脑出血护理查房个案分享脑出血气管切开合并（完美版）模板两篇

护理查房案例解析—脑出血主讲：XXXXXXXXXX医院含真实内容·借鉴价值高·简约大方病史简介1护理评估2护理问题及措施3疾病相关知识4病史简介1一、病史简介护理查房基本资料:郑家青，男，48岁，左侧基底节区脑出血、高血压Ⅲ期、肺部感染病史汇报：患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于5.12日16时转入我科既往史：高血压病史10年，平时口服尼群地平服药不正规未定期监测血压，血压控制不理想一、病史简介入院体检：患者昏睡，查体不配合双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅱ级，病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常T37℃P85次/分R20次BP146/100mmhg护理查房一、病史简介辅助检查：5月12日WBC14.73×109/L↑，NEU%88%,中性粒细胞绝对值13×109/L↑血常规：5月19日生化:ALT280IU/L总胆红素51umol/L直接胆红素17.3umol/L间接胆红素33.7umol/L尿酸535umol/L二氧化碳31mmol/L血钾3.0mmol/L血糖6.3mmol/L血常规：WBC11.03×109/L↑，中性粒细胞绝对值7.87×109/L↑5月12日左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；头颅CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液肺CT示：护理查房一、病史简介治疗用药主要作用药物名称降颅压甘露醇、甘油果糖减轻脑水肿特苏尼、麦通纳抗感染头孢唑肟保护胃粘膜泮托拉唑静脉营养氨基酸、玺肽补充电解质维生素C、氯化钾降血压施慧达保护肝脏阿拓莫兰、护肝片护理查房护理评估2二、护理评估护理查房二、护理评估液体入量和尿量对比柱形图护理查房二、护理评估评估项目生活自理能力跌倒坠床风险Braden管道滑脱风险入院10分75分14分6分目前20分60分14分4分目前情况患者现入院第10天，于5.18日迁至普通病房神志清楚，存在运动性失语双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈软右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，病理征阳性，左侧肌力基本正常无明显发热、咳嗽咳痰等不适小便潴留，持续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功能。护理查房护理问题及措施3三、护理问题及措施脑组织灌注异常与头晕、颅内压升高有关急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。避免情绪波动。安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视抬高床头15~30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。监测血压，保持血压平稳。患者目前无明显头痛症状护理评价护理查房三、护理问题及措施生活自理能力丧失与偏瘫、医源性限制有关口腔护理BID；床上擦浴QD，湿扫床BID；修剪指趾甲BIW；病情平稳时，床上洗头QW；了解病人所需，随时予以满足。护理目标：患者住院期间生活护理能够满足护理查房患者目前无明显头痛症状护理评价三、护理问题及措施皮肤完整性受损的危险与不能自行翻身有关建立翻身卡，Q2H翻身并记录；加用气垫床，保持床单位平整；禁用热水袋；大小便后及时清洗，保持清洁干燥；必要时应用保护剂、保护膜；增加营养摄入。患者住院期间皮肤完整护理评价护理目标：患者皮肤完整无破损护理查房三、护理问题及措施营养失调：低于机体需要量与进食少、机体代谢率增加有关鼓励选择高蛋白、高维生素类食物；喂饭时适当摇高床头，避免呛咳；静脉高营养；遵医嘱对症对因治疗。患者生化示白蛋白值正常护理评价护理目标：患者各种营养生化指标改善护理查房三、护理问题及措施肢体活动障碍与偏瘫有关保持良好肢体位置，做好早期康复护理；评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上被动运动，强度适中，循序渐进；评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性。患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，右下肢活动能力较入院时增强。护理评价护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体活动能力增强。护理查房三、护理问题及措施语言沟通障碍与失语有关。向病人解释不能说话的原因；利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交流方式；鼓励病人与他人简短的交谈；病情允许，可按语言训练计划进行训练。