护理不良事件.管道事件

P D C AICULICUI事件：患者XX年XX月XX日转入我科，右腋中线第七肋行闭式引流术留置胸闭式引XX年XX月XX日患者留置胸闭式引流管X，期间该使用护理约束手束，当天当班护士按照规护理(SHIJIAN)责任护士给患者翻身士站进行护理文书,11时巡视病人时责任护士发现患者左侧胸腔闭式引流管滑落，检查患者伤口处敷料脱凡士林纱闭伤口，嘱严密患者呼吸频率、及血氧饱和度等情况，在95%以上XX年XX月XX侧胸腔积液；左侧右肺渗出性病变感染与肺水肿鉴别（与XX1-1约40%，在局部下行左侧胸腔闭流术术置左侧胸腔式引流管固通医生予凡士林纱块换药处理。A：分析总结 P：提高管道护理质量保证管道安全；C， D：采取措施存在问题及原因分析一、JH2床胸腔闭式引流管管道护理质量。 PLANXX床XXX，留置胸腔闭式引流管呼吸困难控制肺部感染生全。二、采取相关措施 DO1、胸腔穿刺术后，予缝合固定引流管2、妥善固定管道，保证胸腔闭式引流管通畅，班班交接可见管内水柱波动良好，大量气泡逸出。点辅料干洁、固位。3、患者躁动不安，有自行拔管倾向用约束手套，预防患者拔管4、经常巡视病房，并观察引流情况5、每日更换引流瓶三、评价效果，存在问题及原因分析 CHECK针对本次管良事件，我们的管道安理尚未做到位。1、病人自身因素患者意识障碍、躁动不安患者体质差，营养差，久病不愈合不理想2护士因素对患者管道安全评估不位，管道风险评估不及时，管道安全意够强，对管道安全管理及流程掌握不全对患者巡视不到位交接班制度落位，在交接班流程中,只重视检查管道的通畅,忽略了管道是否妥善固定的检查约束工择不合适3医生因素未定时换药管道固定不妥，缝线脱落4疾病因素疾病顽固，难以拔管，导致胸管留置时间过长5、其他因素四、分析总结 ACTION1、科室组织学习管道安全管理应急预案、流程，并进行核2、科内及时做好案例分析，举一反三，增强护士对风险隐患的识别能力，督促各类防范措施的落实对烦躁不安的患者使用合束工具，药物镇静。3、强调加强责任心，勤巡视病房，各班认真接。1护士在记录上体现留置管道的时处理方法。2、引流管缝线脱落必须在护理记录上体现，针对这一情况给予相对应的护理措施。3、改进约束工具，质瘦弱的病人使用恰当的约具4、病人体位的摆放时，注意将引流管的固定妥善。5、责任护士加强床旁监护。1加强培,提高护理人员的安全防范意识安全护理意识是实施安全护理础,通过教育培训教训分析等手段,培养护士主动识别护理安全风险的能力,使其主规范职行为,如主动、反复对患者进行相关内容的宣教,取得患者的理解和配合。护理部努力在医院创造宽松的、鼓励积极主动上报护理缺陷的氛围,对于积极主动上报护理缺陷并提出有效整和建议的科室、个人,在全院护士会上给扬和鼓励,对于没有引起伤害后果或纠纷个人,减轻或免于处罚，形成人重视患者安全、人人维护患者安全的良性的文化氛围。2健全制,严格管理鉴于ICU为管不事科室,可虑专门在ICU成立了“管道护理小组,管道护理指引”、“管道护理执一系列管理制度和流程,对留置管道察处健康指导进行了规范,并在全院进行推广和组织学习,使管道护理制度化、规范化、标准化。3实行弹性排班,降低护士的工作强度和压力护士对工作度直接影响到护士的工率和工作态