牙周病的病因学

牙周病的病因学我们的目标Livelonger,livebetter!!80-20

牙周病的病因

始动因素促进菌斑堆积改变宿主对菌斑微生物的反应牙周炎全身易感因素局部促进因素牙菌斑第四章

牙周病微生物学

(Themicrobiologyofperiodontaldiseases)

目前认为牙周病是多因素疾病，牙菌斑细菌及其产物是引发牙周病的始动因子，但牙周病的发生还受其他局部和全身因素的影响，各因素相互关系、互为协同，或者相互影响、互为拮抗。第一节概述（Introduction）

口腔细菌间具有三种主要的相互关系：共生（symbiosis）－呈现相互有利作用竞争（competition）－微生物种群内的负性相互关系拮抗（antagonism）－一种微生物抑制或杀死另一种微生物共栖方式，保持菌群之间的相对平衡。附生在树上的野生石斛(hu）一、口腔共栖菌和口腔正常菌群(oralnormalfloraandperiodontalecosystem)（一）口腔共栖菌：指两种不同生物在一起生活，对一方有利，能提供营养或其他益处，而对另一方无害或不受影响，或对双方都有利，两者分开后均能独立生活。是两种生物长期生活在一起相互适应、相互依赖的协同进化结果。和谐社会微生物种类：多达700种以上。需氧菌、兼性厌氧菌和专性厌

氧菌，还有真菌、酵母菌、支原体、原虫和病毒等微生物数量：口腔细菌密度高、数量大，唾液中的细菌超过108/ml，牙菌斑中细菌则更多，超过1011/g湿重正常情况下这些细菌以共栖方式保持着菌群之间、菌群与宿主之间的动态平衡，对宿主无害，甚至有益，称之为口腔正常菌群或固有菌群。

(二)口腔正常菌群(oralnormalflora)，亦称固有菌群（indigenousflora）正常口腔菌群动态平衡的意义：生物屏障，抑制外源性微生物维持口腔或全身微生物的生态平衡刺激宿主免疫系统产生营养功能，某些细菌产维生素K牙周菌群是动态平衡，不是恒定不变的，各种微生物群体的优势在消长和波动，微生物的种类和数量可随卫生习惯、饮食、年龄、口腔局部和全身情况的变化而失去平衡，将会导致：内源性感染为外源性感染提供条件致敏宿主，造成牙周组织破坏

二、牙周生态系（Periodontalecosystem）

定义：牙周正常菌群之间以及与宿主牙周组织之间的相互作用。牙周组织解剖关系复杂,由组织结构和理化性质不同的软、硬组织组成，形成从有氧到无氧各种氧张力的特殊微环境，口腔有合适的温度(35℃-37℃)、湿度和营养，给许多微生物的定居、生长和繁殖提供了适宜的环境和条件，因此牙周生态关系很复杂。

微生物研究需要在同一微环境进行比较：人口腔牙周生态区生态小区在研究牙周生态系或牙周微生物时，必须考虑在什么生态层次或什么生态区上进行研究，在同一层次上的研究结果才有可比性和意义。釉质区暴露的病变牙骨质区上皮附着区结缔组织附着区骨缺损区

牙龈结缔组织区

牙龈上皮区

牙周生态区的划分：牙侧/牙周侧生态小区牙周袋病损分区牙周生态系牙龈表面龈沟龈沟液唾液龈沟液附着龈龈乳头牙龈侧牙侧唇颊侧，舌腭侧唇颊侧，舌腭侧近中侧，远中侧龈沟内缘上皮，结合上皮牙颈部釉质、牙骨质或牙本质生境生活小区生态位正常牙周生态系组成

牙周袋

牙侧区牙周侧区釉质生境生活小区生态位上皮附着区暴露的病变牙骨质结缔组织附着区表面上皮牙龈结缔组织骨缺损牙周袋生境组成

三、牙周病的致病因子

（P37，拓展阅读）HostMicro-organism细菌抗原毒素酶直接破坏间接破坏？中性粒细胞巨噬细胞淋巴细胞抗体补体抗原内毒素及其他毒性因子细胞因子及前列腺素抗体中性白细胞环境因素和后天因素

(如吸烟)遗传因素临床表现

牙周炎开始和进展骨破坏结缔组织和和炎症反应宿主免疫反应微生物感染基质金属蛋白酶(MMPs)Page&Kornman提出的牙周炎致病机制(1997)四、牙周病病因研究的变迁1880—1930

阿米巴（Amebae）,螺旋体（spirochetes）,

梭杆菌（fusiforms）和链球菌（streptococci）

1920-1960牙周病与病人体内的某些缺陷有关,如:牙周变性、营养不良1960s非特异性菌斑学说1970s--1980s特异性菌斑学说

1990s菌斑微生物＋全身易感因素现代牙周病学观点牙周病的病因。。。。牙周病的始动因子－牙菌斑牙周病的局部促进因素

牙石、食物嵌塞、合创伤解剖因素、不良习惯、医源性因素牙周病的全身易感因素遗传因素吞噬细胞数目减少或功能缺陷性激素、精神压力吸烟有关的系统病牙周病的病因。。。第二节

牙周病的始动因素—牙菌斑生物膜(Theinitialfactorofperiodontaldiseases-dentalplaquebiofilm)一、牙菌斑及牙菌斑生物膜（一）生物膜、牙菌斑及牙菌斑生物膜的定义

17世纪后期（1683年），荷兰科学家Leeuwenhoek第一次在清洁的牙面上观察到有一层透明的沉积膜，并且有各种各样的细菌生长其中。20世纪90年代后期（1996年），才确定了生物膜（biofilm）这个名词。

生物膜：是指附着在物体表面上的微生物群的实体。

生物膜无处不在，如口腔中硬、软组织上，牙科种植体上，人工心脏瓣膜上，人工关节上，乃至自然界中均有生物膜存在。牙菌斑(dentalplaquebiofilm)也是一种生物膜首先由Black在1898年提出，2002年Socransky将其称之为牙菌斑生物膜。是口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性斑块，是由基质包裹的互相黏附或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体，它们构成较多相互有序生长的建筑式样生态群体，是口腔细菌生存、代谢和致病的基础。使用菌斑染色剂后显示牙面上菌斑堆积多（牙面上变红色的部位）

特点：是一个有一定结构形式的有机体。细菌凭借生物膜这独特结构，粘附在一起生长，使细菌附着很紧，难以清除；其间的细菌能抵抗宿主的防御功能、表面活性剂或抗生素等的杀灭作用，不容易被水冲掉。1．获得性薄膜(acquiredpellicle)形成

获得性薄膜是在细菌定居前，由唾液中的黏蛋白和糖蛋白等沉积在牙面所形成的一层薄膜。

在经过彻底清洁的牙面上，数分钟内便可选择性吸附唾液黏蛋白及糖蛋白，形成一层透明、无细胞、无细菌的非均质性薄膜。1～2小时后迅速成层增厚，厚度一般为1～10µm，获得性薄膜具有选择性吸附细菌至牙面的作用，是口腔细菌在牙面上附着所必需的条件。细菌黏附和共聚获得性膜的形成菌斑的成熟（二）牙菌斑生物膜的形成刷牙后15秒，获得性膜开始形成人群聚集，堵塞交道细菌聚集，可能致病2．细菌黏附(adhesion)和共聚(coaggregation)

