好避孕以防妊娠。妊娠风险评估为IV〜V级心血管疾病患者，孕前要充分告知其妊娠风险，要做好避孕，避免妊娠，否则会危及到母亲生命。同样在孕早期发现这类患者，要动员人工流产。继续妊娠的心血管疾病患者根据妊娠风险分级而把握好终止妊娠的时机，增加孕周固然可以增加胎儿的成熟度，但同时增加了母亲的风险，后续的分娩期和产褥期将可能发生更大的血流动力学改变，由此导致严重心血管并发症发生，而新生儿科早产儿处理技术能力的提高为产科创造了更好地终止妊娠的条件。心血管疾病妊娠风险分级IV〜V级属妊娠禁忌证，一旦诊断需要尽快终止妊娠，如果患者及家属反复劝阻无效而坚决要求继续妊娠者，需要转至综合诊治和抢救实力非常强的医院进行孕期保健和分娩，综合母胎情况适时终止妊娠，心功能I级者妊娠风险为V级者建议在妊娠28〜30周左右终止妊娠，V级患者建议在妊娠30〜32周左右终止妊娠，部分患者经过临床多学科评估，如果有很好的综合监测实力，可以适当延长孕周；出现严重心脏并发症或心功能下降者应及时终止妊娠。心血管疾病妊