QCC在医院感染管理中降低留置导尿患者尿管相关性感染的发生率品管圈PDCA成果汇报

QCC在医院感染管理中的运用降低留置导尿患者尿管相关性感染的发生率医院情况介绍

医疗科研教学预防保健三级甲等中医医院医院情况介绍院级品管圈“仁爱圈”获第四届全国医院品管圈大赛优秀奖圈名及圈徽守护圈坚守护理人的信念，用爱心，细心，责任心耐心守候呵护病人健康。双手组成一个圆圈代表全天守候，中间的❤代表医护人员的四心。职务姓名年龄职称/学历年资分工辅导员32主管护师12对策实施与检讨圈长26护师1活动计划拟定

圈员25护士2主题选定27护师6.5活动计划拟定27护师5现状把握25护师1目标设定30护师5解析28主管护师6对策拟定37护师18对策实施与检讨35主治医师1效果确认28护师5标准化圈员介绍实施Do确认Check处置Action标准化检讨与改进效果确认主题选定对策拟定解析目标设定拟定活动计划书现状把握对策实施与检讨无效果有效果计划Plan十大步骤题目上级政策可行性迫切性圈员能力总分排名提议者1.加强语言障碍患者沟通有效率3129253512072.降低留置导尿患者尿管相关性感染的发生率4337392514413.降低ICU仪器损坏率3133273712864降低留置尿管患者漏尿发生率3733412513645.降低保护性约束患者双上肢水肿的发生率3933313914226.降低ICU交班缺陷率3533234713837.增加ICU中医特色护理技术临床应用率3727211910488.提高ICU患者口腔护理达标率213135311187一、主题选定降低留置导尿患者尿管相关性感染的发生率选题背景1国内外研究表明ICU院内尿路感染发病率为8.6%-32.7%居医院感染的第二位[1-4]。2导管相关性尿路感染，不仅增加患者痛苦，延长ICU住院日，甚至会导致脓毒血症等严重并发症[5,6]。[1]杨爱祥,吴慧娟,郑贞苍,等.重症监护病房院内尿路感染临床分析[J].中华医院感染学杂志,2009,19(11):1353-1355.[2]SanjaySaint,ToddGreene,SarahL.Krein,,etal.AProgramtoPreventCatheter-AssociatedUrinaryTractInfectioninAcuteCare,NEJM,2016.6.1[3]2009IDSA导管相关性尿路感染诊治指南(中文版)[4]杨青兰,曾登芬.国外导管相关性尿路感染防控现状及对我国的启示[J].护理管理杂志,2015(2):101-103.[5]

TominagaGT,DhupaA,McallisterSM,etal.Eliminatingcatheter-associatedurinarytractinfectionsintheintensivecareunit:isitanattainablegoal?[J].5AmericanJournalofSurgery,2014,208(6):1069-70.[6]ParryMF,GrantB,SestovicM.Successfulreductionincatheter-associatedurinarytractinfections:focusonnurse-directedcatheterremoval.[J].AmericanJournalofInfectionControl,2013,41(12):1178-1181.名词定义及衡量指标留置尿管相关性尿路感染：是指患者留置导尿管后，或者拔出尿管48小时内发生的泌尿系统感染。衡量指标：千日感染发生率。感染例数总插管日数×1000‰千日感染发生率=选题理由减少住院天数，降低住院费用，减轻病人痛苦，提高生活质量。减少工作量，提升发现及解决问题能力，提升沟通技巧。降低医疗资源浪费，为病人提供一个安全的医疗环境。患者护士医院WHATWHEN2016.092016.102016.112016.122017.012017.022017.032017.042017.052017.062017.07周次12341234123412341234123412341234123412341234主题选定活动计划拟定现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进二、活动计划因影响因素复杂，时间有所延长。护理对策的更改使实施难度有所增加。注：为计划线，为实施线。三、现状把握回顾性调查2015年9月——2016年8月共922名住院患者，其中感染例数为45例，总的插管日数为3508日。千日感染发生率12.83‰项目频次（次）百分比（%）累计百分比（%）会阴护理不达标6124.8924.89未训练膀胱功能5823.6748.56护士操作不规范5120.8169.37尿管未固定/固定不当5020.4189.78尿道口污染52.0491.82患者饮水量不够72.8694.68泌尿系统疾病52.0496.72病人漏尿52.0498.76其他31.22100合计245100三、现状把握感染原因查检表三、现状把握根据80/20法则，会阴护理不达标、未训练膀胱功能和置管拔管操作不当、尿管固定不当是留置尿管尿

