DIC弥漫性血管内凝血

DIC的诊断(zhěnduàn)与治疗北京协和医院血液科第一页，共三十九页。精选pptDIC的定义(dìngyì)DisseminatedIntravascularCoagulationDIC是一种(yīzhǒnɡ)发生于多种疾病或特殊病理状态下，人体凝血系统被激活而引起中小血管内弥漫性微血栓形成及继发性纤溶亢进的综合征。由于DIC发展过程中出现不同程度的血小板和凝血因子水平消耗性减少，也称之为“消耗性凝血病”或“消耗性血栓出血性疾病”。第二页，共三十九页。精选pptClinicalconditionsassociatedwithDIC1.Sepsis/Severeinfection--- -------- 44.6%2.Malignancy------------------------- 20.7%Solidtumors6.9%，AL13.8%.OccurrenceinAPL37~65%.

3.Obstetricalcalamities------------ 13.4%Amnioticfluidembolism,Abruptioplacentae,Deadfetus4.Trauma/Surgery----------------- 7.4%

5.Severehepaticfailure------------ 7.4%6.VascularabnormalitiesKasabach-Merrittsyndrome，Largevascularaneurysms7.Organdestruction(e.g.,severepancreatitis)8.SeveretoxicorimmunologicreactionsSnakebites，Recreationaldrugs，Transfusionreactions，Transplantrejection第三页，共三十九页。精选pptMortalityDIC----DeathIsComing.Mortalityrangesfrom31~86%,whetherornotheparinwasadministrated.CorrelatedFactors:UnderlyingdisordersTheextentoforgondysfuctionThedegreeofhemostaticfailureIncreasingage第四页，共三十九页。精选ppt第五页，共三十九页。精选pptTheSimplifiedMechanismofDIC第六页，共三十九页。精选pptDIC的失调控(diàokònɡ)Sepsis、Cancer、Trauma、Obstetricalcomplications:TFLiverDisease:AT-III、PC/PSSepsis:TM、PCPregnancy:PSAPL、AmnioticFluidEmbolism、ProstateCancer:Plasmin第七页，共三十九页。精选pptThrombinExplosionunderPathologicalConditions第八页，共三十九页。精选pptIXa(+VIII)Xa(+V)TF+VIIaThrombinFibrinogenFibrinDecreaseofAT-IIIImpairmentofPCSystemInsufficientTFPICytokines(IL-6,etc.)PlasminogenPlasminFibrinFDPsPAPAI-1GenerationofThrombinMediatedbyTFImpairmentofAnticoagulationPathwaySuppressionofFibrinolysisbyPAI-1FormationofFibrinInadequateRemovalofFibrinThrombosisofSmallandMidsizeVesselsPathogeneticPathwaysInvolvedinDIC第九页，共三十九页。精选pptAbnormalCoagulationinDIC第十页，共三十九页。精选pptPhysiologicAnticoagulantPathways第十一页，共三十九页。精选pptDysfunctionofthePCSysteminDIC第十二页，共三十九页。精选pptSchistocytesIntravascularFibrin第十三页，共三十九页。精选pptDIC临床表现频率(pínlǜ)临床表现各异，根据6组报道(bàodào)平均发生率(WilliamsHematology-6thEdition，Table126-2)1.出血表现： 77.3%2.肾损害： 46.4%3.呼吸道表现：42.2%4.肝损害： 39.5%5.休克： 34.5%6.CNS表现： 22.8%7.血栓栓塞： 22.2%8.肢端苍白： 6.8%9.其它第十四页，共三十九页。精选pptDIC的实验室检查(jiǎnchá)MarkersofThrombinGenerationD-dimer3PtestFibrinmonomerFibrinopeptideAProthrombinfragment1+2TATScreeningassaysforfactorsandplateletconsumptionPTAPTTTTFibrinogenPlateletcountAncillarytestsFDPELTAT-IIIFactorV/VIII2-Antiplasmin第十五页，共三十九页。精选pptDIC的诊断(zhěnduàn)标准根据1994年武汉全国出血与血栓学术(xuéshù)讨论会拟订以下标准：1.临床表现2.实验室指标第十六页，共三十九页。精选ppt临床表现1、存在易引起(yǐnqǐ)DIC的基础疾病。2、有下列两项以上的临床表现多发性出血倾向。不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。抗凝治疗有效。第十七页，共三十九页。精选ppt实验室主要标准

-同时有以下三项以上(yǐshàng)异常1.

