全髋假体选择和适应症

全髋关节假体选择

和适应症

本文档共79页；当前第1页；编辑于星期一\23点55分人工髋关节分类固定方式：骨水泥、非骨水泥关节界面：金属－聚乙烯、陶瓷－聚乙烯金属－金属、陶瓷－陶瓷置换方式：表面置换、全柄置换其他：柄形态、有无领等本文档共79页；当前第2页；编辑于星期一\23点55分患者本身因素（年龄、活动量、全身疾病状态等）髋部的状况（骨量、原有疾病，软组织平衡）模板的测量结果经济能力医师的习惯和能力假体选择的相关因素适当的选择需要综合判断本文档共79页；当前第3页；编辑于星期一\23点55分长期随访结果令人满意高龄、低要求早期活动注意骨水泥技术翻修困难骨水泥型假体－CementFixation本文档共79页；当前第4页；编辑于星期一\23点55分PMMA骨水泥的历史发展1902－OttoRöhm实验室合成1936－工业生产PMMA1939－动物实验用于颅骨缺损1940－临床用于颅骨修补

本文档共79页；当前第5页；编辑于星期一\23点55分聚合反应四分期PMMA骨水泥的理化特性湿砂期－流动性好，气味大粘丝期－流动性减弱，可拉丝面团期－流动性差，产热显著固化期－固态填充物本文档共79页；当前第6页；编辑于星期一\23点55分容积充填（BulkFilling）PMMA固定假体的基本原理微交锁固定（Microinterlock）本文档共79页；当前第7页；编辑于星期一\23点55分手工搅拌高粘度骨水泥面团期应用指压填塞铸造股骨柄假体（内缘有锐角）PMMA骨水泥技术－第一代WHHarris－70年代以前本文档共79页；当前第8页；编辑于星期一\23点55分低粘度骨水泥手工搅拌加压脉冲冲洗髓腔骨水泥枪髓腔栓锻造假体，高级合金，内缘光整PMMA骨水泥技术－第二代WilliamHarris197570－90年代本文档共79页；当前第9页；编辑于星期一\23点55分PMMA骨水泥技术－第三代低粘度骨水泥，更佳流动性真空离心搅拌骨水泥枪加压注入假体柄中置技术骨水泥预涂BillHarris198290年代以后本文档共79页；当前第10页；编辑于星期一\23点55分PMMA骨水泥技术－临床疗效改进第一代技术：10年失败率在5-29.9％15.3－20年翻修率3-16％，放射学松动率7-36％第二代技术：9-18年翻修率0-5%，放射学松动率1.3-6％第三代技术：中期5－10年结果低于1-7.6%----VJ.RasquinhaandCS.Ranawat2004,419:115-123本文档共79页；当前第11页；编辑于星期一\23点55分粘度

