第二十九章老病人手术的麻醉临床麻醉学课件

第二十九章老年病人手术的麻醉临床麻醉学课件演示文稿本文档共35页；当前第1页；编辑于星期六\10点33分优选第二十九章老年病人手术的麻醉临床麻醉学课件本文档共35页；当前第2页；编辑于星期六\10点33分二教学要求

（一）掌握老年人麻醉的特点。（二）了解老年生理对麻醉的影响。（三）了解高龄对麻醉用药的影响。（四）了解老年人麻醉前估计、麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉选择、麻醉管理原则与监测及术后并发症。本文档共35页；当前第3页；编辑于星期六\10点33分三教学内容（一）老年生理对麻醉的影响。（二）高龄对麻醉用药的影响。（三）老年病人麻醉的特点。（四）术后并发症。

本文档共35页；当前第4页；编辑于星期六\10点33分5一、概述老年的划分我国60岁国外65岁WHO49～59岁中年

60～74岁较老年

75～89岁老年

90岁长寿老年本章70岁高龄chronologicalage（实际年龄）physiologicalage（生理年龄）本文档共35页；当前第5页；编辑于星期六\10点33分前言2002年底上海市统计资料，>60岁以上，占人口总数的18.7%，而80岁以上为2.84%2010~2020年>60岁以上将达到32%。>65岁上，25%~50%一次以上手术治疗美国讯，>65岁以上占人口12%，每年二千五百万例次手术中，占1/3，约占总医疗费的1/2，达700亿美元本文档共35页；当前第6页；编辑于星期六\10点33分7二、老年生理改变对麻醉的影响1、神经系统

高龄NS退行性变大脑及周围神经纤维萎缩受体数目减少NS功能衰退适应与应激能力↓对抑制性药物敏感性↑麻醉药用药量减少心血管系统代偿调节能力↓对兴奋性药物敏感性↓保护性喉反射迟钝容易发生返流误吸血容量不足体位骤变低血压麻醉拮抗药反应↓本文档共35页；当前第7页；编辑于星期六\10点33分82、呼吸系统高龄→胸壁与肺组织弹力↓,气管纤维化肺-胸顺应性↓呼吸功能储备减少，肺活量减少残气量和功能残气量↑，最大通气量↓高龄→对缺氧及高CO2的刺激不敏感→缺氧及高CO2增加通气反应的作用↓→术后呼吸衰竭高龄→纤毛运动减弱气道保护性反射↓→术后肺部感染，进而诱发呼吸衰竭因此，任何原因导致通气或换气功能↓，都会诱发呼吸功能不全如胸腹部疼痛、发热、麻醉药的残余作用本文档共35页；当前第8页；编辑于星期六\10点33分93、循环系统高龄直接导致的改变心脏收缩力下降动作电位延迟冠脉血流储备减少β受体敏感性下降心室顺应性下降血液高凝并存疾病加重循环损害高血压冠心病脑血管硬化本文档共35页；当前第9页；编辑于星期六\10点33分104、肝脏肝功能减退蛋白合成下降血浆白蛋白下降，白球蛋白比例下降血浆胆碱酯酶活性下降肝脏血流量减少对药物的清除率下降经肝脏代谢的药物会导致药效增强或作用时间延长本文档共35页；当前第10页；编辑于星期六\10点33分115、肾脏肾脏萎缩，肾单位数量下降肾浓缩功能下降肌酐清除率下降肾脏血流量下降机体对水、电解质、酸碱平衡的调节能力差经肾脏排泄的药物消除减慢、导致药物的作用时间延长有肾毒性的药物应避免使用本文档共35页；当前第11页；编辑于星期六\10点33分126、内分泌系统糖耐量下降易并发糖尿病7、老年人身体成分和解剖改变身体成分改变肌肉减少脂肪增多脂溶性高的药物分布容积增大→药物的半衰期延长体内含水量减少水溶性药物的分布容积减少与药物的分布代谢和排泄有关8、解剖改变骨质疏松骨质增生韧带钙化脊柱关节畸形强直增加椎管内麻醉穿刺的难度

