进修医生课,脑出血

进修医生课,脑出血

因脑血管病四高特点和年轻化趋势，已成为危害人类健康主要杀手，尤其是我国。因其为多因素参及和发病后病理生理学复杂性，现已被神经科学界称为复杂性难治性疾病。

多年来，政府虽然投入了大量人力、物力、财力，仍未明显改变上述状况(尤其是缺血性脑血管病)。

提示:我们对脑血管病现代病因病理学认识尚不到位，针对性治疗思路和手段还欠缺。

脑血管病特点2020/11/142脑出血（ICH)外伤性自发性高血压性脑出血约占50%以上继发于梗死出血淀粉样脑血管病出血脑肿瘤性出血血液病引起出血动脉炎引起出血抗凝剂等药物引起出血脑血管畸形及动脉瘤出血其他因素出血脑出血分类2020/11/143ICH发病率高较.脑梗死结局查*QureshiAletal.NEngleJMed2001;344:1450-60中国人ICH发病率明显高于西方人群*AmericanHeartassociation.HeartDiseaseandStrokeStatistcs-2005UpdateBroderickJPetal.Stroke1999;30:905-15BroderickJPetal.NEnglJMed1992;326:733-362020/11/144部位：基底节（约占４０％）脑叶（约占４０%）小脑（约占10%）脑干（约占10%）分型：外侧型（适用于手术）内侧型(常影响重要结构)

小脑型（>10ml可考虑手术）脑干型（病情多危重）脑室型（警惕脑室铸型）

常见出血部位及分型2020/11/145各类脑出血影像学特点及关注点2020/11/146ICH病因学基础

中小动脉对比心血管脑血管心脏冠状动脉和外周中小动脉血管壁三层结构图显示：中层细胞层厚，内外弹力板清楚。脑动脉中小动脉－威廉氏环等动脉血管壁三层结构图显示：中层细胞薄，稀少，内外弹力板不清楚或缺如。

微动脉对比心血管脑血管脑动脉威廉氏环远段细小分支－微动脉血管壁结构，平滑肌细胞和内外弹力板缺如或稀少，侧支循环也少或没有。脑动脉弹力层不足，外膜和中层在结构上较其它器官动脉壁薄弱心脏冠状动脉和外周动脉细小分支－微动脉血管壁三层结构，仍可见中层平滑肌细胞和内外弹力板。2020/11/147高血压

脑小A痉挛、远端脑组织缺氧、点状出血；脑小A形成微A瘤；

脑小A玻璃样变或纤维样坏死；

脑小A内膜损伤形成夹层A瘤继而破裂出血；ICH病理学基础结局：使血管病变部位受损，血管局部脆弱而易破裂脑组织缺氧水肿还可融合扩大成片；2020/11/148部分或全脑血管痉挛→局部或全脑血流量↓→微循环障碍

血小板活化→血粘稠度↑→微循环障碍纤溶功能紊乱→微循环障碍脂质过氧化趋势↑→自由基直接损害脑组织→脑水肿及神经功能损伤血浆白蛋白→周围组织→间质内胶体渗透压↑→脑水肿血块中凝血酶活化→对脑组织“毒性”作用→脑水肿

局部/全脑血流量↓→微循环障碍→局部代谢紊乱→酸碱平衡失调→脑水肿上述内容结局：神经功能损伤

出血后病理生理变化2020/11/149现代医学治疗保守治疗1、防止血肿扩大—止血2、减轻脑水肿—脱水3、减轻脑组织损伤—抗自由基、脑保护4、支持疗法—对症外科治疗1、去除血肿—开颅去骨瓣、微创、立体定向2、支持疗法—对症康复治疗：仅为各种治疗辅助措施2020/11/1410止血剂治疗ICH探索重组人活化凝血因子VII（rFVIIa）商品名：NovoSeven诺奇批准适应症为血友病和某些手术大出血。在临床实践中，发现NovoSeven对各种大出血有很好疗效，因此，诺华诺德在全球范围内进行了新增适应症基础和临床研究。由22个国家821名患者参加III期临床研究（FAST研究）证实，诺奇并不能在90天内减少脑出血死亡和肢体障碍。

——2007年5月波士顿神经病学术会议提示：脑出血后采取积极止血措施，对疗效没有益处！

2020/11/1411回顾资料研究

根据首都医科大学宣武医院1979年410例脑出血患者疗效进行统计，用及不用止血剂对疗效、死亡率及患者生存质量均无影响。

-----肖振祥著.脑血管病，人民卫生出版社

《中国脑血管病防治指南》

“止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。”2020/11/141220名脑出血患者在重症监护室接受了甘露醇（Mannitol）治疗：甘露醇逐渐进入病变脑组织后可增加脑组织渗透压浓度而加重脑水肿……；甘露醇未显示有益于病人预后；*Giglmtoetal.NEnglJMed1991;88脱水治疗虽如此，在急救方面作用仍不可取代！小剂量甘露醇临床对照观察128例6天发生脑出血患者随机分为甘露醇组及对照组：治疗组连续五天给予100ml20%甘露醇，q4h，之后两天逐渐减量，对照组给予输注安慰剂显示：甘露醇组和对照组在病死率和三个月预后方面并无显著差异。*Misraetal.JNeuroSci2005234;41-452020/11/1413

