管理组二甲自评反馈

第第页免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。 管理组二甲自评反馈按照2021年二甲工作计划，质管部、院办、投诉科于3月31日—4月3日在院长王铁珍的带领下管理组对我院进行质量大检查，通过查阅二甲材料、现场访谈，详细记录检查结果等方式，根据各职能部门所负责对应条款，有针对性的检查各科室的质量改进情况。对于仍有差距的科室，有重点地帮助指导，现场反馈，并要求限期整改，整体上临床科室较后勤各科室好，具体的检查总结评价分为两类：一类是整体较好的科室、一类是整体较差的科室，把好的科室亮点反馈，差的科室给予指导性建议，并反馈科室存在的共性问题，现将具体情况反馈如下：

一、整体较好的科室：质量管理方面表现较好的科室有麻醉手术科、血液肿瘤科、新生儿科、急诊科、神经外科、泌尿外科、皮肤科、胸外科；应知应会方面表现较好的科室有急诊科、门诊部、神经外科、神经内科

一、泌尿外科、麻醉科、功能科；投诉方面表现较好的科室有中医内科、麻醉手术科、新生儿科、急诊科、神经外科、内分泌肾病科。

（一）、质量管理方面较好的科室亮点展现：

麻醉手术科：

1、科室材料准备较好。

2、科室人员积极性高、迎检意识强。

3、访谈科室人员回答较好。

血液肿瘤科：

1、整体上思路清晰，对职能科室制定的模板理解到位，材料准备齐全。

2、访谈科室人员回答较好。

新生儿科：

1、科主任日常工作痕迹清晰，二甲工作已融入日常工作中。

2、材料准备齐全。

3、访谈科室人员回答较好。

急诊科：

1、护士长思路清晰，能把检查材料分类汇总让科室人员学习。

2、科室准备材料齐全。

3、访谈科室人员积极性高，回答较好。

神经外科：

1、科室人员积极性高，科室材料准备相对完整。

2、访谈科室人员回答较好。

泌尿外科：科室材料准备完整。皮肤科：

1、能够体现持续改进，不断根据职能科室指导完善材料，充实本科室内容。

2、材料准备认真、负责、清晰、完整。

3、访谈科室人员回答较好。

胸外科：

1、最为进步的科室，科室材料从无到有，从不完整到完整。

2、科室人员积极性高。

3、访谈科室人员回答较好。

（二）、应知应会方面较好的科室亮点展现：

1、急诊科：应急管理、应知应会学习材料完整，应知应会相关知识材料准备简明扼要，人员掌握较好，亮点：护士长责任心强，思路清晰，学习方法细致、效果好。

2、门诊部：应急管理、应知应会材料较完善，文件盒规范统一。亮点：科主任、护士长认识到位，门诊导诊护士对应知应会知识掌握较好，学习效果好。

3.神经外科：应急管理、应知应会材料齐全、较完整、规范，全院应知应会相关知识基本知晓。亮点：科室员工精神风貌较好，学习积极性高。

4.神经内科一。应急管理、应知应会材料按照院要求基本达到规范，科室人员对全院应知应会相关知识基本知晓。

5.泌尿外科。应急管理、应知应会材料较齐全，全院应知应会相关知识基本掌握。主任思路清晰，员工精神风貌较好。

6.麻醉科：应急管理、应知应会材料齐全、较完整、规范，全院应知应会相关知识知晓。亮点：主任、护士长思路清晰，科室员工精神风貌较好，学习积极性高。

7、功能科。整改成效良好，应急管理、应知应会材料较完整。

（三）、投诉方面较好的科室存在的共性问题如下：

1、科室材料准备较好，科室人员积极性高、迎检意识强，访谈科室人员回答较好。