Plt.<100109/L或进行性下降（肝病、白血病血小板<50109/L）或有2项以上血小板活化产物升高（-TG,PF4,TXB2，GMP-140）。2.

血浆(xuèjiāng)Fibrinogen含量<1.5g/L（白血病及其他恶性肿瘤<1.8g/L，肝病<1.0g/L），或进行性下降，或>4g/L。3.

3P(+)或血浆FDP>20mg/L（肝病FDP>60mg/L），或D-Dimer升高。第十八页，共三十九页。精选ppt实验室主要(zhǔyào)标准（续）4.PT时间缩短或延长3s以上或呈动态变化（肝病时PT延长5s以上）。5.周围血破碎RBC>2%。

对疑难病例、需另查：1.Plasminogen含量及活性降低。2.AT-III含量及活性降低（不适(bùshì)用于肝病）。3.血浆因子VIII:C活性<50%（肝病须具备）。第十九页，共三十九页。精选pptDIC实验室诊断(zhěnduàn)最低标准

(适于基层医院)同时有下列三项以上异常1.血小板<100109/L或进行性下降(xiàjiàng)。2.血浆Fibrinogen含量<1.5g/L或进行性下降。3.3P阳性或血浆FDP>20mg/L。4.PT缩短或延长3s以上或呈动态变化。5.周围血破碎红细胞>2%。第二十页，共三十九页。精选ppt附：白血病合并(hébìng)DIC的实验室标准1.血小板计数低于50109/L或进行性下降，或有2项以上血浆血小板活化产物升高:

-TG；PF4；TXB2；GMP-140。2.血浆Fibrinogen含量<1.8g/L或进行性下降。3.3P阳性或血浆FDP>20mg/L或D-Dimer水平(shuǐpíng)升高。4.PT缩短或延长3s以上或呈动态变化。5.Plasminogen含量及活性降低。第二十一页，共三十九页。精选ppt附：肝病合并(hébìng)DIC的实验室标准1.血小板<50109/L或有2项以上血浆血小板活化产物(chǎnwù)升高:

-TG；PF4；TXB2；GMP-140。2.血浆Fibrinogen含量<1.0g/L。3.血浆FVIII:C活性<50%。4.PT延长5s以上或呈动态变化。5.3P阳性或血浆FDP>60mg/L或D-Dimer水平升高。第二十二页，共三十九页。精选ppt慢性(mànxìng)DIC在转移癌、肝病、、SLE、巨大血管瘤或死胎滞留综合征等情况下，慢性持续或间歇性启动血管内凝血引发的DIC。栓塞(shuānsè)较出血常见。实验室：血小板数轻度减少。Fibrinogen正常或升高。PT、APTT可能正常。FDPs、D-Dimer升高。破碎RBC常见、但程度逊于TTP者。第二十三页，共三十九页。精选pptDiagnosticalgorithmforovertDIC-ASH20021.Riskassessment:DoesthepatienthaveaunderlyingdisorderknowntobeassociatedwithovertDIC?Ifyes,proceed.Ifno,donotusethisalgorithm.2.Orderglobalcoagulationtests(plateletcount,prothrombintime[PT],fibrinogen,solublefibrinmonomers,orfibrindegradationproducts).3.Scoreglobalcoagulationtestresults:plateletcount-------------------------------------------------------------------- (>100=0,<100=1,<50=2)elevatedfibrin-relatedmarker(e.g.,solublefibrin----------------------

monomers/fibrindegradationproducts)(noincrease=0,moderateincrease=2,strongincrease=3)prolongedprothrombintime--------------------------------------------------

(<3sec.=0,>3but<6sec.=1,>6sec.=2)fibrinogenlevel-------------------------------------------------------------------

