急性冠脉综合征的药物治疗

急性冠脉综合征的药物治疗急性冠脉综合征急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndromes,ACS）:是由于不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致心肌缺血的一组进展性疾病。包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。

2020/12/102冠状动脉2020/12/103正常心电图2020/12/104未阻塞的管腔血栓团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GPIIb/IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GPIIb/IIIa纤维蛋白原动脉管壁血小板破裂的斑块。征。2020/12/105ACS分类稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非Q波心梗Q波心梗STEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成新术语旧术语斑块破裂NSTE-ACSSTE-ACS2020/12/106

ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现

ST段持续抬高的急性冠脉综合征非ST段持续抬高的急性冠脉综合征

血管腔血管完全闭塞心电图心肌酶谱CK－MB或肌钙蛋白诊断ST段抬高心梗预后严重性猝死血管未完全闭塞肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗进展为ST段抬高心梗2020/12/107

治疗目的：防止死亡减少梗死面积或发生危险预防再梗死和其它并发症急性冠脉综合征病人的院内治疗2020/12/108ACS患者主要治疗手段抗缺血治疗：硝酸酯类,-R阻滞剂,钙拮抗剂,ACEI。抗栓治疗：抗血小板、抗凝（阿司匹林、氯吡格雷、GPⅡbⅢa受体拮抗剂、肝素、低分子肝素、达肝素钠）再灌注治疗：血管重建（PCI，CABG）溶栓（链激酶、尿激酶、rtPA）控制危险因素：调脂治疗；降压治疗；降糖治疗临床上约45-70%病人采用非介入性的单纯药物治疗2020/12/109STEACS的治疗

目标：尽早、充分、持续开通梗塞冠脉，挽救频死心肌，保存心功能，降低死亡率。方法：静脉溶栓、直接PCI、急诊CABG、辅助药物治疗2020/12/1010抗缺血治疗硝酸酯类：硝酸甘油可以扩张静脉血管，减少回心血流量和降低心脏前负荷。高浓度时也能扩张外周阻力血管，故一般剂量对血压影响不大。硝酸甘油也能舒张肺血管，降低肺血管阻力，改善肺通气功能，可用于肺动脉高压和急性呼吸衰竭。舌下含服应用方便，1～2分钟即可起效，持续时间30～60分钟，疗效可靠。单硝酸异山梨酯主要的药理作用是舒张血管平滑肌，扩张动脉和静脉血管，以扩张静脉为主。低血药浓度使静脉扩张，导致血液聚集外周，静脉回流减少，左室舒张末期压力降低。高血药浓度扩张动脉，降低全身血管阻力和动脉压，降低心室壁内压，改善心内膜下血流，减少心脏后负荷，从而改善心肌的供/需平衡。起始剂量用30mg，在12小时后再给予30mg。此后可使用60mg一日一次。硝酸酯类常见的不良反应有颜面潮红、搏动性头痛、血压下降和反射性心跳加快，尤其是老年人应注意体位性低血压的发生。硝酸酯类可舒张眼底血管而引起眼压增高，导致青光眼。为预防和减轻副作用，用药易从小剂量开始，采取卧位或坐位给药。2020/12/1011抗缺血治疗-R阻滞剂：阻滞剂抗心肌缺血作用主要是由于降低心率和减弱心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量。减慢心率的同时使舒张期延长，有利于心室充盈和舒张期冠脉灌注。一般根据阻滞剂的1选择性、体内消除途径、是否具有内在拟交感活性和膜稳定作用进行分类。①选择性1受体阻滞剂：不是只与1受体结合，而是与1受体的结合力相对强于与2受体的结合。美托洛尔具有亲脂性，主张早期，在未能溶栓的患者中可减少梗死范围、降低短期死亡率。在已经溶栓的患者中可降低再梗死率与缺血率，若在2小时内还可以降低死亡率。阻滞剂的不良反应包括支气管痉挛、窦性心动过缓、房室传导阻滞、负性肌力作用、禁用于哮喘、高度房室传导阻滞、未经治疗的严重的心力衰竭、严重的外周血管疾病等。②非选择性兼有血管扩张作用的阻滞剂：卡维地洛具有和受体阻滞作用，目前用于治疗充血性心力衰竭和高血压的治疗。2020/12/1012抗血小板治疗

阿司匹林是不可逆的把血小板环氧化酶乙酰化，阻止血栓素A2的形成，而它是一个有力的血小板聚集刺激因子。氯吡格雷是通过抑制P2Y12受体的信号传递，从而抑制通过ADP的血小板激活。IIb/IIIa拮抗剂通过对GPIIb/IIIa受体的直接抑制，抑制血小板的激活，阻止血小板聚集的最后通路。阻止了由于血小板与血小板之间相联系的血小板分泌。2020/12/1013氯吡格雷在STEMI病人中的疗效在阿司匹林基础上加用每天75mg的氯吡格雷，可显著降低住院期间各类严重血管事件的发生，每治疗一千个病人可减少约10个事件的发生

在阿司匹林基础上加用氯吡格雷，并不显著增加严重出血的危险性，在合用溶栓剂及高龄病人中也如此

对一百万名病人治疗二周，预期可减少5000例死亡和5000例严重非致死性事件的发生2020/12/1014溶栓治疗

经典适应征为持续性胸痛>30min、<6h，年龄<75岁。目前认为发病<4h获益最大，对有持续性胸痛或间断胸痛者>12h溶栓仍有效。年龄已不再是溶栓治疗的禁忌证。主要的药物有UK、SK、rt-PA

。2020/12/1015

PCI（介入治疗）

UTVR:紧急目标血管血运重建2020/12/1016PCI（介入治疗）2020/12/1017

氯吡格雷的负荷剂量什么时间开始用？

PCI前3-24小时给予300mg负荷剂量氯吡格雷预处理的时间越早，受益越大UTVR:紧急目标血管血运重建SteinhublS,etal.JAMA,20022882411–2420,JACC2006;47:939-9432020/12/1018GPⅡbⅢa受体拮抗剂

机理：阻断血小板聚集的最终通路。阿昔单抗（Abciximab）单克隆抗体，血浆半衰期1.0min，生物半衰期数天。应用：静脉输注12-24小时。替罗非班（Tirofiban）：非肽类化合物，半衰期1.5小时，输注36-96小时。目前主张用于PCI，术前开始应用，术后用12-96小时。阿昔单抗增加出血，减少血小板。

2020/12/1019调脂治疗ACS患者越早应用他汀类药物越好，其作用：改善内皮细胞功能抑制平滑肌细胞及巨噬细胞的增殖减少斑块处的炎症反应结果：稳定斑块

2020/12/1020