Viscosity现代骨水泥技术－低粘度低粘度骨水泥：较长的湿砂和粘丝期，面团期短高粘度骨水泥：较短的湿砂和粘丝期，面团期长低粘度骨水泥获得高强度的内交锁高粘度低粘度本文档共79页；当前第12页；编辑于星期一\23点55分降低骨水泥空隙率减少骨水泥裂隙的产生和发展减少单体的挥发和医务人员的接触现代骨水泥技术－真空离心搅拌手工搅拌真空搅拌真空离心搅拌本文档共79页；当前第13页；编辑于星期一\23点55分全面增加骨水泥壳的强度（抗张、抗弯和抗疲劳强度）增加骨水泥假体的寿命现代骨水泥技术－真空离心搅拌骨水泥壳疲劳裂隙增加抗疲劳强度本文档共79页；当前第14页；编辑于星期一\23点55分现代骨水泥技术－髓腔准备扩髓锉髓腔刷洗冲洗本文档共79页；当前第15页；编辑于星期一\23点55分现代骨水泥技术－髓腔准备干燥髓腔骨床本文档共79页；当前第16页；编辑于星期一\23点55分现代骨水泥技术－髓腔栓获得近端良好的充填加压获得内交锁阻止骨水泥渗入远端，减少骨水泥相关并发症阻止远端血液空气进入准备区，提高骨水泥质量髓腔栓本文档共79页；当前第17页；编辑于星期一\23点55分目标：获得高压形成良好的内交锁现代骨水泥技术－骨水泥枪加压注入加压本文档共79页；当前第18页；编辑于星期一\23点55分现代骨水泥技术－柄中置技术骨水泥壳厚度平均在2－3mm以上有助于提高骨水泥寿命假体柄中置技术将有助于实现骨水泥壳的均匀分布本文档共79页；当前第19页；编辑于星期一\23点55分现代骨水泥技术－远端中置柄中置不佳造成8，9，12区骨水泥厚度不足三翼中置器无中置器直接假体骨接触“远端中置是避免12区骨水泥厚度不佳的重要技术”------SJBreusch,JArthroplasty,2001本文档共79页；当前第20页；编辑于星期一\23点55分远端中置对改善假体近端骨水泥厚度帮助有限并发症：中置器的折断中置器易造成假体远端周围骨水泥空泡中置器和假体直接分离（post-in-hole）现代骨水泥技术－远端中置本文档共79页；当前第21页；编辑于星期一\23点55分现代骨水泥技术－髋臼侧技术骨水泥应用技术骨床准备髋臼植入技术骨水泥型髋臼假体的生存率和三方面的手术相关因素有显著性联系－－－－Flivik，2005本文档共79页；当前第22页；编辑于星期一\23点55分髋臼侧血液循环对骨水泥渗入有影响现代骨水泥技术－髋臼骨床准备无血液循环血液循环髋臼侧血液循环如果能成功被抑制，可以增加50％的骨水泥渗透深度止血药物在植入前应用本文档共79页；当前第23页；编辑于星期一\23点55分现代骨水泥技术－髋臼骨床准备骨床锚定孔技术方向：垂直于骨床数量：5－8个直径5-6mm，深度10mm本文档共79页；当前第24页；编辑于星期一\23点55分现代骨水泥技术－髋臼骨床准备A保留软骨下骨B保留软骨下骨并锚定孔C去除软骨下骨ABC本文档共79页；当前第25页；编辑于星期一\23点55分ALBC较全身抗生素的优势骨关节局部药物浓度高血药浓度较低ALBC缺陷药物释放率较低，不能有效预防菌膜形成易致耐药菌及菌膜出现临床长期随访对其防治感染的疗效的报道仍有一定的争议抗生素骨水泥本文档共79页；当前第26页；编辑于星期一\23点55分适合应用的药物选择要求1）耐高温热聚合反应，不发生热变性2）水溶性、稳定性兼顾，在周围组织液内高浓度，又不因接触血液、脓液以及纤维素而失活3）变态反应率低，无其他毒副作用4）对感染谱内菌株有敏感抗菌性能抗生素骨水泥目前临床选用过的抗生素庆大霉素、万古霉素、克林霉素、头孢噻吩、头孢呋辛、妥布霉素、苯唑西林、复方新喏明等本文档共79页；当前第27页；编辑于星期一\23点55分低剂量抗生素（FDA）浓度低于1：40抗生素骨水泥应用指南预防性使用低剂量（0.5-1：40）翻修髋/膝初次高危患者感染后遗症AS类风关二期翻修固定治疗性使用Spacer感染髋>3.6g/40g高浓度骨水泥1-2g/40g高浓度骨水泥－－JiranekJBJS2006，88A本文档共79页；当前第28页；编辑于星期一\23点55分非骨水泥型假体－CementlessFixation长期随访结果令人满意年轻要求高术后需保护行负重6周压配固定生物愈合固定