获得性薄膜形成大约1小时后，即可有细菌选择性黏附于其上。部分细菌可通过菌体表面的绒毛、菌毛等附件，或称为黏附素（adhesin）的蛋白样大分子等综合识别系统与获得性膜上相应的受体糖蛋白或糖脂结合，从而黏附到牙面；

细菌能将食物中的碳水化合物转化成胞外多糖类物质，如葡聚糖、果聚糖和杂多糖等，这些长多糖纤维可包在细菌表面，形成黏性的糖液，构成菌斑的基质，从而将细菌黏合在一起；这些早期菌的定植可为后期菌的附着提供表面。不同类型细菌表面的相应分子间的互相识别黏附称为共聚。3．菌斑成熟

牙菌斑的发育是个有序的进程，不同菌群（属）的相对比例渐次转换。细菌通过黏附和共聚相互连接、增殖，从而导致菌斑不断增厚，其组成也变得更为复杂；由最初的球菌为主，发展为大量丝状菌和杆菌；由革兰阳性菌为主，逐渐变为革兰阴性菌、厌氧菌增多。新堆积的菌斑在12小时后便可被菌斑染色剂所染色显示，9天后便形成含有各种细菌的复杂生态群体，约10～30天菌斑中的细菌量和种类达到最多，成为陈旧的成熟菌斑。陈旧的成熟菌斑中的细菌毒力较大，能刺激牙周组织致病。所以临床上要强调预防陈旧性成熟菌斑的形成。（三）牙菌斑生物膜的结构和成分1．牙菌斑生物膜的结构在激光共聚焦显微镜下观察，牙菌斑生物膜的基本结构为有着三维立体结构的生态系，不同生物量的细菌群体被获得性薄膜和胞外基质包裹着，内部为丰富的大小不等的水性通道所间隔，通道内有液体流动。模拟口腔环境恒化器中不同组合细菌形成菌斑生物膜的激光共聚焦显微镜观察A.96h血链球菌生物膜B.96h伴放线聚集杆菌生物膜C.96h血链球菌和伴放线聚集杆菌生物膜D.96h8种菌形成的生物膜E.24h8种菌形成生物膜的三维立体图像F.96h8种菌生物膜的三维立体图像，白色箭头所指处为管道结构

牙菌斑生物膜结构示意图基质细菌群体水性通道获得性膜牙面2．牙菌斑生物膜的成分（拓展阅读）细菌、细菌间基质、脱落的上皮细胞、白细胞等；有机和无机固体约占菌斑的20％或更多，其余为水。细菌约占固体成分的70％～80％，其余为细菌间基质。牙菌斑在口腔卫生不良时积聚，菌斑积聚不是持续增加的，受多种因素影响。在不同个体之间、同一个体口腔的不同部位之间，菌斑形成的速度和成分差别很大。牙菌斑处于开放的口腔环境中，它受唾液的质和量、牙面光洁度、局部pH值、氧和二氧化碳张力、饮食成分、龈牙结合部的免疫反应、细菌之间的依赖协同或竞争拮抗等因素的影响。3．牙菌斑生物膜的特性（拓展阅读）牙菌斑是一个典型的生物膜，是微生物赖以生存的基础。细菌生长所需要的物质由唾液及宿主饮食所供给。牙菌斑生物膜的特性可简单归纳如下：（1）节制细菌代谢活性，并抵抗口腔环境如宿主防御功能、表面活性剂等对细菌的杀灭作用，从而使细菌在某些并不很适合生存的条件中仍能存留。（2）膜内所含多聚体基质起约束性网络的作用，可维持菌斑结构的完整，并可保持膜内的通道，从而有利于食物的摄取和贮存以及控制基质成分的移动速度。菌斑中最大的缓冲能力来自细菌本身，当细菌受到酸化作用时高度密集的菌群能够进行生理性的缓冲，从而避免快速的酸休克（acidshock）。（3）膜内高水平的巯基可以中和氧基，抵抗来自菌斑表层扩散穿透的氧气流对细菌的氧化损伤。（4）抵御抗生素，保护微生物。菌斑生物膜的这一特性具有十分重要的临床意义，它可以使各种细菌能在合适的微环境中发挥不同的病理作用。

大量研究发现液体培养基内单菌种纯培养的浮游细胞与生长在生物膜内相同的菌细胞基因表达不同，表型也不相同。研究表明，生物膜对抗生素的抵抗力约高于同样浮游细菌的1000倍。（四）．菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据

目前一致公认，在引起牙周病的诸多因素中，菌斑微生物是最主要的。牙周病是菌斑微生物引起的感染性疾病，菌斑微生物是引发牙周病的始动因子，是造成牙周破坏的必需因素，其证据如下：

Waerhaug(1967)1、流行病学调查

牙周病的分布、患病率和严重程度与口腔卫生情况、菌斑积聚正相关口腔卫生差、菌斑聚集多，牙周病的罹患率明显高于口腔卫生好者，且病情也较重。相反，局部如果没有牙菌斑、不良修复体及其他机械刺激，则很少发生牙龈炎症。

Waerhaug(1967)2、人体实验性牙龈炎观察

Löe1965年报告：

12名牙周健康的牙科学生中止口腔卫生措施1－3周引发牙龈炎恢复口腔卫生措施后1周牙龈恢复健康3、机械清除菌斑或抗菌治疗的有效性

机械清除菌斑，如口腔卫生措施的实施，洁治和刮治，改善或消除牙周炎症的状况。

抗菌药物的有效性，如甲硝唑、替硝唑、四环素、阿莫西林、氯己定（洗必太）、螺旋霉素等对牙周病（如坏死性牙龈炎和牙周炎）治疗均有效。

4、动物实验研究

1．实验性牙周炎牙石或牙线结扎＋细菌

牙周炎牙石或牙线结扎＋无菌动物

本实验室多项实验牙龈无炎症

仓鼠中牙周炎的感染与传播（Keyes和Jordon,1964）

患牙周炎的金黄仓鼠无牙周炎的白化仓鼠合笼喂养

有自发牙周炎出现牙周炎接种菌斑

出现牙周炎

接种菌斑+抗生素

未出现牙周炎给抗生素

牙周炎减轻无牙周炎后代(幼仔)有牙周炎种菌斑者出现牙周炎未种菌斑者无病抗生素喂新生鼠牙周炎减轻无病

5、宿主免疫反应

牙周病患者的血清和GCF中牙周可疑致病菌的抗体滴度↑,治疗后↓。

6、牙周病变处可分离出致病微生物

牙周病患者龈下菌斑中可分离出毒性较大的细菌，其数量与临床病情的严重程度相一致：病情重，细菌数量多，毒性也较强。将这些细菌接种于动物，可造成与人类牙周炎相似的病变。