抗自由基、脑保护及支持疗法

曾有文献报道：按常规在内科接受保守治疗患者，其平均血肿吸收速度约1个月；抗自由基和脑保护剂应用并不能促使血肿吸收；康复治疗仅为各种治疗辅助疗法，不能代替药物治疗。有迹象表明，综合治疗对患者预后是有益。2020/11/1414手术疗效——Meta-分析Bereczkietal.EurJNenral.2002;9(suppl2);173手术及保守治疗比较，并无显著差异;尽管如此，对于抢救急性高颅压仍是其他手段不可比拟

《中国脑血管病防治指南》“自发性脑出血患者哪些需手术治疗？手术方法及手术治疗时机，目前尚无定论。”2020/11/1415中医药治疗传统中医对脑出血认识：中风传统中医对脑出血治疗：辨证施治现代中医对脑出血认识：出血性中风现代中医对脑出血治疗：支持疗法+活血化瘀；虽如此，但无现代病理学概念；虽有用活血法治疗，但活血药应用一般较晚。2020/11/1416

保守治疗（对症治疗）脱水药及其他药物应用开颅---血肿清除术微创----血肿吸除结论：现代医学数十年来对ICH治疗无质突破，传统中医学辨证治疗亦未能显示出优势。提示：探索一种具有更有效治疗ICH方法迫在眉睫！被动副作用大评价2020/11/1417

事实表明：出血后脑组织损害、脑功能缺损、脑水肿、

脑缺血、缺氧等急性脑循环障碍所致一系列临床表现均为

血肿，即瘀血造成，

瘀——贯穿于每一证型始终！

脑出血及活血化瘀根据中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会诊断标准

活血化瘀法应成为治疗脑出血主要治疗手段！

2020/11/1418在头颅CT问世之前，1/3脑出血误诊为脑梗死，用活血办法治疗也有很好疗效；脑出血急性期部分病例合并脑梗死；脑出血后凝血机制启动，使血液变得粘稠；手术及保守治疗效果无显著性差异。这是活血化瘀法治疗脑出血重要佐证！活血化瘀法治疗脑出血现实依据2020/11/1419唐容川《血症论》“此血在身不能加于好血而反阻新血生化之机，故凡血证总以去瘀为要。”“瘀血不去，则出血不止，新血不生。”

“离经之血便是瘀血。”此可以作为现代活血化瘀治疗脑出血指南。活血化瘀中医理论依据2020/11/1420担心早期活血会使血肿扩大

Broot等研究表明，如果将头颅CT示血肿体积增大33%视为血肿扩大：103名患者中有23%患者在出现首发症状后4h内出现血肿扩大，另外12%患者在随后20h内扩大。总发生率为38%。[1]在发病6小时后仍有16％患者血肿扩大，而发病24小时后血肿扩大极为罕见。[2]动态观察已经证实，某些高血压性脑出血患者出血持续时间约为6—24h。

[3]

1.BronT.etalStroke.1997,28;1

2.

SeijiKazui,MD.Stroke.1996;27:1783-1783.MaunnoJ.Stroke.1997,28;12020/11/1421

以往文献报道50例尸检发现以上仅为小样本尸检报告，临床资料分析欠缺，上述结果既要重视，又不能视其而畏惧。＜24h61.54%≺1周26.92%＞1周11.54%2020/11/1422临床实验1、有人用有同位素标记红细胞注入患者静脉而后进行检测,在血肿内未发现有这种细胞。2、有人在脑出血后6小时内给病人做脑血管造影，未见到有造影剂从破裂血管外溢。2020/11/1423

破裂血管瓣关闭因素脑出血后：血肿压力>血管压力

血管收缩、凝血启动

闭塞速度关键因素：1血管内外压力梯度差变化，2破裂血管瓣部位凝血程度。提示：通过客观评价，证实破裂血管瓣已关闭并封严，此时便为活血化瘀用药时间窗。临床分析关闭封严2020/11/1424对高血压性ICH认识高血压性ICH责任在血管，而不在血液本身。只要控制好血压，活血化瘀一般不会加重出血！2020/11/1425消除水肿挽救变性神经元祛除瘀血（关键环节）中西医结合治疗脑出血靶向和常规治疗脑出血有区别2020/11/1426中西医结合治疗脑出血回顾时间回顾：60年代某院用丹参注射液取得较好疗效；文献报道：用血栓通、川芎嗪、疏血通、金纳多注射剂……；临床应用：本院（脑血平、血栓通及脑血康）；研究重点：血肿危害及清除血肿国外：水蛭素（化学结构、分子量、作用机制等）前景：活血化瘀治疗前景光明2020/11/1427背景资料：潘某，男，56岁，主因“突发意识不清，右侧肢体

