病案首页审查制度

病案首页审查制度一、背景和目的为了确保医院病案首页的准确性、规范性以及信息的完整性，保障医院整体医疗质量和管理水平的提高，特订立本《病案首页审查制度》。本制度的目的在于规范病案首页的审核程序和标准，确保病案首页填写的信息准确及时、完整，提高医疗服务质量和管理水平，保护医患双方的权益。二、适用范围本制度适用于医院全部住院科室，适用于全部住院病案首页的填写和审核工作。三、职责与义务1.病案管理员病案管理员是病案首页填写和审核工作的负责人，其职责如下：负责对病案首页的填写和审核进行管理，并订立相关的规章制度和操作流程。组织对病案首页填写的培训和考核工作，提高医务人员的操作水平。帮助医务人员解决病案首页填写和审核中的问题和疑难情况。2.医务人员医务人员是病案首页的填写和审核人员，其职责如下：依照规定的填写标准和流程，认真、准确地填写病案首页的各个项目。在患者住院期间，对相关信息的更改进行及时记录和调整，并进行相应的修改和更新。负责对病案首页进行审核，确保信息的准确性和完整性。四、审核标准和要求1.病案首页基本信息患者基本信息：包含姓名、性别、身份证号码、联系方式等，应准确、完整地填写，保证无误。入院信息：包含入院科室、入院日期、入院方式等，应与实际情况相符，无遗漏。出院信息：包含出院科室、出院日期、出院方式等，应与实际情况相符，无遗漏。诊断信息：包含重要诊断、次要诊断等，应依据医师诊断结果进行填写，具体疾病名称应准确定。手术信息：包含手术名称、手术日期、手术操作部位等，应与实际情况相符，无遗漏。2.病案首页费用信息住院费用：包含床位费、治疗费、检查费、化验费、手术费等，应准确地填写，无误。医保信息：包含医保类型、医保卡号等，应依照实际情况进行填写，确保信息的准确性。3.病案首页质量掌控信息准确性：每项信息应实事求是，准确反映患者的健康情形和医疗处理过程。信息完整性：每项信息应完整，无遗漏，确保完整的病案首页可作为医疗纠纷处理和质量评估的依据。信息时效性：在患者住院期间，对相关信息的更改应及时记录和调整。五、审核程序和流程1.病案首页填写流程患者入院后，医务人员须在24小时内完成病案首页的填写。医务人员按规定的标准和要求填写病案首页的各个项目。填写完毕后，医务人员将病案首页交给病案管理员。2.病案首页审核流程病案管理员对病案首页进行初步审核，确保信息的完整性和准确性。如发现问题或过错，病案管理员及时与医务人员进行沟通，引导其修改和调整。审核通过后，病案管理员进行最终审核，并将病案首页归档。3.病案首页修改和更新流程在患者住院期间，如有信息的更改，医务人员须及时记录和调整，并对相应的项目进行修改和更新。修改和更新后，医务人员须将病案首页重新交给病案管理员，进行再次审核。六、监督与管理病案管理员及相关部门应加强对病案首页填写和审核工作的监督与管理，确保制度的贯彻执行。对于违反规章制度的行为，依照医院相关管理规定进行处理。七、制度的宣传与培训医院应加强对病案首页审查制度的宣传和培训工作，提高医务人员的知晓率和操作水平。病案管理员应定期组织培训，并对医务人员进行考核，确保制度的有效实施。八、制度的评估与改进医院应定期对病案首页审查制度进行评估与改进，依据实际情况进行相应的修订和完善，确保制度的科学性和可操作性。九、附则本制度自发布之日起执行，如有需要修改的内容，由病案管理员及相关部门进行商讨，并经医院领导批准后生效。如有与本制度相冲突的文件，以本制度为准。本制度由病案管理员负责解释和解决实施中的问题和疑难情况。本制度的内容和要求适用于医院全部住院科