能与患者进行基本的沟通护理评价护理目标：能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求护理查房三、护理问题及措施坠床的危险与肢体偏瘫有关使用双侧床档；动态评估患者坠床风险评分；患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。住院期间未发生坠床护理评价护理目标：患者住院期间无坠床发生护理查房三、护理问题及措施潜在并发症及护理措施绝对卧床休息4-6周，床头抬高15-300；15-30分钟观察一次P、R、BP，严密观察神志瞳孔变化，一旦发现异常，应立即联系医师，保持静脉通道；遵医嘱准确应用降颅内压药物，控制液体入量，不宜过快；嘱病人排大便时勿强行用力。潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关护理评价：患者生命体征正常，未发生脑疝护理查房三、护理问题及措施潜在并发症及护理措施护理评价：患者未发生消化道出血。及时观察呕吐物及大便的形状、颜色、量，鼻饲前回抽胃液，如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便，通知医生并留呕吐物及大便及时送检；每30-60分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况；温凉流质，避免辛辣刺激性食物；如发现消化道出血，应立即禁食水，遵医嘱及时准确使用止血剂；准确记录出入量。潜在并发症：消化道出血—与脑出血致应激性溃疡有关护理查房三、护理问题及措施潜在并发症及护理措施护理评价：患者出院时尿常规结果正常。妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲受压；采用高举平台法固定导尿管；及时倾倒小便；密切观察小便的颜色、量、性状等，如有异常及时汇报医生；准确记录24小时尿量；会阴擦洗Bid，换尿袋QW。泌尿系感染的危险—与患者抵抗力下降有关护理查房脑出血相关知识4四、脑出血相关知识病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。临床特点：多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。护理查房轻度轻度四、脑出血相关知识基底节区（内囊）出血壳核出血量<30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致护理查房四、脑出血相关知识辅助检查头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。护理查房四、脑出血相关知识控制血压;防止再出血控制脑水肿；降低颅内压维持机体功能；防止并发症随颅内压下降血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。治疗原则20％甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白。对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用。6－氨基己酸、安络血等。护理查房THANKS案例解析—脑出血主讲：XXXXXXXXXX医院护理查房PPT脑出血汇报人/XXX时间/

20XX.XX.XXLOGO/CONTENT目录病例简介01疾病介绍与治疗02护理诊断与措施03健康指导04病例简介01Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,病人病史李大英，女，87岁，于2017-05-1309:55分因“右侧肢体无力半天，呼之不应3小时”收住我科。基本信息患者入院前半天在外休息时突然出现站立不稳，行走困难，摔倒在地。病程中无肢体抽搐、口吐白沫，无意识障碍，无晕厥，恶心、呕吐，无大小便失禁，未给予特殊治疗。后患者出现烦躁不安，未见发热，入院前3小时患者家属发现患者呼之不应。患者情况初步诊断：1.脑出血。2.高血压入院查体T：36.0℃P：79次/分R：20次/分Bp：132/83mmHg既往史：患者有高血压病史，一-直未正规治疗。呈浅昏迷状。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力0级、肌张力降低，左上肢肌力及肌张力正常，痛温觉正常。辅助检查头颅CT左侧外囊及基底节区脑出血，周围少许水肿。血液检查钾离子3.1mmol/L(13/5)，其他无明显异常。5月13日护理方面：持续心电监护及指脉氧监护、保留导尿。低盐低脂饮食，嘱卧床休息。用药方面：1.甘露醇。2.泮托拉唑。3.乙酰谷酰胺。4.氨甲环酸5.氯化钾颗粒。5月16日奥美拉唑肠溶胶囊缓解胃酸过多引起的烧心和反酸症状5月20日停心电监护及指脉氧监护，甘露醇125ml由Q8h改为Q12h。5月22日患者10天未解大便，遵医嘱予酚酞片口服。病情进展与诊疗疾病介绍与治疗02Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,什么是脑出血脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%~30%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。