活动减少一周”，以脑出血收入院。检查：神昏，NIHSS评分15，血肿体积25ml，凝血四项：Fib5.66g/L，APTT42.7s。

WBC9.8X109，中性：73.2%治疗：脱水、脑血平合剂(院内中药制剂)20mlbid治疗。四天后复查头颅CT，血肿体积较前明显增大，继续原法治疗，入院12天后复查CT，血肿基本吸收。病例回顾12020/11/1428发病当天11天（入院第4天）19天（入院第12天）

治疗前后血肿变化情况比较2020/11/1429入院第6天分析：首次头颅CT片出血病灶密度高，住院第四天复查CT发现血肿扩大，形状不规则且密度较首次降低，分析再出血非住院用药所致，故继用原法治疗取得佳效。

治疗前后舌像变化入院第13天2020/11/1430背景资料：男性患者，41岁，突发神昏谵妄伴右侧肢体活动无力一天，既往有高血压史，未正规服药。病例回顾22020/11/1431查体:

BP160/100mmHg,体胖，面色发红，神昏谵妄，检查不配合，双眼向左凝视，左侧眼球结膜充血，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力3级，腱反射偏低，右侧巴氏征阳性；口气臭，舌苔黄厚少津，舌质暗红，脉象有力。头颅CT示左额颞叶脑出血，量约30余ml，周围有水肿带。综合诊断：高血压性脑出血；中风病（痰火扰心）

检查及诊断2020/11/1432治疗：1.基础治疗，脱水降颅压。2.鼻饲自制“痰火汤”调“安宫牛黄丸”以清热化痰、清心开窍。结果：入院第三天解恶臭便一次后神志转清，能正确回答问题，诉右偏头痛、心烦，BP140/90mmHg，右侧肢体活动无力，舌苔无变化。分析：考虑头痛为瘀血所致，在原治疗基础上静点血栓通，一周后头痛、心烦减轻，球结膜充血消失，可正常及人交流，右侧肢体肌力渐佳，BP130/90mmHg，舌苔转薄，可见少许白苔，加用康复治疗。治疗及分析2020/11/1433结果

两周后头痛明显减轻；住院24天后症状基本消失，语言行为正常，舌苔转为正常，能自行走路。

头颅CT：右颞叶脑出血基本吸收。

2020/11/1434背景资料：患者，女性，47岁，日籍，小脑出血术后昏迷两

个月，既往有高血压史，服药控制尚满意。检查：面色尚可，舌苔薄白而润，舌质淡，脉象沉弱。昏迷状，双眼可见不自主活动，口中有较稀分泌物，颈部可见气管套管，颅神经无明显瘫痪，刺激四肢可动，腱反射及肌张力偏低，无病理反射，会阴可见尿管置留，生命体征平稳，格拉斯昏迷评分：5分。病例回顾32020/11/1435头颅MRI：小脑出血术后表现，颅内无明显血液残留及缺血灶，

左侧脑室轻度扩张。PET检查：①小脑中部偏左葡萄糖代谢减低（可能及小脑出血

及手术有关）；②左丘脑代谢减低（为左侧脑室扩大压迫所致）；③左侧额叶、双侧顶叶轻中度葡萄糖代谢减低（可

能及局部脑血流减少有关）。

影像学检查2020/11/1436定位：根据病史、意识障碍、四肢不自主动作、肌张力偏低、无明显病理反射及PET检查结果等，定位于小脑及脑干网状结构。定性分析：根据患者既往高血压史多年，可能有脑动脉粥样硬化，慢性脑供血不足存在，加之小脑出血后应急反应、血肿对脑干局部产生急性机械性压迫、由此造成急性脑脊液循环障碍、手术局部损伤等综合原因导致脑干缺血性损害。

病例分析2020/11/1437

诊断：小脑出血术后意识障碍辨证：脾肾亏虚，元阳受损病机分析：血运不足，神明失养；元阳受损，神明失聪；痰湿之邪滞于经络，可见肢体萎弱少动，影响气血可见面部少华，行至头部，可蒙蔽脑窍，致神明不聪，昏不知人。