HA

表面多孔本文档共79页；当前第29页；编辑于星期一\23点55分固定方式选择－股骨侧骨床：皮质骨指数股骨近端开口指数本文档共79页；当前第30页；编辑于星期一\23点55分骨水泥和非骨水泥髋臼均有非常好的临床随访结果考虑翻修和骨量情况，非骨水泥型髋臼存在优势固定方式选择－髋臼侧本文档共79页；当前第31页；编辑于星期一\23点55分最常用的头臼界面聚乙烯磨损引起微粒病是无菌性失败的主要原因关节界面－金属对聚乙烯本文档共79页；当前第32页；编辑于星期一\23点55分关节界面－金属对聚乙烯聚乙烯磨损导致骨溶解本文档共79页；当前第33页；编辑于星期一\23点55分影响聚乙烯磨损的因素体重、性别年龄和活动能力假体选择（头大小等）消毒方式（隔绝氧气）等关节界面－金属对聚乙烯高交联高交联聚乙烯降低Poly磨损本文档共79页；当前第34页；编辑于星期一\23点55分应用目的认为可以降低聚乙烯磨损临床没有取得广泛共识Clarke（2001）降低金属－聚乙烯50％的磨损Martell（2003）磨损同金属－聚乙烯陶瓷－高交联聚乙烯反而可以破坏高交联的特性关节界面－陶瓷对聚乙烯CA.Cates－CurrentOpinioninOrthopaedics2005,16:21–24本文档共79页；当前第35页；编辑于星期一\23点55分Wiles1938年最先应用McKee1950年改进了理念但临床上出现高松动率，导致了30余年的临床放弃使用近十年临床中长期良好成功率的报道关节界面－金属对金属临床重新获得认可和应用本文档共79页；当前第36页；编辑于星期一\23点55分临床技术改进界面高抛光高球形股骨头大直径低Clearence流体薄膜间隙适合表面置换关节界面－金属对金属金属微粒骨溶解反应低于聚乙烯年轻患者长期应用可能尚无金属微粒导致癌症、过敏、中毒等本文档共79页；当前第37页；编辑于星期一\23点55分材料：氧化铝、氧化锆氮化硅、碳化硅

等Boutin(1970)最先采用氧化铝对氧化铝界面1983年应用金属shell的陶瓷内衬三明治结构关节界面－陶瓷对陶瓷本文档共79页；当前第38页；编辑于星期一\23点55分氧化铝对氧化铝氧化锆对氧化锆粘着磨损，高磨损和失败氧化铝对氧化锆（研究阶段）材料仍不断改进关节界面－陶瓷对陶瓷晶粒尺寸本文档共79页；当前第39页；编辑于星期一\23点55分优势低磨损率表面光滑抗滑痕亲水性能，润滑更佳磨损微粒低溶骨性能关节界面－陶瓷对陶瓷本文档共79页；当前第40页；编辑于星期一\23点55分存在的问题氧化铝股骨头直径28mm以上，选择度有限磨损同样存在微分离，撞击和内衬破裂手术要求高，外展角关节界面－陶瓷对陶瓷本文档共79页；当前第41页；编辑于星期一\23点55分第一代技术1973-1983金属对聚乙烯，骨水泥偏心shell＋斜面股骨头第二代技术1983-1993非骨水泥（Zimmer）杂合固定+CoCr/PE(Depuy)杂合固定＋氧化铝/PE表面置换－ResurfacingArthroplasty本文档共79页；当前第42页；编辑于星期一\23点55分现代表面置换理念金属对金属界面保留髋臼和股骨骨量生物力学接近生理髋臼生物固定＋股骨水泥固定表面置换－ResurfacingArthroplasty本文档共79页；当前第43页；编辑于星期一\23点55分优势力学状态生理减少应力遮挡关节更稳定，脱位少磨损量低、骨溶解少手术创伤小，失血量少栓塞发生率低下肢不等长情况少翻修方便表面置换－ResurfacingArthroplasty本文档共79页；当前第44页；编辑于星期一\23点55分并发症表面置换－ResurfacingArthroplasty股骨颈骨折禁忌症髋部病理性病变髋臼和股骨头颈骨量不佳骨质量不佳（骨质疏松等）57:933yTP.Vail,ClinOrthop2006本文档共79页；当前第45页；编辑于星期一\23点55分人工髋关节适应症的选择本文档共79页；当前第46页；编辑于星期一\23点55分骨性关节炎－Osteoarthritis关节置换最常见的原因全美共3200万患者（包括膝），70岁以上患者占人群20－30％本文档共79页；当前第47页；编辑于星期一\23点55分骨性关节炎－Osteoarthritis手术决定权－－患者疼痛评估（中度以上）每日间歇性出现高强度运动无法施行休息和睡眠无法完全缓解NSAID类药物效果下降功能障碍（中度以上）