(>1.0g/L=0,<1.0g/L=1)4.Calculatescore.--------------------------------------------------------------------

5.If≥5:compatiblewithovertDIC;repeatscoringdaily.If<5:suggestive(notaffirmative)fornon-overtDIC;repeatnext1-2days.第二十四页，共三十九页。精选ppt3P(PlasmaProtamineParacoagulation)TestFgFM(FibrinMonomer)FDPThrombin肽A、BFM+FDPSPMC(SolubleProteinMonomerComplex)鱼浆蛋白FDPFM游离出来并聚集成纤维状、絮状或胶冻状Plasmin第二十五页，共三十九页。精选pptELT(EuglobulinLysisTime)血浆优球蛋白组分：由Fibrinogen,PlasminogenandPA(PlasminogenActivator)组成,不含纤溶酶抑制物。实验程序：在PH4.5时使优球蛋白沉淀、离心去除纤溶抑制物将此沉淀溶于Buffer中加Ca++或Thrombin使其凝固37oC下观察凝块完全溶解(róngjiě)所需时间。ELT正常值：加钙法>120分钟。当Fg<1.0g/L时可有假阳性。ELT变化的意义：ELT缩短：见于纤溶亢进（原发或继发）。ELT延长：表明纤溶活性减低，可见于血栓前状态或血栓性疾病。第二十六页，共三十九页。精选pptDIC与重症肝病的鉴别(jiànbié)第二十七页，共三十九页。精选pptDIC与TTP鉴别(jiànbié)第二十八页，共三十九页。精选pptDIC伴原发纤溶亢进(kàngjìn)凝血和纤溶被同时激活，既Thrombin与Plasmin独立(dúlì)生成。与DIC继发纤溶鉴别困难，但DIC伴原发纤溶亢进多发生于APL、热休克、转移性前列腺癌、羊水栓塞。实验室：血小板减少。Fibrinogen下降。PT/APTT升高。血块溶解时间缩短。ELT缩短。D-Dimer升高，FDPs明显升高。第二十九页，共三十九页。精选ppt原发性纤溶亢进(kàngjìn)无DIC发生时出现(chūxiàn)的原发性纤维溶解。多数发生于溶栓治疗中，可见于APL、前列腺癌、肝病和一些不明原因情况。实验室：血小板数正常。Fibrinogen下降。血块溶解时间较短。ELT缩短。FDPs明显增加。理论上D-Dimer应该正常，但也可轻度升高。第三十页，共三十九页。精选pptDIC的治疗(zhìliáo)常有争议，无固定模式，应个体化。治疗DIC的基本原则(yuánzé)：积极治疗基础疾病；加强支持治疗。第三十一页，共三十九页。精选ppt支持(zhīchí)治疗关于替代治疗可能“火上加油(huǒshàngjiāyóu)”的说法并无根据。对于血小板（<2109/L）和Fibrinogen（<1.0g/L）过低、有出血的DIC患者替代治疗十分必要。当替代治疗不能使实验室指标改善时、应考虑同时给予肝素治疗。第三十二页，共三十九页。精选ppt肝素(ɡānsù)治疗以下情况应考虑肝素治疗：患者有明确的DIC临床和实验室依据、并有血栓栓塞的表现（如爆发性紫癜、死胎综合征在引产前、夹层动脉瘤手术(shǒushù)前）积极输注治疗不能改善出血和实验室指标。原则上肝素适用于早期、以高凝为主者；应同时积极替代性输注。LMWH可替代普通肝素、有同等疗效。一般情况下肝素作用有限。在APL、肝病伴发DIC患者中肝素使用有争议；在胎盘早剥患者中属禁忌。肝素治疗过程中若TT>30秒，一般情况恶化、出血增加，则应停用肝素给予鱼精蛋白中和体内肝素。鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg。第三十三页，共三十九页。精选ppt纤溶抑制剂多数(duōshù)情况下纤溶抑制剂应慎用，纤溶抑制剂阻断DIC代偿机能，妨碍组织灌注恢复。以