诊断及辨证2020/11/1438支持疗法：静滴“血栓通注射液”以改善脑部血循环，运走代谢废物；

鼻饲补益脾肾为主，化浊开窍为辅之中药汤剂，以固本充精；

全身及肢体保温以保证血液循环；相应护理和肢体被动活动以避免关节僵硬；亲情呼唤及视听刺激以刺激皮层。

中西医结合治疗2020/11/1439治疗两周后，患者气色转润，口中粘液减少，刺激肢体活动较前幅度增大，得知脾肾渐充。将“血栓通注射液”改为“复方麝香注射液”并加大鼻饲中药活血化瘀开窍醒神之力量，再嘱家属白天加强亲情抚摸和耳边呼唤，又约一周后，患者逐渐觉醒。

治疗结果2020/11/1440一个月后，患者四肢有自主活动，加大中药活血通络，开窍醒神之力度并加强康复治疗，住院两个月后：能口服少量糊状食物，被动堵住气管套管外口可说简单词句，在家人搀扶下能行走，检测大脑认知功能完全恢复而出院。

继续治疗2020/11/1441超越了传统医学辨证论治思路把现代病因病理学概念及辨证论治相结合超早期：出血（风、火）急性期：血肿、水肿、自由基损伤（瘀、毒）恢复期：神经元变性及修复（瘀、虚）中西医结合治疗ICH研究进展2020/11/1442中西医结合治疗思路超早期：出血、血压升高—控制血压、益气活血；

急性期：血肿、水肿、炎性损伤—活血散瘀、利水消肿、清热解毒、维持合理脑灌注压、保持电解质平衡。

恢复期：神经元变性、凋亡、神经功能障碍—活血通络、健脾益气、利湿化浊、补肾填精、康复、针灸。2020/11/1443活血化瘀药大多有双重调节作用；使脑部血运充足、维持神经元代谢；可促进代谢产物排除；促进吞噬细胞功能；促进脑水肿消退；……。活血化瘀药药理研究2020/11/14441、无慢性肝病及出血性疾患；2、半球出血<30ml，小脑出血<10ml（知情同意者拓宽）；3、血压控制在：140—160/70--90mmHg；4、重要脏器功能正常；5、病情无加重趋势；6、临床及实验室指标检测无出血倾向；7、短期内无消化道大出血史；8、无长期服用阿司匹林且出现皮肤、粘膜、便血史。

活血化瘀治疗脑出血适应症2020/11/1445

1、既要早期应用活血化瘀之品，又要考虑再出血或血肿扩大可能。2、临床上，高血压性脑出血在24小时以后血肿扩大病例虽属少见，但应引起充分重视。3、应严格掌握活血化瘀用药时间窗。4、根据年龄、既往史、病情等决定用药品种。

活血化瘀药物给药时机2020/11/14461、四诊合参、审症准确2、排除凝血障碍等原因所致出血（如凝血因子缺乏）；3、设计好总体治疗方案；4、注重证型治疗，配合恰当基础治疗；5、活血药物（中药注射剂）应根据证型选择，用药配伍恰当。6、早期用具有双向调节活血化瘀中药较为稳妥。应用活血化瘀药注意事项2020/11/14471、全程监测病情变化、血压、出凝血时间及头颅CT；2、严格掌握脱水药适应症，小量脑出血可不用脱水剂；3、热像不明显，但血像、CRP升高，可静点清开灵注射液；4、注意要采用各种办法使患者规律排便；5、注意良肢位摆放和早期康复；6、适宜患者可嘱其在床上做适当活动；7、卧床时间应视病情而定。临症提示2020/11/1448体会疗效及患者年龄、体质及整体状况成正相关；活血化瘀药物宜早用，但应考虑患者具体病情；清热涤痰、通腹泻热药物（抗炎性损伤）宜早用；脱水药物不宜用之过早，时间不宜过长；超早期可用白蛋白静点；急性期患者即使无意识障碍或高热，但见口臭、舌苔黄厚

身热、便干，亦可口服安宫牛黄丸；补肾填精中药亦适时选择使用。2020/11/1449认识理念矫枉随着活血化瘀法治疗脑出血有效性不断推广，不少西医

专家有了基本认识甚至承认其疗效。但对其有效性认为是活血化瘀改善了血肿周边损伤结果。应当强调，血肿不除，周边损伤永无止境。活血化瘀治疗脑出血有效性就是药物直接清除了血肿。2020/11/1450多中心临床研究首都医科大学宣武医院首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京友谊医院解放军第二炮兵总医院北京市顺义区中医医医院北京市大兴区医院

题目：中药脑血疏治疗高血压性脑出血临床观察国家药监局批准治疗急性期脑出血唯一药物2020/11/1451治疗方案年龄35—75岁，性别不限，发病一周以内，疗程为4周；出血量＜30ml(知情同意者可拓宽)NIHSS评分5—20分。观察病例：120例电脑随机分组脑出血热证型：基础治疗+脑血疏口服液+中药痰火方。脑出血非热证型：基础治疗+脑血疏口服液。对照组：无论哪种分型，仅用基础治疗，不用中药。观察指标：NIHSS评分、血肿吸收速度、证侯学、不良反应。