9、基础代谢与体温调节甲状腺功能减退交感系统活性下降基础代谢率低下体温调节能力下降麻醉期间应注意保温本文档共35页；当前第12页；编辑于星期六\10点33分13三、高龄药理特点对麻醉用药的影响1、药代动力学与药效学药代学特点(吸收、分布、代谢、排泄）药物胃肠吸收影响小脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长血浆蛋白降低，药物在血浆蛋白结合较少，使血浆内游离型药物浓度增加肝脏的酶水平降低，血流量减少，药物的代谢速度减慢肾脏的排泄功能减退，药物的作用时间延长药效学老年人对兴奋性药物的敏感性降低老年人对抑制性药物的敏感性升高本文档共35页；当前第13页；编辑于星期六\10点33分142、高龄对常用麻醉药用药的影响吸入麻醉药MAC随增龄而降低，40岁以后每增龄10岁，MAC降低4％氟烷恩氟烷异氟烷年轻人MAC0.841.681.15老年人MAC0.61.20.8本文档共35页；当前第14页；编辑于星期六\10点33分2、高龄对常用麻醉药用药的影响静脉麻醉药及阿片受体药老年人使静脉麻醉药、麻醉性镇痛药的t1/2β延长，临床应用剂量应减少50％使硫喷妥钠、依托咪酯及咪达唑仑t1/2β延长至13-15h、7-8h及4.1h使吗啡、芬太尼及哌替啶的t1/2β延长至4.5h、15h和7.5h老年人对静脉麻醉药、麻醉性镇痛药的敏感性增加，容易发生呼吸和循环抑制，临床应用剂量应减量硫喷妥钠使意识消失的半数有效剂量为2.8mg/kg，而老年人则降至1.8mg/kg丙泊酚成人诱导量为，而老年人则为老年人的循环功能减退，血流缓慢，麻醉药的起效时间延长，因此用药时应采用分次小剂量缓慢静脉注射，避免药物过量本文档共35页；当前第15页；编辑于星期六\10点33分162、高龄对常用麻醉药用药的影响肌肉松弛药高龄对肌松药的影响主要取决于各自的药代动力学阿曲库铵：Hoffman消除，不受增龄因素的影响琥珀胆硷：胆硷脂酶水解，影响明显泮库溴铵：主要经肾排出。高龄肾功不好使消除减慢，作用时间延长维库溴铵主要以原形经胆汁排出，20%经肾排泄，影响较小局部麻醉药由于高龄细胞膜的通透性增加，脱水局部血流减少和结缔组织疏松而使药物易于扩散，用药量应减少本文档共35页；当前第16页；编辑于星期六\10点33分示单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内内浓度的曲线（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）本文档共35页；当前第17页；编辑于星期六\10点33分表老年和青年各药的半衰期药物青年老年芬太尼250min925min阿芬太尼90min130min地西泮24h72h咪达唑仑1.8h4.3h维库溴胺16min45min

