痛风性关节炎(课件)

1痛风性关节炎

(goutyarthritis)1目录22鉴别诊断护理治疗诊断病因和发病机制3

病因和发病机制

痛风是由于嘌呤代谢异常所致的一组疾病。临床特点为高尿酸血症/特征性急性关节炎反复发作/痛风石/间质性肾炎，严重者呈关节畸形及功能障碍，常伴尿酸性尿路结石。可分为原发性和继发性两类。4

病因和发病机制5

病因和发病机制

诊断临床表现X线实验室检查6

诊断标准1.急性关节炎发作一次以上，在1天内即达到发作高峰。2.急性关节炎局限于个别关节，整个关节呈暗红色。第一跖趾关节肿痛。3.单侧跗骨关节炎急性发作。4.有痛风石。5.高尿酸血症。6.非对称性关节肿痛。7.发作可自行停止。凡具备上述条件3条以上，并可排除继发性痛风者即可确诊。7

诊断按其自然病程和临床表现可大致分为以下四期：痛风发作间歇期急性痛风性关节炎期无症状高尿酸血症期痛风石及慢性关节炎期8

诊断一无症状高尿酸血症期仅有血尿酸持续性或波动性增高，而无关节炎症状及痛风石。此期病人中有5%-10%可发展为痛风，其发生痛风的危险性及高尿酸血症的水平和持续时间有关。9

诊断二急性痛风性关节炎期特点1.急剧起病，剧痛，常在午夜发作或午夜加重，患者因疼痛而惊醒。2.受累部位以拇趾及第一跖趾关节最常见，其次为踝/膝/腕/指/肘等关节。3.局部红肿热痛明显，完全丧失活动机能，可伴发热/白细胞增多和血沉加快等全身症状。4.常呈自限行，一般在数天内自行缓解，严重者可持续数周，发作停止后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒，为本病特有的症状，但非经常出现。10

诊断三痛风发作间歇期急性期缓解之后，患者全无症状，称为痛风发作间歇期。此期可持续数月或数年，少数患者仅有一次单关节炎，以后不再发作，但大多数患者在1-2年内有第二次发作，以后发展渐趋频繁，受累关节越来越多，发展期延长，疼痛增加甚至持续不消，转为慢性。11

诊断四痛风石及慢性痛风性关节炎痛风石是痛风的一种特征性损害，耳廓是典型的出现部位，但发病率并不高。他可以发生在任何部位，最常见的部位是手指/足趾/鹰嘴部位的关节周围肌腱/腱鞘及软组织等，致骨和软骨破坏。严重时痛风石皮肤发亮/菲薄/容易向皮肤表面破溃，并有豆腐渣样的白色物质排出，瘘管周围组织呈慢性肉芽肿不易愈合，但很少继发感染。痛风石的形成与高尿酸血症的程度及持续时间密切相关。12

诊断四痛风石及慢性痛风性关节炎未经治疗的急性痛风关节炎其血尿酸常持续在较高的水平，一般经过10年左右的时间就可以发展为慢性痛风性关节炎。此时，患者的组织破坏及骨和软骨最为显著，可引起关节骨皮质下囊肿及周围组织纤维化，亦可伴有继发性退行性关节炎。偶可使关节发生急性，活动受限，关节功能出现障碍。痛风石的形成往往进一步影响关节的功能。13

诊断：实验室检查滑囊液或痛风石内容物检查尿尿酸测定血尿酸测定14诊断：X线检查急性痛风性关节炎期仅有软组织肿胀。慢性痛风性关节炎可见软骨缘破坏，关节面不规则，继之关节间隙狭窄，软骨下骨内及骨髓内均可见痛风石沉积。典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样，凿孔样，虫蚀样骨质透亮缺损，为痛风的X线特征。15鉴别诊断1.蜂窝织炎常伴随全身症状，血尿酸不升高。2.晶体性关节炎包括假性痛风、羟磷灰石沉积症、类固醇结晶关节炎，需要病理明确诊断。3.湿关节炎当痛风累及多个关节时，常被误诊为类风湿关节炎。需要通过仔细分析病史，检测类风湿因子甚至病理方能鉴别。4.阴性脊柱关节病下肢非对称性大关节受累的痛风性关节炎应与强直性脊柱炎鉴别，应注意患者是否有下腰痛，尤其是炎症性下腰痛。此外可以行HLA-B27及骶髂关节影像学检查，进一步鉴别。16治疗