2、主任、护士长整体思路清晰，对职能科室制定的模板理解到位，材料归档齐整。

3、出院患者回访工作认识有所提高，出院患者回访信息录入完整、详实。

二、整体较差的科室：骨外科、西保卫科、传染科药房、体检站、东被服、磁共振室、高压氧舱、医保新农合、病理室

（二）、较差的科室表现及原因分析

骨外科：

1、科室负责人思路不清晰，客观原因多。

2、材料存放不规范，材料准备不全，未利用科室有利的人力资源。

3、科室人员无迎检意识。

原因分析：

1、科室负责人不够重视，未调动大家的积极性。

2、未把二甲纳入实际工作中去。

西保卫科：

1、科室卫生环境条件差。

2、夜间巡逻签字仅有一月份4次无双签名。

3、访谈科室人员不良事件相关内容不知晓。

4、应急管理、应知应会部分缺学习材料，学习记录。西区保卫室卫生差，环境不整洁，夜间巡逻记录缺科室签字，记录时间残缺不完整。

原因分析：

1、科室人员不重视。

2、职能科室督导少。传染科药房。

1、药品破损包装无登记。

2、无药品差错登记本。

3、检查时科室负责人不在场，值班人员找不到材料。

4、提问一名值班人员应知应会掌握不好，药品破损无登记。

原因分析：

1、认识不到位，未引起重视。

2、未能让全科人员人人参与二甲工作。

体检站。无二甲相关材料（包括科室质量与安全管理记录本，不良事件管理记录本以及投诉登记本）。

原因分析：

1、认识不到位，无学习的主动性，认为二甲与我无关，对于不懂的无及时和职能科室沟通。

2、职能科室督导较少。

东被服：

1、材料放臵不规范，检查时东扒西找。

2、科室卫生条件差。

3、医院相关制度无学习记录。

4、材料空缺。

原因分析：

1、科室重视不够。

2、科室无配备电脑相关制度无法从电脑审阅。

磁共振室。科室质量与安全管理记录本及不良事件管理记录本均需更换新模板。

原因分析：没能根据医院要求改变思路。高压氧舱：

1、无科室质量与安全管理记录本及不良事件管理记录本。

2、二甲盒标全是手写需更换。

3、二甲材料未统一打印。

4、应急预案、应知应会缺材料，不够完善。

原因分析：

1、科室人员不够重视。

2、科室未配备打印机。

3、职能科室督导较少。

医保新农合办。无建立科室质量与安全管理记录本及不良事件管理记录本。

原因分析：

1、科室人员不够重视。

2、职能科室督导少。病理科。应急预案材料不完善，应知应会材料空缺，均缺学习记录、考试、评价，医院精神、院训、院计划思路不清晰。

原因分析：

1、科室人员不够重视。

2、职能科室督导少。

（三）整改措施：

1.科室负责人应提高认识，带动科室成员的积极性，迎头赶上，针对二甲工作要求，建立二甲条款学习记录本，每次学习有计划、签到、记录，有考核考试，有分析总结，便于规范化学习培训，完善资料。

2.科室二甲工作分配到人，强化责任，全院统一规定。所有科室记录本，不能个人保存，要放臵固定位臵、方便检查。

3.针对文件盒标识、文档格式不规范的问题，学习执行二甲“等级医院评审档案盒准备要求”及院办oa首页下发的“医院普通文件格式规范（草案）”。

三、其他科室存在的共性问题

1、对模板理解不透彻，存在科室只看模板，模板中多余的字及内容无删除现象。

2、科室正规文件用废纸现象较多，甚至用费用医嘱单打印，严重泄露了患者信息，现规定文件盒内材料可以双面打印，但不能用废纸打印（除试卷外），更不能用费用的医嘱单打印。