大部分日常活动受限连续行走能力仅半小时需要扶拐等辅助步行JM.Quintana(2000)–Rheumatology391234-1241本文档共79页；当前第48页；编辑于星期一\23点55分类风湿关节炎－RheumatoidArthritis累及关节结构的晚期类风关伴骨质疏松，假体固定较难，特别髋臼侧翻修难度很大本文档共79页；当前第49页；编辑于星期一\23点55分青少年类风关－JuvenileRheumatoidArthritis27年后21.5年后青少年型远期失败率高

严格掌握指征非手术治疗无法控制的疼痛和挛缩几乎丧失行走能力的关节功能

注意假体选择和技术Charnley技术仍被认为是“金标准”本文档共79页；当前第50页；编辑于星期一\23点55分关节本身问题中度以上疼痛严重的关节功能受限关节外的问题进展性的腰背痛（AS）对侧髋的加速病变同侧膝或双侧膝的加速退变僵硬髋－AnkylosedHip手术时机的介入需个体化综合考虑本文档共79页；当前第51页；编辑于星期一\23点55分手术技术要求高并发症多高的感染率（2-4％）高脱位率（2％）高的远期失败率

10年翻修率17-18％坐骨神经并发症（5-7％）高的骨溶解和磨损10年翻修率50％患者溶解灶僵硬髋－AnkylosedHip－－Kim2003，Joshi2002本文档共79页；当前第52页；编辑于星期一\23点55分分期和临床决策Ⅰ期：轻微或不明显髓芯减压Ⅱ期：股骨头内囊肿空洞髓芯减压并周围硬化带形成腓骨移植

股骨头无塌陷截骨Ⅲ期：股骨头外形破坏腓骨移植关节间隙正常关节置换Ⅳ期：塌陷、扁平、间隙关节置换

狭窄，继发关节炎间充质干细胞股骨头坏死－FemoralHeadNecrosis本文档共79页；当前第53页；编辑于星期一\23点55分股骨头坏死－FemoralHeadNecrosisⅣ期Ⅲ期Ⅱ期本文档共79页；当前第54页；编辑于星期一\23点55分细菌性炎症后遗症－PostsepticArthritisTypeⅠTypeⅢTypeⅡⅠ型：股骨头、颈吸收，股骨上移，髋臼发育不良，股骨髓腔细小Ⅱ型：股骨髓腔正常，余同Ⅰ型Ⅲ型：关节完全破坏，股骨和髓腔形态发育正常本文档共79页；当前第55页；编辑于星期一\23点55分细菌性炎症后遗症－PostsepticArthritis围手术期感染状况评估术前：术前8周，关节穿刺评估术前血液检测：RT、ESR、CRP术中：抽吸关节内液体、涂片组织培养（有氧、无氧、结核）术中组织冰冻切片组织标本留样常规切片本文档共79页；当前第56页；编辑于星期一\23点55分细菌性炎症后遗症－PostsepticArthritis经术前筛查：再感染风险同常规病患年轻，松动率高于常规Ⅰ、Ⅱ型手术难度大，注意假体选择和手术技术本文档共79页；当前第57页；编辑于星期一\23点55分结核－Tuberculosis髋关节结核分期临床特点放射学特点Ⅰ期（滑膜炎）屈曲、外展、外旋关节密度模糊有所增加骨质疏松Ⅱ期（关节炎早期）屈曲、外展、内旋骨质疏松、髋臼轻度受限股骨头内病灶关节间隙正常Ⅲ期（关节炎期）屈曲、外展、内旋关节表面破坏受限关节间隙减少Ⅳ期（关节炎进展）屈曲、外长、内旋关节完全破坏显著受限关节间隙消失