一一般治疗

（一）控制饮食1.限制高嘌呤饮食2.低脂低糖饮食3.多饮水禁烟酒（二）碱化尿液为了增加尿酸在尿液中的溶解度，促使其排泄，防止肾结石的形成，应给予碱性药物，调节尿液pH在6.2-6.8.碳酸氢钠每日3-6g,分三次口服。服药过程中需经常测尿pH，根据pH值调整药量，pH不能超过7.0，否则易引起其他结石。17治疗

二急性痛风性关节炎的治疗患者应卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，至疼痛缓解72小时后方可恢复活动。迅速给予终止发作的药物，越早越好。

18治疗（一）秋水仙碱秋水仙碱（colchicine）：可抑制炎性细胞趋化，对制止炎症、止痛有特效。应及早使用，大部分患者于用药后24小时内疼痛可明显缓解，传统用法是口服给药0.5mg/h或1mg/2h，直至出现下列3个停药指标之一：①疼痛、炎症明显缓解；②出现恶心呕吐、腹泻等；③24小时总量达6mg。若消化道对秋水仙碱不能耐受，也可静脉给药，将秋水仙碱1~2mg溶于0.9％氯化钠溶液20ml中，缓慢注射（＞5分钟）。静脉给药起效迅速无胃肠道反应，单一剂量不超过2mg，24小时总量4mg。需要指出的是秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量十分接近，除胃肠道反应外，可有白细胞减少、再生障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等，有肝肾功能不全者慎用。19治疗（二）非甾体抗炎药（NSAID）作用机制：通过抑制环氧化酶（COX）的活性，阻止前列腺素的合成而起到消炎止痛作用。最常用的药物：双氯芬酸：每日剂量75~150mg，分3次口服；吲哚美辛：每日剂量75~150mg，分3次口服；美洛昔康：每日剂量75~150mg，分3次口服。用药原则为开始时给予接近最大的剂量，一旦症状缓解时逐渐减量，5~7天后停药。应用NSAID时应注意其消化道副作用，对活动性消化性溃疡、消化道出血者禁用。20治疗（三）糖皮质激素能迅速缓解痛风性关节炎发作，但停药后易出现“反跳现象”，使症状复发加重，故仅适用于个别十分严重反复发作的急性痛风及上述药无效或不能耐受者。泼尼松每日30mg，症状控制后迅速减量或停药，同时口服秋水仙碱1~2mg/d可防止“反跳”。21治疗三、发作间歇期和慢性期的治疗此期治疗的目的是维持血尿酸水平在正常范围和预防急性发作。（一）促进尿酸排泄药物主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸的排泄，从而降低尿酸水平。适用肾功能尚好的患者，当内生肌酐清除率<30ml/min时无效，已有尿酸盐结石形成，或每日从尿排出尿酸盐>3.75mmo600mg）以上时不宜使用。用药期间应多饮水，碱化尿液，应从小剂量开始逐步递增。22治疗1.苯溴马隆降尿酸作用迅速、可靠，用药几天内即可将血尿酸降至正常水平，一周后稳定，且毒性低，不影响肝肾功能，少数有胃肠道反应、过敏性皮炎，发热少见。常用剂量25~100mg，每日一次。根据血尿酸复查结果调整剂量，如血尿酸在正常范围，每日25~50mg维持治疗。23治疗2.丙磺舒（羧苯磺胺）开始剂量250mg，每日2次，一周后增至500mg，每日2次，每日最大剂量在2g以下，约5%患者可出现皮疹、发热、胃肠道反应等不良反应。3.磺吡酮（苯磺唑酮）是保泰松的衍生物，排尿酸作用较丙磺舒强。初始剂量50mg，每日2次，渐增至100mg，每日3次，最大剂量每日600mg。该药对胃粘膜有刺激作用溃疡病患者慎用。24治疗（二）抑制尿酸生成药物目前只有别嘌醇，其作用机制是通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸生成减少，从而降低了血尿酸浓度和尿中尿酸的排泄，有助于尿酸结石的重新溶解和避免尿酸盐结晶的再沉积适用于尿酸生成过多者或不适合使用排尿酸药物者。