流行病学调查

实验性牙龈炎观察

机械清除菌斑或抗菌治疗的有效性

动物实验研究

宿主免疫反应

细菌的分离和培养

菌斑微生物是牙周病的始动因子二、牙菌斑生物膜的分类：根据其附着部位的不同，以龈缘为界，分为龈上菌斑和龈下菌斑两种。龈上菌斑龈下菌斑1.龈上菌斑生物膜(supragingivalplaquebiofilm)位于龈缘以上的牙面或修复体的冠部。主要分布在近牙龈的1／3牙冠处和其他不易清洁的部位，如窝沟、裂隙、邻接面、龋洞表面等；包括光滑面菌斑，牙合面点隙沟裂菌斑，邻面菌斑和颈沿菌斑。龈上菌斑生物膜A.牙面球菌占优势的龈上菌斑（SEM×7500）B.龈缘处“玉米棒”状或“谷穗”状龈上菌斑（SEM×7500）AB因口腔为有氧环境，龈上菌斑主要为革兰阳性需氧菌，也有部分兼性厌氧菌组成。点隙沟裂菌斑和光滑面菌斑与龋病关系比较密切颈缘菌斑和邻面菌斑与龈炎关系密切对牙周组织有危害的主要是龈缘附近的龈上菌斑。2．龈下菌斑生物膜(subgignivalplaquebiofilm)

位于龈沟或牙周袋内。健康的牙龈因龈沟较浅，龈下菌斑量极少，其成分和结构与龈上菌斑无明显差别。但在牙龈有炎症使龈沟加深或牙周袋形成后，龈下菌斑的结构及成分与龈上菌斑有较大不同。分为两部分。

牙周健康者的龈沟很浅，其龈上和龈下菌斑的成分大致相似，菌斑较薄，细菌量少:主要为革兰阳性球菌和杆菌，如链球菌、放线菌等，约占培养菌总数的70％；

还可检测到葡萄球菌、溶牙菌等；

有时也可见少量革兰阴性菌，例如奈瑟菌、韦永菌；很少出现螺旋体和能自主运动的细菌。正常龈沟内的螺旋体不超过3%。2．龈下菌斑生物膜(subgignivalplaquebiofilm)

位于龈沟或牙周袋内。健康的牙龈因龈沟较浅，龈下菌斑量极少，其成分和结构与龈上菌斑无明显差别。但在牙龈有炎症使龈沟加深或牙周袋形成后，龈下菌斑的结构及成分与龈上菌斑有较大不同。分为两部分。附着性龈下菌斑非附着性龈下菌斑非附着性龈下菌斑与袋上皮接触细菌入侵牙龈龈下菌斑示意图（1）附着性龈下菌斑生物膜

与龈上菌斑相延续，附着于牙根表面，但未达袋底，不与结合上皮、龈沟内上皮或袋内上皮接触。

其结构、成分与龈上菌斑相似，主要为G+球菌和杆菌、丝状菌、少许G-短杆菌和螺旋体。

与龈下牙石形成、根面龋有关。附着性龈下菌斑A.附着性龈下菌斑（SEM×5000）

B.试管刷样附着性龈下菌斑（SEM×5000）AB（2）非附着性龈下菌斑生物膜：位于附着性龈下菌斑的表面，为结构较松散的菌群，直接与结合上皮、龈沟上皮或袋内上皮接触，主要为革兰阴性厌氧菌，包括许多能动菌和螺旋体。细菌及其产物，可穿过上皮屏障而进入牙龈组织中。与牙周炎的发生、发展关系密切，因此有学者认为非附着性龈下菌斑是牙周炎的“进展前沿”(advancingfront)。由于毒力强，与牙槽骨的快速破坏有关。A.非附着性龈下菌斑（SEM×7000）B.袋壁溃烂处可见较多入侵细菌（TSM×6000）AB菌斑生物膜分类接触组织优势菌致病性龈上菌斑生物膜釉质或龈缘处G+需氧菌和兼性菌龋病、牙龈病、龈上牙石附着性龈下菌斑生物膜保留在牙周袋内的根面牙骨质G+兼性菌和厌氧菌根面龋、根吸收、牙周炎、龈下牙石非附着性龈下菌斑生物膜龈沟上皮、结合上皮、袋内上皮G-厌氧菌和能动菌牙周炎、牙槽骨快速破坏牙菌斑生物膜的分类及主要特性三、牙菌斑生物膜的生态学（一）定义：牙菌斑内细菌之间以及与宿主之间的相互作用称为牙菌斑生态系。（二）龈下菌斑的生态环境解剖条件：龈下菌斑隐藏在龈沟或牙周袋内不受口腔清洁的影响。生理特点：龈沟或牙周袋有良好的理化环境，有营养物质（蛋白质）供给。（三）龈下菌斑与牙周病活动性的关系：病变活动期：非附着菌斑量增加，牙周破坏进展迅速。病变静止期：非附着菌斑量减少，构成牙周病慢性过程。四、牙菌斑生物膜的致病学说1960s非特异性菌斑学说1970s--1980s特异性菌斑学说

1990s菌斑微生物＋全身易感因素

近100多年来关于牙周病细菌病因，由于时代背景研究方法、认识观点不同，形成了争论最激烈的两大派系：

非特异性菌斑学说

Non-specificplaquehypothesis

特异性菌斑学说

Specificplaquehypothesis

(一)非特异性菌斑学说

Miller提出牙周病是由非特异性的口腔正常菌群的混合感染所致主要观点不同个体、不同位点以及不同类型的牙周病之间菌斑组成相似，牙周病的发生发展是菌斑量堆积的结果，即由非特异的口腔菌群混合感染所致依据1965Löe报告的实验性龈炎临床观察:菌斑多，牙龈炎症也重。总体清除菌斑，对牙周病治疗有效。不能解释的现象牙周病的位点差异和个体差异(二)特异性菌斑学说主要观点

不同类型的牙周病由不同的特异性细菌所致。

强调细菌质的变化，即菌斑有个体及位点差异。依据在LJP的深牙周袋中分离出特异性细菌AaLJP患者，炎症位点和健康位点的龈下菌斑组成不同。

Newmanetal.J.P1976:47:373-379Slots.ScandJDR1976:84:1-10CP与LJP炎症位点的龈下菌斑组成不同

Slots.ScandJDR1977:85:114-121Tanneretal.J.C.P1979:6:278-307存在的问题不同类型的牙周病并未能分离出其特殊的致病菌

（三〕折衷的观点：菌群失调学说(dysbacteriosis)1980sGenco等提出:牙周病是一组由不同病因引起的疾病某些类型的牙周病是由外源性的特殊致病菌感染所致另一些类型可能由内源性的口腔固有菌群比例失调(dysbacteriosis)或某些细菌过度增殖而成机会性致病菌所致（opportunisticinfection）。1986Theilade改良意见:

破坏性牙周病与口腔正常菌群中的某些毒力较大的细菌出现的频率、所占比例和绝对数均高有关。第三节牙周微生物的致病机制一、牙周病发病中的直接作用二、引发宿主免疫反应在牙周病发病中的间接作用新版教科书内容