3、科室负责人不够重视，科室材料准备差，总是找客观原因，科室负责人没有起到带头作用。

4、未让全科人员参与二甲工作，材料存放不规范。

5、科室环境卫生条件差，特别是电脑桌灰尘多。

6、科室质量与安全管理记录本缺签名。

7、大部分科室已对保护患者隐私做了培训，大部分科室对保护患者隐私方面做的较好，但个别科室仍不重视，需加强培训，质管部要继续督导。

8、应急管理材料不完善，应急预案小组分工不明确，缺紧急情况（节假日及夜间）应急预案。

9、应知应会大部分科室学习记录本已按要求逐步规范。全员应知应会个别知识掌握不牢，如“常用医疗卫生法律法规”、“医院宗旨、院训、精神”、岗位职责、科室计划及医院规划等内容，提问一些科室人员存在混淆概念、模糊不清现象，学习效果不好。

10、一些科室学习记录本没有责任到人，存在临场找不到的情况。

11、文档格式不规范、档案盒盒标不标准，文档格式如字体字号、行距、页面设臵不统一，红头文件没有加盖公章，排版不规范；科室自己准备的材料如制度、职责、学习记录等正式文档用旧纸背面打印，不规范；也存在科室文件没有归类装订的现象。

本次自评比上次有了很大进步，通过本次自评对全院各科室进行摸底检查，全院各科室都在行动了，真正做到“以评促改、以评促建”的目的，科室认识性提高，全员参与二甲，人人有责任，但个别科室负责人仍不重视，客观原因多，希望那些落后的科室迎头赶上，让我们的二甲评审一举通过。