用法：每次100mg，每日2~3次，每日最大剂量不超过600mg。服药后1~2天血尿酸开始下降，7~14天达高峰，3~6个月达到正常。血尿酸浓度正常后可逐渐减至最低有效剂量维持治疗。不良反应有过敏性皮疹、发热、胃肠道反应、白细胞和小板减少等。25治疗使用降尿酸药物的注意事项：①两类降尿酸药物均无抗炎止痛作用，且在使用最初几个月可因血尿酸下降，尿酸池中尿酸盐进入血液循环，导致阵发性血尿酸增高，引起痛风急性发作，因此不宜在急性期使用，反之只会延长和加重急性期症状。②降尿酸药物一般在新近发作控制3~5天后使用，之前应使用秋水仙碱或非甾体抗炎药。③降尿酸药物开始必须小剂量，达到疗效后，应逐渐减量，降尿酸不宜过快以免诱发急性关节炎。26治疗④用药期间尤其是用排尿酸药者需注意多饮水和碱化尿液，使每日尿量在2000ml以上，尿PH值6.0以上。⑤忌用抑制尿酸排泄的药物，如速尿、噻嗪类等。⑥用药头几个月应认真监测血尿酸浓度和毒副作用，此两类药物能有效降低尿酸浓度，但长期应用可有肝肾损害，偶有骨髓抑制。27非布司他黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂，适用于具有痛风症状的高尿酸血症的长期治疗。治疗2周后即可进行血清尿酸的再检验。治疗目标是降低和维持血清尿酸水平使其低于6mg/dl。预防痛风急性发作推荐至少用药6个月变化的血清尿酸水平会导致沉积的尿酸盐活动，因此开始给药本品后会导致痛风发作。使用本品时，同时给药非甾体抗炎药（NSAID）或秋水仙碱，以预防痛风发作。预防痛风急性发作推荐至少用药6个月。如果在给药治疗期间发生痛风，不需要停药。对个别患者的痛风应相应给予治疗。28护理1、饮食：（三低一高）1、1低嘌呤或无嘌呤饮食，可使血尿酸生成减少。实验表明采用无嘌呤饮食7天后血尿酸可下降60~72μmol/L（1.0~1.2mg/dl），尿液中尿酸排除量减少1/41、2低热量摄入以消除超重或肥胖1、3低盐饮食1、4大量饮水，每日尿量应达到2000ml以上，有利于尿酸排泄，防止尿酸在肾脏沉积29痛风急性期的饮食原则

严格限制嘌呤的摄人。选择低嘌呤食物，禁食高嘌呤食物维持基本热量，均衡摄取碳水化合物、蛋白质、脂肪。摄取充足的水分。多食蔬菜、水果以供给丰富维生素B、C及矿物质。尤其是碱性水果、蔬菜可提高尿酸盐溶解度，有利于尿酸的排出。禁饮酒及食用刺激性食品。限盐。每日食盐量不超过10g，以每天5~6g为好。30痛风间歇期和慢性期的饮食方案饮食要点：此期饮食治疗的目标是将血尿酸值长期控制在正常范围内。嘌呤的限制可适当放宽，因为过分限制会造成蛋白质摄人不足而导致营养不良。养成多喝水的习惯，尽可能戒酒。限制热量，控制体重，有助于减轻关节负荷，保护关节功能。低盐、优质蛋白饮食，保护肾功能。31痛风性关节炎患者：保持关节动度，避免僵直挛缩；