细菌侵袭直接损害宿主的牙周组织激活宿主的免疫炎症反应抵抗或躲避宿主的防御功能

牙周细菌的致病机理

(一)细菌侵袭过去的观点：细菌一般不直接侵入龈炎和牙周炎的牙龈组织内（急性坏死性龈炎除外〕

现在的观点：

细菌能从牙周袋或结合上皮的表面侵入牙龈

(二)直接损害宿主的牙周组织产生各种致病酶：

透明质酸酶、胶原酶、硫酸软骨素酶等损害宿主的上皮、胶原组织和骨组织等。产生各种毒素：

白细胞毒素（Aa）、抗中性粒细胞因子等损害宿主的白细胞或抑制其功能。释放各种代谢产物：

有机酸、吲哚、硫化氢、氨等毒害宿主细胞胶原酶(collagenase)牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)伴放线聚集杆菌(A.actinomycetemcomitons)胰蛋白酶样酶(trypsin-likeenzyme)牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)福赛坦氏菌(T.forsythia)齿垢密螺旋体(T.denticola)角蛋白酶(keratinase)牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)齿垢密螺旋体(T.denticola)芳香基硫酸酯酶(arylsulfatase)直肠弯曲菌(C.rectus)牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)神经氨酯酶(neuraminidase)牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)福赛坦氏菌(T.forsythia)产黑色素普氏菌(P.melaninogenica)降解纤维粘连素酶(fibron–ectindegradingenzyme)牙龈卟啉单胞菌(P.gingivali)中间普氏菌(P.intermedia)磷脂酶A(phospholipaseA)中间普氏菌(P.intermedia)产黑色素普氏菌(P.melaninogenica)硫酸软骨素酶(chondrosulfatase)齿垢密螺旋体(T.denticola)降解牙周组织的重要细菌酶

(三)激活宿主的免疫炎症反应细菌PMN单核细胞溶酶体酶超氧离子杀灭细菌损伤宿主细胞体液免疫细胞免疫（T/B淋巴细胞）IL－1、TNF－aPGE2、

MMP结缔组织基质降解和牙槽骨吸收LPS其它毒性物质PMN、体液免疫和细胞免疫产生的终末效应物质在杀灭微生物的同时，也损伤宿主细胞。MN等宿主细胞产生的IL－1和TNF－a等细胞因子通过网络的形式调节牙槽骨吸收和结缔组织基质降解。

牙周炎的免疫病理机制

(四)抵抗或躲避宿主的防御功能

Pg内皮细胞E-selectin白细胞不能与内皮细胞粘附

Pg抑制宿主细胞表达MCP-1、IL－8和ICAM－1从而抑制PMN和MN到达炎症部位Pg及Aa均能分泌膜泡，消耗宿主的免疫防御物质

确定病原菌的Koch法则（1870s）：

在同样的疾病中能发现同一种病原菌能从该疾病中分离出病原菌纯培养纯培养菌接种于易感动物能引起相似的疾病能从实验动物中重新获得病原菌纯培养

如当时涉及的炭疽、结核、霍乱等病变链基本符合此法则被视为龋病的病原菌。第四节牙周致病菌识别牙周可疑致病菌的Socransky标准（1992）:在疾病部位证实细菌数目增多通过治疗去除或减少病损部的细菌，疾病中止宿主具有相应的细胞或体液免疫反应在实验动物模型中能引起疾病具有毒性因子能引起牙周组织的破坏。

S.mitisS.oralisS.sanguisV.parvulaA.

odontolyticus紫色复合体

绿色复合体E.corrodensCapnocytophagaspp.A.actinomycetemcomitans兰色复合体Actinomycesspp.P.intermediaP.nigrescensP.microsF.nucleatum橙色复合体C.rectusE.odatumC.showae

Socransky等观察到龈下细菌的6个主要微生物复合体(1999)红色复合体P.gingivalisB.forsythusT.denticola红色复合体Streptococcusspp.S.gordoniiS.intermedius黄色复合体10种与牙周病关系较为密切的微生物

（1996WorldWorkshoponClinicalPeriodontics〕

证据充分的致病菌

伴放线聚集杆菌（Actinobacillusactinomycetemcomitans，Aa〕

牙龈卟啉单胞菌（Pophyromonasgingivalis,Pg〕

福赛坦氏菌（Tannerellaforsythia，Tf〕

福赛类杆菌（Bacteroidesforsythus,Bf〕

中等证据的致病菌

直肠弯曲菌微小消化链球菌结节真杆菌中间链球菌－复合体核梭杆菌牙密螺旋体中间普氏菌/变黑普氏菌(P.nigrescens,Pn)

伴放线聚集（放线）杆菌(Aactinomycetemcomitans，Aa)生物学特性：致病性和临床意义：血清学分型a,b,c,d,e5个血清型(serotype)，b型为侵袭性牙周炎龈下菌斑中最常见的血清型，毒力最强，d型和e型较少见，但在我国人群中分离出的以c型为主，b型较少。致病作用：

分泌白细胞毒素(leukotoxin)降低宿主抵抗力：释放内毒素及破骨细胞激活因子骨吸收产生成纤维细胞抑制因子抑制成纤维细胞合成

Aa与局限型侵袭性牙周炎关系密切。

伴放线聚集杆菌A．菌落形态B．革兰染色菌体形态C．扫描电镜图像(SEM×5000)D．透射电镜图像，可见膜泡(TEM×15000)ABCD

牙龈卟啉单胞菌(Porphyromonasgingivalis,Pg)

以前称为牙龈拟杆菌(Bacteroidesgingivalis,Bg)致病性和临床意义：产生附着和凝集因子Pg能附着于颊粘膜、牙周袋

上皮及菌斑中其他细菌的表面

抑制白细胞趋化因子在宿主细胞的表达阻断防御反应，抵抗宿主先天性免疫系统释放外膜膜泡或脱落胞壁片断吸引和结合宿主的先天性免疫成分，保护菌斑内其它细菌免受攻击分泌胞外蛋白酶(如牙龈素（gingipains）、胶原酶、肽酶)，内毒素、酸性和碱性磷酸酶、吲哚、有机酸等代谢产物牙周组织破坏

Pg是牙周病、尤其是慢性牙周炎病变区或活动部位最主要的优势菌牙龈卟啉单胞菌A．菌落形态B．革兰染色菌体形态C．扫描电镜图像(SEM×5000)D．透射电镜图像，可见菌毛(TEM×20000)ABCD

福赛坦氏菌（Tannerellaforsythia,Tf）以前称福赛拟杆菌(Bacteroidesforsythus，Bf)致病性和临床意义：它能产生大量的毒性产物和酶，如吲哚，α-岩藻糖苷酶、N-乙酰-β葡萄糖甙酶和胰蛋白酶样酶等，导致组织损伤。Tf常在重度牙周炎的附着丧失处的龈下菌斑中检出，常与牙龈卟啉单胞菌、齿垢密螺旋体或具核梭杆菌同时检出，吸烟者的检出率明显升高。