本文档共35页；当前第18页；编辑于星期六\10点33分19四、老年病人的麻醉特点（一）麻醉前病情评估和准备

Stephen：总死亡率5.8％，死亡者中85％有三种以上的并存疾病1、老年人麻醉手术风险增大的因素年龄相关疾病是主要原因缺血性心脏病心绞痛心力衰竭肾功能不全糖尿病痴呆年龄引起的功能减退本文档共35页；当前第19页；编辑于星期六\10点33分2、老年麻醉前病情评估和准备评估关键：判断器官系统功能储备情况；鉴别器官系统并存的疾病情况（1）心血管系统心功能评估心功能分级及意义屏气试验临床表现临床意义麻醉耐受力Ⅰ＞30s能耐受日常体力活动，活动后无心慌气短等不适感心功能正常良好Ⅱ20~30s对日常体力活动有一定的不适感，往往自行限制或控制活动量，不能作跑步或用力的工作心功能较差如处理正确、适宜，耐受仍好Ⅲ10~20s轻度或一般体力活动后有明显不适，心悸、气促明显，只能胜任极轻微的体力活动或静息心功能不全麻醉前应充分准备，应避免增加心脏负担Ⅳ＜10s不能耐受任何体力活动，静息也感气促，不能平卧，有端坐呼吸、心动过速等表现心功能衰竭极差，一般需推迟手术本文档共35页；当前第20页；编辑于星期六\10点33分21并存的疾病非心脏手术出现以下情况应取消或延迟手术心力衰竭失代偿严重心律失常严重瓣膜疾病急性心肌梗塞冠心病最常见术中心肌缺血常与心率快、血压波动、冠脉痉挛有关治疗：β受体阻滞药、硝酸盐、钙通道阻滞剂高血压原发性：术前血压控制最好＜180/110mmHg继发性：寻找原因病窦综合症安置临时起搏器本文档共35页；当前第21页；编辑于星期六\10点33分美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估高危（心源性死亡>5%）1、不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛2、失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制本文档共35页；当前第22页；编辑于星期六\10点33分中危（心源性死亡<5%）1、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全本文档共35页；当前第23页；编辑于星期六\10点33分低危心源性死亡<1%1、高龄2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常3、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史6、不能控制的高血压本文档共35页；当前第24页；编辑于星期六\10点33分手术危险性评估高危中危低危急症大手术动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术胸腔手术乳房手术长时间手术（＞3h）腹腔手术电休克治疗大量失液和失血大关节置换术体表手术前列腺活检本文档共35页；当前第25页；编辑于星期六\10点33分

心功能状态用代谢当量

（metabolicequivalent,MET)评估1MET静息时无不适2MET自行穿衣、进食、上厕所3MET室内或室外散步4MET4km/h步行200~500m平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等5MET能上1、2层或登小山坡本文档共35页；当前第26页；编辑于星期六\10点33分6MET6.5km/h,步行7MET短程小跑8MET从事较重家务如拖地板、搬家具9~10MET参加保龄球、跳舞、中度体育活动10以上MET参加游泳、网球、足球等剧烈活动1MET相当于男40岁,70kg,静息状态下氧=3.5ml/kg/min优良7MET以上中等4~7MET差4MET以下本文档共35页；当前第27页；编辑于星期六\10点33分（2）呼吸系统

找危险因素肺功和血气检查尽量改善肺功能控制呼吸道感染进行呼吸功能锻炼减少分泌物本文档共35页；当前第28页；编辑于星期六\10点33分肺功和血气检查适应症大量吸烟咳嗽合并呼吸困难70岁以上有肺部疾病有术后并发症史肥胖胸或腹腔手术严重神经肌肉或胸壁疾病本文档共35页；当前第29页；编辑于星期六\10点33分30（2）呼吸系统肺功能评估MVV/预计值50%~60%手术安全指标＜50%肺功能低下＜30%手术禁忌症提示手术可能发生呼吸功能不全通气储量百分比＜70%FEV1.0/FVC＜60%或50%屏气试验＞30s正常＜20s提示肺功能显著不全吹气试验＜3s正常＞5s提示阻塞性通气障碍血气分析提高和改善呼吸功能术前戒烟控制感染呼吸锻炼本文档共35页；当前第30页；编辑于星期六\10点33分31（3）糖尿病血糖水平控制空腹血糖＜8.4（最高11.2)mmol/L无酮血症，尿酮阴性尿糖阴性或弱阳性术前禁食不要超过8h术前前1天晚停用口服降糖药而改用胰岛素术中连续监测血糖随时处理（4）CNS

帕金森病限制性通气障碍阵发性膈肌痉挛自主神经功能障碍呼吸道分泌物增加体位性低血压避免应用丁酰苯类（氟哌利多）和丙嗪类药物整个围术期不宜停用治疗帕金森病的药物本文档共35页；当前第31页；编辑于星期六\10点33分32（二）麻醉前用药慎用麻醉性镇痛药和镇静催眠药情况差者进入手术室后再用慎用东莨菪碱和奎己戊醚（容易导致谵妄）本文档共35页；当前第32页；编辑于星期六\10点33分331、老年病人手术各种麻醉方法全身麻醉椎管内麻醉局部麻醉适用范围①可用于几乎决大多数手术，尤其是全身情况差、心肺功能严重受损及夹杂多种其他疾病的老年病人②可使用于心、脑、胸、及腹部大手术主要用于下肢及下腹