01年发病率为(60~80)/10万人。02急性期病死率为30%~40%。03是病死率最高的脑卒中类型。0480%为大脑半球出血。脑干和小脑出血约占20%。病因及发病机制发病病因高血压合并细、小动脉硬化脑动脉粥样硬化颅内动脉瘤和动静脉畸形脑动脉炎血液病梗死后出血脑淀粉样血管病脑底异常血管网病发病机制基础病变:1.高血压。2.脑血管病变。外加因素:用力和情绪改变在我国，脑出血呈现上升趋势。脑出血的发病机制和病因往往和脑血管和高血压有关。临床特点临床特点多见于50岁以上有高血压病史者。男性较女性多见，冬季发病率较高。体力活动或情绪激动时发病。发病前多无症状。起病较急。症状于数分钟至数小时达高峰。有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状。发病时血压明显升高。不同部位的出血表现出血量较少时，仅表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。出血量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深。脑室出血(3%--5%)常由脑动静脉畸形、高血压、血液病等所致。出血以顶叶最为常见，其次为颞叶、枕叶及额叶脑叶出血(5%--10%)脑出血是常见病。临床上可通过头颅CT、头颅MRI、脑脊液、DSA及一些其他检查，如血常规、凝血功能、心电图等来确诊。出血的方位一般有以下六种：不同部位的出血表现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲(“三偏征”)壳核出血(50%--60%)“三偏征”,，通常感觉障碍重于运动障碍。丘脑出血(20%)突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫。脑干出血(10%)发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴频繁呕吐和枕部疼痛。小脑出血(10%)脑出血与脑梗死的鉴别脑梗死脑出血发病年龄60岁以上多见50—65岁多见常见病因动脉粥样硬化高血压及动脉硬化TIA史多见少见发病状态安静或睡眠中活动中或情绪激动时发病速度缓慢，数小时或1—2日症状达高峰快，数分钟至数小时症状达到高峰全脑症状无或轻多见（剧烈头痛、喷射性呕吐）意识障碍无或较轻多见（较重、持续）脑膜刺激症无可有（高颅压）头颅CT脑实质内低密度灶脑实质内高密度灶脑脊液多正常压力增高，可为血性治疗要点01密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体的功能位，鼻饲，预防感染，维持水、电解质平衡等。卧床休息02目的:控制脑水肿。使用药物:20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血白蛋白。脱水降颅压治疗要点03脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应。当颅内压下降时，血压也随之下降。当血压>200/110mmHg时，可给予硫酸镁等。调控血压04仅用于并发消化道出血或有凝血障碍者，对高血压性脑出血无效(6-氨基己酸、对羧基苄氨、氨甲环酸等)。止血和凝血治疗治疗要点05可以采用外科治疗。比如说，开颅血肿清除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血肿穿刺抽吸等。也能取得不错的效果。外科治疗06康复治疗在脑出血中占比很重。如果患者进行正确的康复治疗，那么也会取得不错的治愈后效果。所以患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗。康复治疗护理诊断与措施03Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,护理评估患者病因病因和危险因素起病情况和临床表现心理-社会状况身体评估BP、R、P、T、意识、瞳孔、言语、吞咽、运动、排便、排尿、有无脑膜刺激征及颈部抵抗、营养状况。实验室检查头颅CT头颅MRI和DSA脑脊液血液检查:有无白细胞、血糖和血尿素氮增高及其程度等。常见护理诊断问题01.有受伤的危险02.潜在并发症:脑疝。03.潜在并发症:上消化道出血。常用护理诊断脑出血在护理过程中，要密切观察患者的状况。同时，一般在护理过程中会出现以下问题，比如说有受伤的危险、有一些潜在并发症等等。让我们一起来看一下：护理措施之有受伤的危险01.休息与安全绝对卧床休息2~4周，抬高床头150~300，减轻脑水肿。。环境安静，减少刺激.躁动病人加保护性窗栏，必要时约束。将病人平卧位头偏向一侧或侧卧位，清除口腔和鼻腔内分泌物,防止舌根后坠阻塞呼吸道、误吸和窒息。避免各种引起颅内压增高的因素。护理措施之有受伤的危险营养支持。加强口腔、皮肤护理和大小便的护理。将病人瘫痪侧肢体置于功能位置，指导和协助病人进行肢体的被动运动。02.生活护理脑出血病人发生意识障碍，常提示出血量大、继续出血或脑疝形成，应密切监测生命体征、意识、瞳孔、肢体功能等变化，发现异常及时告知医