具核梭杆菌A．菌落形态B．革兰染色菌体形态C．扫描电镜图像(SEM×5000)D．透射电镜图像(TEM×30000)ABCD

黏放线菌A．菌落形态B．革兰染色菌体形态C．扫描电镜图像(SEM×5500)D．透射电镜图像，可见菌毛(TEM×15000)第五章

牙周病的局部促进因素咀嚼外表灿烂的笑容牙周病的病因：牙周病的始动因子－牙菌斑牙周病的局部促进因素

牙石、解剖因素、牙位异常/拥挤/错合畸形、医源性因素、合创伤、食物嵌塞、不良习惯、牙面着色牙周病的全身易感因素

遗传因素

吞噬细胞数目减少或功能缺陷性激素吸烟有关的系统病精神压力

局部促进因素（localcontributingfactors）指影响牙周健康的口腔和牙、牙合的局部因素，而

非全身作用。

促进或有利于牙菌斑的堆积；

或造成对牙周组织的损伤，使之容易受细菌的感染；

或对已存在的牙周病起加重或加速破坏的作用。

anythingthatinfluencestheperiodontal

healthstatusataparticularsiteorsites,withnoknownsystemiceffects

第五章

牙周病的局部促进因素

第一节牙石（dentalcalculus）一、概念

沉积于牙面或修复体表面钙化的或正在钙化的以菌斑为基质的团块。分类临床特征分布色泽形状质地数量观察龈上牙石

龈缘上较浅无定型大块中等硬与口腔卫生、饮食肉眼可见

淡黄或灰黄

牙功能、吸烟有关龈下牙石

龈沟袋内

浅或深与牙周袋一致较硬与牙周袋深度有关探针可查深褐牙石的成分：75－85％无机盐，其余为有机物和水。无机盐：钙、磷，等。其中2/3以上呈结晶状态有机物：与菌斑相似牙石矿化的主要条件：矿化的核心一菌斑矿物质沉积牙石形成的影响因素：

菌斑的量唾液成分龈沟液成分

一.牙石

牙石附着于牙面的关系：

通过获得性薄膜附着嵌入牙骨质或牙本质表层牙石无机盐结晶与牙结构结合AB牙石A.龈上菌斑表面矿化的大块牙石(SEM×5000)B.牙根及根面大块牙石的横剖面，有些地方牙石与牙骨质结合很紧密(SEM×30)

一.牙石致病作用：过去的观点：

牙石的机械刺激(牙龈的溃疡)引起炎症现在的观点：

牙石因增加菌斑积聚及防碍菌斑去除

而与牙龈炎和牙周炎明显相关。

流行病学调查表明，牙石量与牙周炎呈明显的正相关。

一.牙石

临床意义：

牙石是牙周病发展的一个重要因素，牙周病的治疗必须彻底清除牙石。第二节解剖性危险因素(Anatomicriskfactors)牙体、骨、膜龈的解剖缺陷或异常，常是牙周疾病发生的条件，或加重原已存在的病变，或加快其进程。(一)牙解剖因素

根分叉、根面凹陷、畸形舌侧沟、釉突/釉珠、过短牙根或锥形牙根、冠根比例失调等。突起深入到根分叉内（左，箭头所指）颈部釉突分型：I、II、III类（右）釉珠腭侧沟，也称畸形舌侧沟（路瑞芳医师提供）锥形根、细长根、弯曲根等形态异常牙根（徐莉医师提供）(二)骨解剖因素：骨开裂或骨开窗如果牙齿错位特别偏向唇颊侧，则该侧的牙槽骨很薄，甚至出现骨“开窗”(fenestration)或骨“开裂”(dehiscence)，因而容易发生牙龈退缩或出现牙周袋。此种情况多见于前牙或上颌磨牙区。A:骨开窗B:骨开裂

骨开窗与骨开裂(三)软组织缺陷：膜龈异常附着龈的宽度不足和(或)系带附着位置过高，进入牙龈或龈乳头，会使游离龈和龈乳头在咀嚼时被拉离牙面，有利于菌斑滞留和导致牙周病的发生。

系带附着位置过高，41附着龈宽度过窄（和璐医师提供）第三节牙齿位置异常和错牙合畸形牙齿的错位、扭转、过长或萌出不足等，均易造成接触区位置改变或边缘嵴高度不一致，有利于菌斑堆积，或形成创伤性咬合、食物嵌塞等情况，从而促使牙周病发生。前牙排列拥挤（乔静医师提供）第四节其他促进因素医源性因素：

不适当的牙体治疗、修复体设计设计不良的活动义齿邻面充填体悬突全冠修复体边缘位于龈下固定矫治器助长菌斑堆积，引起牙龈炎（和璐医师提供）橡皮圈滑入龈沟形成深牙周袋和重度骨吸收a.患牙松动，术前固定b.重度骨吸收c.手术取出的橡皮圈（周爽英医师提供）橡皮圈的使用

第五节牙合创伤(Traumafromocclusion)一、牙合创伤的概念：是指由于不正常的牙合接触关系，或过大的牙合力，造成咀嚼系统某些部位的病理性损害和适应性变化。在牙周病学的范畴内，牙合创伤通常只指创伤牙合所引起的牙周组织损伤和适应性变化，又称为牙周创伤(periodontaltrauma)，为个别牙或某几个牙所受的咬合力超过其牙周组织的耐受力而造成的牙周组织损伤。创伤性牙合(traumaticocclusion)是指可以造成牙周组织损伤的牙合接触关系。咬合时如咬合力过大或方向异常，超越了牙周组织所能承受的负荷，致使牙周组织损伤，这种咬合关系称为创伤性牙合。创伤性牙合力(occlusaltraumaticforce)是指可以引起牙合创伤的咬合力。一、概念生理情况下：咬合力增加，牙周膜增厚，牙周纤维束增多，牙槽骨密度增加适应性变化；和尚与小猪的故事咬合力>牙周组织适应能力，牙周损伤：牙周纤维破坏，牙槽骨吸收，牙骨质损害并停止新生。“用进废退”？分类：1．按时间分：急性牙合创伤：常由修复体过高、咬硬物、施加

过大矫治力、拔牙损伤等所引起的突

然的损伤。慢性牙合创伤：常由于牙磨损，磨牙症，紧咬牙

等逐渐的牙合力改变所导致的损伤。一、概念2．按咬合压力与牙周支持组织承受力是否平衡分：原发性牙合创伤：牙合力＞健康牙周组织承受力

咬合力过大或方向异常，继发性牙合创伤：牙合力＞不健康牙周组织承受力

咬合力正常或过大，但牙周组织本身支持力量不足

临床上两种因素常常同时存在，难以区分。一、概念二、牙合创伤的形成原因咬合力=牙周组织支持力1．咬合力异常（原发性）：因咬合力的大小、方向、频率和持续时间而异，其中以咬合力的作用方向最为重要。?（1）方向异常：在咬合运动中，牙齿一般可受到来自三个方向的力量的作用。①垂直压力：与牙体长轴平行（纵力或轴向力）②侧向压力：与牙长轴呈大于450角（水平向力）③扭转力：使牙产生扭转的咬合力，简称扭力。垂直向力：牙周膜的生理结构和排列对于与牙长轴平行的垂直压力具有最大的耐受性，此时占主纤维束多数的斜纤维束处于张力状态，可将牙合力传递到牙槽骨壁，促使新骨形成，但是过大的垂直压力也可使根尖区的牙周组织受压，造成根尖区骨吸收；侧向压力：使牙转动，一般其转动中心在根尖1／3区，使受力侧牙颈部和对侧根尖部受压力，而另一侧的牙颈部和根尖部受张力，可使受压侧的牙槽骨吸收，甚至使牙移位。