第二篇：二甲迎评检查反馈t二甲迎评检查反馈（医院服务）

一、医务科：

1.核心制度和医疗规章制度：应该为最新版，原“滨州医学院附属医院”名称更改为“无棣县人民医院”；

2.投诉管理：应设立专门的投诉管理办公室，有专人负责；

3.医院回访。应在病人出院后七天才称为“回访”，前置后就不称为“回访”，回访里面包含有投诉的内容，其概念不清。应把回访、随访、投诉、医疗纠纷明确分开；

4.医疗安全不良事件上报：其根本原因分析不透，要有根本原因分析；

5.医院质量管理架构图：各委员会应在医院质量与安全管理委员会统领下；

二、门诊大厅：

1.预约挂号及就诊流程应放置于醒目位置；

2.挂号收费窗口应设醒目的急诊优先标示；要有专用窗口。

3.化验检查应单设收费窗口；

4.卫生间无障碍设施；

5.轮椅押金单不应有“收费”体现6.发热门诊接诊例数少，无专职人员。

7.泻门诊不应与急诊同一通道，应把发热门诊、腹泻门诊整合在一起，成立专门的感染疾病科，有专门的医疗组。

8.门诊大厅无专门投诉地点

9.要求有地标，楼梯有“小心摔倒”、“防滑”标示

三、急诊：

1.急诊分诊无专人负责

2.急诊抢救室设施布局不合理不利于患者抢救

3.农药中毒洗胃设施不符合要求、水缸不卫生且配水温用时较长，应把水缸换成恒温热水器

四、神经外科：

非计划在手术无医务部盖章或签字

五、内分泌科：

“十大安全目标”大夫护士不能掌握，操作考核“心肺复苏”护士主角、大夫配角，应大夫主角。

第三篇：二甲评审组反馈意见汇总二甲评审组反馈意见汇总

席维岳主任组共性问题：

1、废弃物管理：生活垃圾使用黑色塑料袋，医疗废弃物使用黄色塑料袋；

2、医技科室均未成立质量控制小组，未制定质控计划、流程，对科室质量每月要进行评价、分析、总结；

3、医院行政、业务查房、保安巡逻科室要有记录，有整改。

检验、影像方面存在的问题：

1、开展新项目应进行审批；

审批流程：检验科征求临床意见→医务科上报卫生行政部门审批→报请价格部门定价→检验科收集汇总临床意见

2、全自动生化分析仪等仪器产生的液体废弃物处理时要进行登记；

3、细菌室菌种传承要登记，菌种处理要有记录；

4、加强标本移送过程的感染管理；

5、科内对各室签字人员应颁发签字授权书；

6、报告单审核不合格时要有记录；

7、室内质控要进行平评价、分析；

8、不能开展的项目要与一家三甲医院签订委托检验协议；

9、输血病历中应增加输血过程记录单和输血不良反应记录单（抽调的两份输血病历中内科2021001039号病历无输血知情同意书）；

10、加样枪、生化分析仪每年要进行校准，要有质监部门的校准报告或证书。院内感染方面存在的问题：

1、院感制度建设不完善，制度缺失严重；

2、细菌检测要有计划（分一般部门、重点部门）、有记录、有整改措施等；

3、细菌检测、耐药菌检测工作基本停滞。传染病管理方面存在的问题：

1、各类传染病防护措施（书面形式制度）；

2、传染病职业暴露应急预案、处理流程；

3、应急演练要有记录。党锁凤主任组。

1、部分制度内容陈旧，需更新；

2、各科室急救药品检查无记录（应专人负责，定期对各科室急救药品检查，及时更换及补充）；

3、无超药品说明用药的相关之制度及目录；

4、抗菌药物使用权限应以正式文件的形式授权具体医师；

5、处方书写有缺陷（诊断与用药不符、处方上不显示规格等）；

6、病历中长期医嘱有合计*支（系统设置不合理）；

7、部分病历临床用药不合理（如：注射用头孢曲松钠、奥硝唑注射液半衰期较长，每天应使用一次）；

8、门诊处方抗菌药物皮试无批示结果显示。王凤钰院长组：

1、补充：肠道外营养规范与指南（可网上下载）；

激素与血液制品使用指南

2、完善外出会诊管理制度与流程；

3、对住院超过30天的患者进行管理与评价，有明确的管理规定；

4、科室住院超过30天的患者作为大查房重点，要有评价分析记录；（第四章4.5.9节）

5、手术分级（医院手术授权表）应按科室进行归类；

6、成立医院考评组织或小组（人员：高级职称、科主任）；

7、大手术、新手术审批表；

8、外科手术部位感染预防指南（补充：下载）；

9、肿瘤手术病理标本有明确规定与流程；

10、制定手术后患者管理制度与流程；

11、重症医学科虽未建立，但应完善好资料；

12、建立健全康复科各种管理制度；

邓华宁院长组：

1、“ct中心”、“信息中心”等

第四篇：二甲反馈发言稿二甲评审反馈表态发言

尊敬的各位领导、专家：

下午好。

在这里，我代表全院员工对各位领导、专家冒着高温酷暑，不辞劳苦，辛勤工作表示最衷心的感谢，感谢三天来您们对我院各项工作的全面检查评审，感谢您们对我院工作细致而悉心的指导。您们孜孜不倦的敬业精神，严谨扎实的工作作风，严明有序的工作纪律，都给我们留下了深刻的印象，给我们树立了学习的榜样。

刚才专家们提出的反馈意见，客观、公正而又恳切，从中我们深深地感受到了各位专家、领导对**医院的呵护和鼓励。您们指出的问题和不足，正是我们在医院发展中一直存在的困惑，您们提出的建议是促进我院发展的宝贵意见。在此，我代表医院郑重表态：

一、我们一定虚心接受检查组反馈的意见，在近期认真召开专题讨论会，制订具体整改方案，落实整改任务。

二、我们一定会按二级甲等医院的标准，更加努力地做好工作，弥补缺陷与不足，持续改进，强化科学管理，加强内涵建设，着力学科建设和人才培养，进一步优化医疗流程，不断提高服务质量和水平，实现医院新的跨越。

三、我们一定会按照医院的发展战略和规划不懈努力，把**医院办成服务好、质量好、医德好，群众满意、政府放

心的名副其实的二级甲等医院。

各位领导、专家，站在新的起点上，**医院未来的发展，更离不开您们的关怀、支持。我们恳请各位领导、专家