无创机械的临床应用

无创机械的临床应用无创机械通气广义：指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁振荡及膈肌起搏等。狭义：指通过鼻面罩或口鼻面罩与患者相连的无创正压机械通气(Non-vasivePressurePresentVentilation,NIPPV)的方法。无创机械通气历史1981年—治疗睡眠呼吸暂停综合征1989年—治疗急性呼吸衰竭1998年—美国胸科协会发表NIPPV治疗慢性呼衰和急性呼衰指南2002年—英国胸科协会发表NIPPV治疗急性呼衰指南2002年—中华医学会发表NIPPV治疗呼吸衰竭的指导性意见无创呼吸机CPAP呼吸机〔ContinuousPositiveAirwaypressure,CPAP〕BiPAP呼吸机〔Bi-levelPositiveAirwaypressure,BiPAP〕CPAP呼吸机CPAP呼吸机BiPAP呼吸机BiPAP呼吸机BiPAP呼吸机无创机械通气的通气形式根底形式：自主性通气—压力支持通气(PSV)吸气相气道内正压〔InspiratorPositiveAirwayPressure，IPAP〕呼气相气道内正压〔ExpiratoryPositiveAirwaypressure，EPAP〕PS=IPAP-EPAPBiPAP呼吸机设置的通气形式S形式(SpontaneousTriggered)：同步触发T形式(TimedSafetyFrequenly)：时间平安频率S/T形式：S和T形式的结合BiPAP呼吸机的形式选择

一般选择S/T形式〔PSV＋PCV＋PEEP〕特殊目的，可选择S形式或T形式BIPAP呼吸机的参数设定

1.压力〔压差，即IPAP－EPAP〕：一般IPAP10－12CMH2OEPAP3－5CMH2O<30CMH2O的压力是平安的BiPAP呼吸机的参数设定2.EPAP〔PEEP)一般设置为PEEPi的50－85％PEEP的经历值：COPD病人3－5cmH2O最好不超过7cmH2O哮喘病人3－5cmH2OARDS病人8－12cmH2OBiPAP呼吸机的参数设定4.呼吸频率和吸呼比仅在T形式或S/T形式时应用一般呼吸频率12－16次／分吸呼比1：1.5－2阻塞性疾病：呼吸频率易慢、呼气时间可延长限制性疾病：呼吸频率易快、吸气时间可延长NIPPV临床应用时的本卷须知参数选择的目的PaO2>60mmHgSaO2>90%PaCO2正常或恢复到发病前程度无创机械通气的适应症机械通气的三大目的：改善通气改善换气减少呼吸功，使呼吸肌的到充分休息无创机械通气的适应症1.慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕急性发作2.Ⅰ型呼吸衰竭〔心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征〕3.手术后呼吸衰竭4.神经肌肉疾病引起的通气缺乏5.辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重无创机械通气的适应症6.哮喘7.肥胖低通气综合征8.胸廓疾病引起的限制性通气障碍9.睡眠呼吸暂停综合征10.呼吸康复治疗无创机械通气的绝对禁忌症1.心跳呼吸停顿2.自主呼吸微弱、昏迷3.误吸可能性高4.合并其他器官功能衰竭5.面部创伤／术后／畸形6.不合作无创机械通气的相对禁忌症1.气道分泌物多／排痰障碍2.严重感染3.精神极度紧张4.严重低氧血症〔PaO2<45mmHg)／严重酸中毒(PH≤7.20)5.近期上腹部手术后〔尤其是需要严格胃肠减压者〕无创机械通气的相对禁忌症6.严重肥胖7.上气道机械性阻塞有绝对禁忌症的患者应该忌用NIPPV，对于相对禁忌症，尚有待进一步讨论。在好的监护条件、严密观察下，也可试用。NIPPV临床应用时的本卷须知

1.适应症的选择：⑴轻、中度呼吸衰竭患者和预防性通气支持及康复治疗⑵应用时机：尽早使用⑶气道分泌物较少，或分泌物稍多，但有自主排痰才能者NIPPV在呼吸衰竭治疗中的地位NIPPV临床应用时的本卷须知

2.呼吸机及面罩的选择呼吸机应选择同步性能良好，输出压力稳定，综合反响时间小于0.1秒，具有足够输出压力的呼吸机。面罩应舒适柔软，密封性好，最好选用鼻面罩，假如病人无法闭口呼吸，可选用口鼻面罩。面罩面罩鼻罩鼻罩NIPPV临床应用时的本卷须知

3.形式和参数的选择⑴形式：一般选择S/T形式即可，根据实际要求，也可选择S形式或T形式。 ⑵参数选择：通常吸气相压力从4－8mmH2O、呼气相压力从2－3mmH2O开场，经过5－20分钟逐渐增加到适宜的治疗通气参数。NIPPV临床应用时的本卷须知

4.患者的教育NIPPV需要患者的合作和强调患者的舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，进步依从性。5.适当的温化湿化可使呼吸道不受刺激，痰液稀释及保持纤毛黏液流的功能完好，有利于痰液的排出。NIPPV临床应用时监测指标

生命体征、呼吸系统病症和体征、血压、血氧饱和度和动脉血气分析、呼吸机通气参数、不良反响、心电监护、胸部X线检查等。无创机械通气疗效判断

需综合临床和动脉血气指标有效：治疗1—2小时后复查动脉血气。假如临床情况改善，PaCO2下降>16%，PH>7.30，PaO2>40mmHg，提示初始治疗有效。无创机械通气终止指征

不能耐受面罩者。病情突然加重而无创通气又不能纠正时。需建立人工气道处理大量分泌物。生命体征极不稳定，需建立人工气道者。无创通气治疗无效，病情进展性加重。无创机械通气治疗失败的原因1.适应症掌握不适宜。2.通气形式和参数设定不合理。3.不耐受。4.罩和管道的重复呼吸。5.气道阻塞。6.漏气。无创机械通气的优点1.使用简便灵敏，易于建立和撤除，允许间歇使用。2．保存鼻部的过滤、加湿加温功能，使呼吸机相关肺炎极大减少。3．防止了气管切开或气管插管的并发症。4．有效、平安无创机械通气的优点5.使早期机械通气成为可能。6.保存咳嗽、咳痰才能及说话才能，进步了舒适度。7.降低医疗费用，缩短住院时间。8.可以进入家庭长期使用。无创机械通气的局限性：1．通气形式不够丰富，监测功能不全。2．有时通气动力不能满足临床需要。3．面罩漏气带来不适。4．不能有效的吸痰。5．胃肠胀气。无创机械通气与有创正压通气的比较无创通气有创通气连接方法罩或接口器插管或切开死腔增大减小密闭紧固性较差好同步触发要求较高要求稍低吸气相压力较低可较高无创机械通气与有创正压通气的比较

无创通气有创通气镇静药物使用不能可以患者舒适性和配合要求高低清除分泌物困难容易入