侧向压力对牙周组织损害较大，而扭转力对牙周组织的损害最大。（2）咬合力分布不均匀（早接触）：

咬合之初，个别牙或少数牙先接触，承担全口牙齿的咬合力量

全口牙齿达到全部接触时，早接触之牙所受压力就更大。

有早接触就意味着有创伤性咬合。

二、牙合创伤的形成原因牙齿排列异常咬合面形态异常牙移位或倾斜深覆牙合反牙合对刃牙合牙尖干扰/牙合干扰紧咬牙习惯正畸治疗时加力不当等。

原发性？？2．牙周组织支持力量不足（继发性）：由于牙周组织有病变，此时即使正常的咬合力量，也可成为过重的负担，从而导致牙周组织损伤。因此牙周组织创伤的程度，除牙合力因素外，还取决于患牙的牙周组织适应能力。三、病理改变在一定限度内，牙周支持组织具有随咬合功能增加而发挥其潜在适应能力的特性。但牙合力如超过牙周组织的支持潜能，便可造成牙周组织创伤。首先出现的病理改变是组织损伤，继而组织修复，最终演变为牙周组织的改形重建。骨平台四、创伤牙合与牙周炎病的关系目前，对牙合创伤的研究大多是动物实验研究，结果表明：

单纯的牙合创伤只发生牙周支持组织的改变，而不影响牙龈。

菌斑和牙合力作用于牙周组织的不同部位为了理解的方便，Glickman(1965)提出将牙周组织分为激惹区和协同破坏区。两区以越隔纤维为界。1．激惹区(thezoneofirritation)指位于越隔纤维束以上的区域，包括游离龈和牙间乳头。创伤牙合对此区无作用。该区炎症是由牙菌斑所引起的。2.协同破坏区(thezoneofcodestruction)此区始于邻间横隔纤维束和牙槽嵴纤维束，包括牙周膜、牙槽骨和牙骨质。该区是炎症和牙合力协同构成损害的区域。当菌斑所致的炎症由激惹区向下扩展时，首先是破坏了龈沟底的密封，上皮附着向根方迁徙，形成牙周袋，炎症扩散的途径是通过牙槽嵴顶，沿血管通过的孔径首先累及牙槽骨，然后进入牙周膜，骨吸收常呈水平型(横型)。当创伤牙合存在时，牙合力主要作用于此区的牙周膜和牙槽骨，引起牙周组织的破坏，并使越隔纤维束的排列由原来的水平方向变为斜行。这样，创伤牙合力就能改变炎症的扩展途径，使激惹区原有的炎症，顺牙周膜破坏的薄弱区进入牙周间隙，导致骨的角形吸收(垂直型、纵型吸收)、骨下袋形成。20世纪70年代以来，大量研究证明：单纯的牙合创伤不会导致牙龈的炎症和牙周袋的形成，不会引起附着丧失。虽然它可引起骨吸收和牙齿松动，但这可以看作是一种适应性变化。一但牙合创伤解除，牙周的变化是可逆的。当存在活动的牙周感染和炎症时，牙合创伤即可作为一个促进因素加重病情的发展。在临床上首先应强调控制菌斑和消除炎症，即使创伤性咬合不能完全消除，也可停止组织的继续破坏。相反，如果单纯进行调牙合或松动牙齿的固定，而不消除炎症，则仍然不能阻止牙周组织的继续破坏。因此在牙周炎的治疗中消除炎症是第一位的；在正畸治疗前必须先治疗已有的牙龈炎症。一、概念

在咀嚼食物的过程中，由于各种原因使食物碎块或纤维经压力嵌入相邻两牙的牙间隙内，称为食物嵌塞(foodimpaction)。二、分类和形成原因：按食物嵌入的方向分：

垂直型（vertical）：从咬合面压入水平型（(horizontal)：从颊舌面嵌入第六节、食物嵌塞(Foodimpaction)食物嵌塞左图垂直性食物嵌塞，右图水平性食物嵌塞病因：（一）邻接不良，出现缝隙（二）对合牙的楔力或异常合力（三）邻面和合面的磨耗使食物外溢道消失（四）不良生活习惯（六）增龄性变化邻牙无接触，牙间隙大小：0.04-0.09mm：仅在后牙远中合、对颌牙有充填式

牙尖、边缘嵴高低不平时出现嵌塞0.1-0.15mm：容易产生食物嵌塞0.2-0.25mm：肯定嵌塞0.33-0.75mm：食物残渣堆积，患者有不适感，漱

口、刷牙时可以清除0.75mm以上：不会嵌塞邻面龋破坏了接触区和边缘嵴，修复物或全冠未恢复好邻接点与边缘嵴。合面磨损使边缘嵴、溢出沟消失：食物不能从颊舌沟溢出而嵌塞；边缘嵴不齐：牙合面不均匀磨损或牙倾斜，使相邻两牙的边缘嵴高度不一致，在咀嚼时可将食物楔入对颌两牙之间。邻面磨损使接触区变宽。外展隙不足，引起食物嵌塞

a.调磨前b.调磨后垂直性嵌塞来自对颌牙的楔力或异常咬合力A.充填式牙尖a.充填式牙尖b.调磨后B.邻牙边缘嵴高度不一致C.咬合时的水平推力

充填式牙尖：牙合面重度磨损形成小斜面和尖陡的充填式牙尖,导致对颌牙间食物嵌塞悬吊式牙尖（磨牙远中）：上颌最后一个牙齿的远中尖或远中边缘嵴“悬垂”于对颌牙的远中面，咀嚼时上颌牙在食物的媒介下被牙合力推向远中，发生瞬间接触点分离，食物嵌入。上颌悬吊式牙尖下颌游离端牙合面磨损不均匀，导致下颌牙余留牙尖突出于对颌牙的远中侧，亦可出现类似情况。

下颌牙尖突出于对颌牙的远中侧

牙齿排列不整齐、错位或扭转，可使接触区的大小和位置异常。缺失牙未及时修复：邻牙向缺牙间隙倾斜，相邻两牙之间失去正常的接触关系对颌牙伸长，并使对颌牙与其邻牙的邻接关系破坏，这种情况还见于第三磨牙因无对颌牙而伸长时。垂直性嵌塞

47缺失两年，上牙过长下垂，两邻牙失去正常的接触关系，造成食物嵌塞（孟焕新医师提供）下颌第三磨牙近中阻生，破坏了与下颌第二磨牙之间的邻接关系。1．垂直型食物嵌塞严重的牙周炎患牙松动、移位，与邻牙接触不良，或咀嚼时易致接触区分离，出现食物嵌塞。正畸装置导致食物嵌塞不良生活习惯