路感染的主要原因。89.84%四、目标值设定圈能力：0.45改善重点：89.78%目标值=现况值-改善值（现况值*累计百分比*圈能力）=7.65‰7.65‰12.83‰五、解析原因分析原因分析要因评定项目中原因小原因总分未训练膀胱功能人

缺乏相关训练知识45病人无法训练21环工作繁忙29置管拔管操作不规范人导尿前评估不到位45操作不熟练33缺乏拔管评估知识31环操作时人员过多走动19法

导尿时反复插入45牵拉尿管用力不当27科室没有统一的评估标准47缺乏尿管拔管的知识47用物准备不齐全17无菌手套型号单一19拔管时机评估不到位45项目中原因小原因总分尿管固定不当人缺乏相关知识31责任心不强、粗心大意31物固定器单一，不易于固定45会阴护理不达标人消毒隔离意识不强45床单有污物未及时更换37大便后未清洁干净尿道口45病人大便失禁35病人烦躁25漏尿35物擦浴毛巾未分类45擦浴毛巾未定期消毒杀菌47环工作量大、繁忙29法分泌物多时，擦洗次数不够39擦洗步骤不规范45会阴分泌物过多，未进行冲洗45原因分析原因分析项目频次百分比累计百分比会阴擦洗步骤不规范2623.0%23.0%擦洗毛巾未定期消毒2522.12%45.12%导尿前及拔管时机评估不到位2219.47%64.56%拔尿管方法不当2017.73%82.29%置管拔管时无菌观念不强54.42%86.71%导尿时反复插入54.42%91.13%擦洗毛巾未分类54.42%95.58%其他54.42%100%真因解析82.32%1.导尿拔管时机评估不到位2.拔管方法不对3.尿管固定器单一不易固定4.缺乏膀胱功能训练知识5.擦浴毛巾未定期消毒6.会阴擦洗步骤不规范真因解析六、对策拟定六、对策拟定制定对策拟定评分表，根据可行性、效益性、经济性评分，制定对策7条对策名称相应对策拟定1.规范置管前及拔管时机评估导尿前及拔管评估时机不到位2.制作拔尿管的流程图拔管方法不对3.规范固定器的使用固定器单一，固定不规范4.进行膀胱功能知识讲解，开展训练护理人员缺乏相关训练的知识5.擦浴毛巾分类放置，规范处置擦浴毛巾未分类及规范处置6.规范会阴擦洗的顺序进行培训会因擦洗顺序不规范7.成立目标性监测小组科室无相关的监督机制七、对策实施与检讨对策一对策名称规范置管前及拔管时机的评估主要原因导尿前及拔管评估时机不到位改善前：1.科室护理人员对导尿相关知识不够熟悉2.科室护理人员对患者的评估不够全面对策内容：1.对导尿前患者评估的项目制作成表格，护士按照表格评估，避免遗漏。2.制作拔尿管的评估表格及拔尿管的流程，并制作成图片让大家学习对策实施：负责人：汪秀丽实施时间：2017年2月实施地点：ICU病房对策处理：实施良好对策效果确认：ICU导尿患者拔管后评估流程七、对策实施与检讨对策二对策名称改良拔尿管的方法并进行学习主要原因拔尿管方法不对改善前：1.拔尿管时直接抽出气囊液体再拔尿管2.尿道损伤严重对策内容：1.制作拔尿管的流程图进行学习。2.监测尿液检测结果，评估尿道损伤情况。对策实施：负责人：刘羿廷实施时间：2017年2月实施地点：ICU病房对策处理：实施良好对策效果确认：抽空后与注入空气后气囊对比对策三对策名称规范固定器的使用主要原因固定器单一，不易于固定改善前：1.固定器单一；2.固定器不易于固定；3.未规范固定器的使用。对策内容：1.制作简单经济的固定器；2.