活动髋臼本文档共79页；当前第58页；编辑于星期一\23点55分结核－TuberculosisⅠ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅲ、Ⅳ期经保守治疗效果不佳或残留后遗症，考虑可行关节置换－S.Babhulkar,ClinOrthop,2002本文档共79页；当前第59页；编辑于星期一\23点55分病灶再燃再燃出现率0-30％手术时机（Hardinge1977）窦道愈合后20年以上或关节僵硬10年以上围手术期预防性化疗（Kim1986）异烟肼、利福平联合术前3周、术后6-9月假体选择：对结果没有统计学差异结核静止期－Tuberculosis本文档共79页；当前第60页；编辑于星期一\23点55分迄今没有大宗病例报道Kim（1988）4例无失败TR.Yoon(2001)3例无失败Caparros（1999）1例无失败关键技术：彻底的清创严格的围手术期化疗Kim：异烟肼、利福平、乙胺丁醇术前3周术后6－9月Caparros：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺术后2月，异烟肼、利福平继续7月结核活动期－Tuberculosis7年本文档共79页；当前第61页；编辑于星期一\23点55分髋关节发育不良－DDHHartofilakidis分类1度：发育不良型，股骨头位于真臼内2度：低位脱位型，股骨头部分位于假臼，头与真性髋臼接触或重叠3度：高位脱位型,股骨头成假性关节,头与真性髋臼没有接触本文档共79页；当前第62页；编辑于星期一\23点55分ⅠⅡ度易早期继发骨关节炎全髋置换高位脱位型：双侧高位脱位的？髋关节发育不良－DDH本文档共79页；当前第63页；编辑于星期一\23点55分高位脱位型：单侧高位脱位的？髋关节发育不良－DDH本文档共79页；当前第64页；编辑于星期一\23点55分转子间骨折－Intertrochantericfracture

转子间骨折的初次手术很少需要做关节置换Waddelletal.ClinOrthop2004:429:49-53关节置换和传统的内固定的临床结果相比较并没有优势1、ChanandGill.Cementedhemiarthroplastiesforelderlypatientswithintertrochantericfractures.ClinOrthop2000:371:206-2152、Rodopetal.Primarybipolarhemiprosthesisforunstableintertrochantericfractures.IntOrthop2002:26:233-237本文档共79页；当前第65页；编辑于星期一\23点55分转子间骨折－Intertrochantericfracture

初次手术需要关节置换的情况：1、累及股骨头或髋臼的病理性骨折2、合并关节间隙狭窄的类风关患者3、合并终末期骨关节炎患者4、合并严重骨质疏松，内固定短期内可能失效的5、超高龄，骨折粉碎，合并症多，内固定无法提供早期活动的患者本文档共79页；当前第66页；编辑于星期一\23点55分转子间骨折－Intertrochantericfracture

内固定失败翻修用关节置换有自己的优势本文档共79页；当前第67页；编辑于星期一\23点55分股骨颈骨折－－年轻患者的治疗无论骨折类型，内固定均为首选治疗最大的并发症为股骨头坏死影响预后的主要因素是损伤的类型，和复位的质量Effortstrend：preservingthefemoralheadinphysiologically本文档共79页；当前第68页；编辑于星期一\23点55分股骨颈骨折--高龄FNF的治疗TheInternationalHipFractureResearchCollaborativeOrthopaedicTraumaAssociationEuropean-AOInternational-affiliatedTraumaCenters298位医生做了有效回答本文档共79页；当前第69页；编辑于星期一\23点55分股骨颈骨折--高龄FNF的治疗基本一致的方案：60岁以下无论Ⅲ，Ⅳ型骨折内固定治疗80岁以上Ⅳ型骨折关节置换治疗

具体内固定方案和关节类型不同医师间有一定差别（Eu：多用加压钉、板；USA：多枚空心钉）80岁以上Ⅲ型骨折内固定：关节置换＝1：3，内固定倾向在身体条件好，活动能力强的患者本文档共79页；当前第70页；编辑于星期一\23点55分股骨颈骨折的治疗规范60－80岁低龄<60岁高龄>80岁移位和非移位骨折均采用内固定移位骨折无移位骨折人工关节置换二次评估人工关节或内固定本文档