火柴杆、发卡、钥匙剔牙缝，或长期使用制作粗糙的牙签，导致牙龈的损伤和炎症，牙间隙继续增大加重食物嵌塞增龄性变化

生理性的牙周老年性萎缩，出现牙间隙？？生理性磨耗造成牙形态结构异常口唇肌面颊肌松弛，与牙弓力量失衡，牙齿有向外扇形展开的趋势，邻接力的不平衡促使食物嵌塞另一方面随着年龄增大，面颊部肌肉松弛，张力下降，牙弓所受各方向肌张力不平衡，向前和向外的力量相对增大，唇颊肌对牙的约束力相对减小，牙弓有向唇颊侧扇形扩大的趋势。这些因素都使牙间隙增大，食物易被水平向咀嚼力压入邻间隙形成水平型食物嵌塞在临床上检查食物嵌塞的原因时，常常可以发现几种因素同时存在，应分别处理之。2．水平型食物嵌塞

多见于老年人或牙周病患者，由于龈乳头退缩或手术后牙龈退缩，支持组织高度降低，使龈楔状隙加大，在进食时，唇、颊、舌的运动可将食物压入牙间隙造成水平型食物嵌塞。由于嵌塞物一般不通过邻面接触区，嵌塞力量不大，漱口即易去除，故对龈组织刺激较轻。水平型食物嵌塞三、食物嵌塞的危害：

食物嵌入牙间隙内，如果不及时去除，则食物腐败分解产物，加上细菌的定植和机械压迫，可导致局部牙龈组织炎症和出血，进而可引起牙龈退缩或急性牙周膜炎、牙龈脓肿，甚致牙槽骨吸收，是牙周炎的局部促进因素之一，还可引起邻面龋、根面龋及口臭等。第七节不良习惯口呼吸吐舌习惯牙刷创伤其他：与口呼吸有关的牙龈炎症及增生刷牙引起的龈损伤（和璐医师提供）第八节牙面色素沉着(Dentalstains)一、色素来源：1．饮食中的色素。2．烟草。3．药物：长期使用洗必泰或高锰酸钾溶液漱口4．职业性接触某些化学物质：某些金属色素进入口腔，可沉积于牙面或渗入牙体组织。5．色源细菌。长期使用洗必泰漱使牙面变色二、临床意义：牙面色素沉着本身对牙龈刺激不大，主要影响美观，但由于色素常常沉积在菌斑牙石上，故它可作为口腔卫生状况和微生物多少的指标。小结局部促进因素可妨碍龈下菌斑的清除或促进菌斑的集聚，应尽可能地去除避免医源性因素的发生对解剖异常进行改形或去除第六章

牙周病宿主的免疫炎症反应和促进因素

(Thehostimmunoinflammatoryresponsesandsystemcontributinfactorsinperiodontaldisease)

第一节牙周组织的防御机制(Thedefensemechanismsofperiodontaltissues)一、上皮屏障二、吞噬细胞三、龈沟夜四、唾液一、上皮屏障：物理屏障：龈牙结合的封闭和上皮更新；生物屏障：通过分泌细胞因子、化学因子与MAMPAs反应，影响宿主免疫识别和启动，参与先天免疫和获得性免疫。（一）结合上皮：当牙齿突破口腔粘膜而萌出时，上皮的连续性中断，一部分口腔上皮与遗留在牙面的釉小皮融合而形成，靠半桥粒与基底板相连。有的教科书也将结合上皮、沟内上皮及龈表面上皮称为龈领圈上皮。结合上皮沟内上皮龈表面上皮结合上皮与牙齿表面形成有机的连接，从而良好地封闭了软硬组织的交界处。牙齿与牙龈的这种结合关系我们称为龈牙结合（thedento-gingivaljunction）。结合上皮为薄的复层鳞状上皮，呈领圈状包绕在牙齿的颈部，其冠根方向长度为0.25-1.35mm,它既无角化，也无上皮钉突，且非常薄，仅2-10层细胞。结合上皮的代谢特点：1.更新来源于基底层；2.全部细胞更新比牙龈表面上皮快一倍，约5天更新一次；3.有炎症时更新更快；4.结合上皮的细胞间联结松散，间隙大，因此通透性也大，容易被撕裂。临床探诊时易穿通；5.修复也快，如牙龈切除后，口腔上皮可向牙面爬行生长，重新形成结合上皮，并分泌基底膜物质，重新形成上皮附着，这个过程大约一周。（二）防御素（defensins)：是近年来发现的广泛存在于动物和植物体内的一类抗菌活性多肽，他们分子量小，富含正电荷，作用于细胞膜，具有广谱高效的杀菌活性。能有效的杀灭革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌、螺旋体、病毒、肿瘤细胞等微生物。由于其独特的作用机制，几乎无耐药性等优点，在人类预防感染性疾病方面发挥重要的作用，至今已有十余种抗菌肽作为治疗细菌、病毒感染和抗肿瘤药物进入临床试验。二、吞噬细胞（多型核白细胞、单核/巨噬细胞）当龈沟及附近牙面有菌斑堆积时，细菌所产生的趋化物质以及牙龈内被激活的补体系统均能使牙龈结缔组织、血管丛中的吞噬细胞移出血管，并透过结合上皮游走至龈沟和口腔内。白细胞的功能：1，在补体和抗体的参与下，中性白细胞可吞噬杀灭细菌；2，在吞噬杀灭细菌的过程中白细胞可能会释放溶酶体酶，胶原酶等，从而导致牙周组织的破坏，这是白细胞不利的一方面（但一般情况下都会被局限，并由牙周组织的快速更新而得到修复）。单核/巨噬细胞：吞噬细菌，同时释放细胞因子，细胞因子具有两面性。三、龈沟液(gingivalcrevicularfluid,GCF)：沟内上皮和结合上皮具有一定的双向通透性。龈沟内的细菌及其产物等可透过沟内上皮及结合上皮而进入牙龈组织内。而牙龈内的组织液和细胞等可由此进入龈沟内，形成GCF。目前认为健康牙龈也有极少量GCF，GCF主要来源于血清，因而含有与血清内容物相似的各种成分，如蛋白质，电解质，葡萄糖，各种抗体，酶及代谢产物等，也含有白细胞及脱落的上皮细胞。在牙龈有炎症时，龈沟液量明显增多。GCF的临床意义：机械冲洗作用：防御作用：GCF中的白细胞、抗体等对细