规范固定器的使用；3.针对大便失禁的女性病人，将尿管固定与大腿之上。对策实施：负责人：刘羿廷实施时间：2017年2月实施地点：ICU病房对策处理：实施良好对策效果确认：七、对策实施与检讨用无菌敷贴固定此连接处对策四对策名称进行膀胱功能知识讲解，开展训练主要原因护理人员缺乏相关训练知识改善前：1.科室护理人员缺乏膀胱功能训练的相关知识；2.科室未建立膀胱功能训练制度及监控。对策内容：1.首先进行膀胱功能训练的科内讲课；2.按照膀胱功能训练表格进行训练；3.制作提示牌，提醒大家进行膀胱功能训练；4.圈员进行不定时抽查，建立监督制度。对策实施：负责人：张耀文实施时间：2017年3月实施地点：ICU病房对策处理：实施良好对策效果确认：七、对策实施与检讨对策五对策名称毛巾用后分类妥善放置，规范处置主要原因擦浴毛巾未分类及规范放置改善前：1.毛巾用后未分类放置；2.现放置不妥当；3.毛巾也未摊开晾干；4.特殊病人的毛巾也没有特殊处理。对策内容：1.按部位进行毛巾分类；2.告知每位家属准备肥皂，护理人员在执行擦浴前及擦洗后对毛巾进行清洗及开水烫；3.将毛巾晾干。对策实施：负责人：陈桂梅实施时间：2017年3月实施地点：ICU病房对策处理：实施良好对策效果确认：七、对策实施与检讨对策六对策名称规范会阴擦洗顺序，进行培训主要原因会阴擦洗顺序不规范，分泌物多时未冲洗改善前：1.会阴擦洗顺序不正确；2.护理人员缺乏会阴擦洗相关知识；3.分泌物多时未进行会阴冲洗。对策内容：1.制定会阴护理擦洗顺序并进行学习；2.制作会阴擦洗考核标准；3.阴道分泌物过多，进行冲洗。对策实施：负责人：刘小芳实施时间：2017年4月实施地点：ICU病房对策处理：实施良好对策效果确认：七、对策实施与检讨对策七对策名称成立目标性检测小组主要原因科室未有相关的监督机制对策内容：1.小组成员以护理敏感指标为向导对每一根尿管实施动态监测。跟踪尿液检查结果。2.对导尿前评估有尿管相关性感染高危因素的患者，要告知责任护士，加强尿管护理严格按照相关措施进行。3.对发生尿管相关性尿路感染的患者，做好登记，并运用导尿管相关尿路感染预防措施查检表及时追踪查找原因，以便及时整改。对策实施：负责人：刘小芳实施时间：2017年4月实施地点：ICU病房对策处理：实施良好对策效果确认：七、对策实施与检讨目标性检测检测膀胱残余尿量医院院感专职人员ICU导尿管相关尿路感染预防措施查检表是否做到以下措施是否做到以下措施置管前置管指证明确无菌导尿包完整导尿管材质大小合适引流装置密闭置管时手卫生是否执行正确铺无菌巾合适消毒液戴无菌手套是否正确消毒顺序正确消毒范围正确充分暴露插管部位污染时更换导尿管置管后集尿袋位置合适引流装置正确专用收集容器及时清空尿袋标本采集小样本消毒采集大样本尿袋采集日常护理每日两次会阴护理手卫生尿管固定妥当大便失禁患者清洁后消毒导尿管不浸水尿袋管路更换尿路感染时更换导管阻塞时更换到期时更换导管脱出时更换无菌性破坏时更换早期拔管每日评估

ICU导尿管相关性尿路感染登记表日期姓名住院号床号责任护士留置尿管时间感染病原菌感染原因分析改进措施备注八、效果确认项目改善前改善中改善后调查时间2016.092017.032017.07总的插管日数350817881356尿道感染例数451610千日感染率‰12.8310.077.37ICU病人留置导尿感