菌有杀灭作用；3.增强牙龈与牙面的粘附能力：血浆蛋白4.是临床研究的重要指标之一：牙龈炎症时，早于临床指针的出现，GCF中含有细菌生长所需的营养物质以及

形成牙石所需要的矿物质，这是GCF不利的方面。四、唾液（一）唾液的作用：1、唾液的清洁洗刷作用：2、唾液的防御能力：3、唾液的抗菌作用：第二节宿主的免疫炎症反应（自学）一、先天性免疫反应补体、急性期蛋白、中性多形核白细胞二、获得性免疫反应细胞介导免疫反应体液免疫反应第三节牙周炎发病中宿主和微生物的相互作用（自学）一、牙周炎的组织破坏蛋白酶细胞因子前列腺素二、牙周炎的愈合过程再生修复与牙周组织破坏有关的一些细胞因子和效应分子细胞因子/分子主要来源主要作用IL-1,TNF-α单核/巨噬细胞致炎作用：如白细胞趋化、激活单核/巨噬细胞，增加IL-1和PGE2的产生，刺激破骨细胞，增加MMP的产生，激活T细胞IL-6T细胞、单核/巨噬细胞致炎作用：如增加IL-1、PGE2、MMP的产生成纤维细胞、上皮细胞Th2反应（B细胞分化）IL-8上皮细胞PMN趋化和移出上皮PGE2单核/巨噬细胞刺激破骨细胞成纤维细胞增加MMP的产生MMP-1成纤维细胞、单核/巨噬细胞、上皮细胞胶原水解MMP-8PMN胶原破坏IL-2T细胞T细胞生长和扩充IL-2,-12,IFN-γT细胞Th1反应（T细胞分化）IL-4,-5,-10T细胞Th2反应（B细胞分化）IL-17T细胞致炎作用细胞因子/分子主要来源主要作用与牙周组织破坏有关的一些细胞因子和效应分子（续）菌斑微生物是牙周病发生始动因子但只有微生物尚不足以引起病损，宿主的易感性也是发病的基本要素。

大量的临床流行病学研究结果表明，一些口腔卫生不良的人群也可以不发生牙周病，或长期停留在牙龈炎阶段，而不发展成为牙周炎；相反，有些人菌斑量很少，却可以发展成迅速而广泛的牙周支持组织破坏。第四节牙周病的全身促进因素(Thesystemriskfactorofperiodontaldiseases)一些全身因素，如内分泌失调、免疫缺陷、精神压力、营养不良、遗传等可影响宿主的防御体系，降低宿主的防御力和修复力，加重牙周组织的炎症反应和破坏。已经确认，全身因素能影响牙周组织的健康或疾病的进展，反之，牙周疾病也能影响全身健康或疾病。对牙周病影响较为密切的全身因素有以下几方面：一、遗传总的来说，牙周病不属于遗传性疾病，但在某些类型，如侵袭性牙周炎（aggressiveperiodontitis，AgP）有时有家族聚集性（青少年牙周炎、青春前期牙周炎、快速进展性牙周炎）。其他一些遗传病或基因异常的疾病，也常伴有牙周破坏。增加牙周炎的危险度。

基因多态性研究与慢性牙周炎和侵袭性牙周炎可能有关的遗传基因

基因慢性牙周炎侵袭性牙周炎

IL-1A、IL-1B√√

IL-1RN√√

IL-4√

IL-10√√

TNF-α

√√

G2m√

FcγR√√

N-FPR√ER-α√

VDR√

HLA－DRB1

和BQB1√

S100A8√

FcγR：Fcγ受体VDR：维生素D受体（VitaminDreceptor,）FcγR：Fcγ受体N-FPR：N-甲酰肽受体（N-formylpeptidereceptor）HLA：人白细胞抗原（humanleukocyteantigen）掌跖角化-牙周破坏综合征手掌和脚掌部位的皮肤过度角化和脱屑，牙周破坏严重，为常染色体隐性遗传性疾病。二、性激素：

牙龈是性激素的靶组织：牙龈组织中含有特殊的雌、雄激素蛋白受体：雌激素能促使牙龈上皮角化，成骨细胞活跃，促进牙槽骨形成，刺激纤维组织增生；当雌激素缺乏时，牙龈上皮萎缩、牙槽骨疏松、牙骨质沉积减少；孕酮可使牙龈微血管扩张、充血、通透性增加，促进牙龈的炎症；睾酮可阻止结合上皮向根方增殖，刺激成骨细胞的活性，增加牙周膜内的细胞成分。青春期、妊娠期、月经期的内分泌变化，可改变牙周组织对病原刺激因素的反应性，加重牙龈的炎症变化，出现青春期龈炎、妊娠期龈炎或妊娠期龈瘤，有的女性在月经期或经前期有牙龈发胀、出血倾向等情况。口服避孕药同样可加重牙龈对局部刺激的炎症反应，有报告长期服用避孕药者，牙周破坏重于不服药的对照组。牙龈是雌激素的靶器官，妊娠时雌激素水平升高，龈沟液中的雌激素水平也升高，牙龈毛细血管扩张、淤血，炎症细胞和液体渗出增加。妊娠前或早孕期治疗牙龈炎和牙周炎，并接受口腔卫生指导是预防妊娠性龈炎的重要举措。三、吸烟吸烟是人类许多疾病的一个重要病因，属于个人行为因素。大量横向和纵向研究均证实吸烟是牙周病尤其是重度牙周炎的高危因素，吸烟者较非吸烟者牙周炎的患病率高、病情重、失牙率和无牙率均高。吸烟增加了附着丧失和骨丧失的危险性，使牙周组织的破坏加重：与非吸烟者相比，轻度吸烟者发生严重牙槽骨丧失的危险系数比(odds

ratio)为3.25，重度吸烟者达7.28。可能是因为吸烟使牙龈微血管收缩，发生营养不良，也可能是吸烟使口腔白细胞吞噬功能降低。四、有关的系统病(一)、糖尿病糖尿病是由于血中胰岛素绝对或相对不足及靶细胞对胰岛素的敏感性降低而引起的全身代谢障碍性疾病。糖尿病是牙周病的危险因素之一，患者常伴有一系列牙周症状，如牙龈出血、肿胀增生、反复出现牙周脓肿、牙齿松动等。证据糖尿病患者的牙周病情比无糖尿病患者更严重；临床对照研究结果表明，在局部刺激因素相似的情况下，有糖尿病患者的牙周炎发生率和严重程度均大于无糖尿病患者；血糖控制不佳的糖尿病患者或有全身并发症者，牙周炎进展更快更严重；牙周炎治疗有助于血糖控制，反之，血糖控制良好者牙周炎控制效果也更好。对常规的牙周治疗反应欠佳或治疗后容易复发：糖尿病患者的小血管壁和基底膜增厚，管腔闭塞，导致牙周组织供氧不足和代谢废物堆积。糖尿病患者由于中性粒细胞的趋化和吞噬功能减退，且常有家族性，白细胞功能的缺陷可能是造成牙周迅速破坏的原因。（二）、吞噬细胞数目减少和功能异常

PMNs是维护牙周健康的重要防御细胞，无论是量的减少或功能缺陷都与牙周组织的重度破坏有关。先天性：药物性：（三）、艾滋病艾滋病相关牙周病损的报道始见于1987年约有30%的艾滋病患者首先在口腔出现症状线形牙龈红斑坏死溃疡性牙龈炎坏死溃疡性牙周炎坏死溃疡性口炎毛状白斑白色念珠菌感染复发性口腔溃疡Kaposi肉瘤1）艾滋病相关性龈炎（线性牙龈红斑，LGE