牙体牙髓病学：第十三章 根尖周病的临床表现及诊断

第十三章根尖周病的临床表现及诊断根尖周病

是指发生于根尖周围组织的炎症性疾病,又称根尖周炎病因

根尖周炎

牙髓炎继发龋病（深龋）非龋牙体硬组织疾病深牙周袋

接受牙科治疗的牙齿根尖周疼痛定位明确持续性痛咀嚼加重中、重度疼痛根尖周病的转归转归根管内病源刺激毒力很强,且机体抵抗力较弱急性根尖周炎机体抵抗力较强,病源刺激较弱,或治疗不彻底慢性根尖周炎机体抵抗力很强,根尖周长期受到某种轻微、缓和的刺激根尖周致密性骨炎根尖周病的分类急性根尖周炎急性浆液性根尖周炎急性化脓性根尖周炎

急性根尖周炎慢性根尖周炎根尖周肉芽肿慢性根尖周脓肿根尖周囊肿根尖周致密性骨炎

慢性根尖周炎第一节急性根尖周炎急性根尖周炎(acuteperiapicalperiodontitis，AAP)浆液性炎症化脓性炎症局限性骨髓炎上、下颌骨骨髓炎成人急性根尖周炎牙髓坏死来自根管的机械、化学刺激

外伤咬合创伤乳牙和年轻恒牙罹患牙髓炎牙髓炎的早期便可合并急性根尖周炎发生一、急性浆液性根尖周炎病理特点1、根尖周炎的初期，临床过程短2、局部血管扩张、充血，血浆渗出3、根尖部牙骨质和牙槽骨无明显变化急性浆液性根尖周炎

检查方法检查内容诊断要点问诊（症状）视诊（病因）牙髓活力测验深龋、牙体硬组织非龋性疾病、牙冠充填物、深牙周袋等√大多为（—）乳牙和年轻恒牙可为（＋）叩诊和扪诊×主要为咬合痛【临床表现】√√√叩痛（＋）～（＋＋）扪诊根尖不适或疼痛牙龈情况无明显异常牙齿松动I°松动×X线检查无明显异常×二、急性化脓性根尖周炎病理特点1、由急性浆液性根尖周炎发展而来，也可由慢性根尖周炎发展而来2、根尖周有脓液形成3、脓液初期局限在根尖孔附近的牙周膜内根尖周脓液的3种排脓方式1.通过骨髓腔突破骨膜、

粘膜或皮肤向外排脓

是急性根尖周炎最常见的自然发展过程根尖周脓液根尖脓肿阶段

粘膜下脓肿阶段

骨膜下脓肿阶段①①①②②③④临床上可见四种排脓途径①穿通骨壁突破粘膜（最常见）②穿通骨壁突破皮肤（少见）

③突破上颌窦（极少见）

④突破鼻底粘膜（罕见）2.通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓

需具备条件1、根尖孔粗大2、根管通畅3、冠部缺损呈开放状态对根尖周组织的破坏最小优点3.通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓

患牙同时伴牙周病预后差患牙不伴有牙周病预后好根尖脓肿阶段骨膜下脓肿阶段粘膜下脓肿阶段临床特点

急性化脓性根尖周炎

－－根尖脓肿

检查方法检查内容诊断要点问诊（症状）视诊（病因）牙髓活力测验深龋、牙体硬组织非龋性疾病、牙冠充填物、深牙周袋等√大多为（—）叩诊和扪诊√剧烈的自发性跳痛咬合痛【临床表现】√√√叩痛（＋＋）～（＋＋＋）扪诊根尖部疼痛牙龈情况明显发红，但肿胀不明显牙齿松动II°～III°松动√X线检查无明显异常×急性化脓性根尖周炎－－骨膜下脓肿(1)症状病程：3～5天自发痛：剧烈的持续性、搏动性跳痛，达到最高峰咬合痛：患牙高起、松动,如说话时舌、颊部碰触患牙,疼痛难忍全身症状：体温升高,身体乏力急性化脓性根尖周炎－－骨膜下脓肿（2）临床检查1、一般情况：患者呈痛苦面容，体温升高,白细胞增多，淋巴结出现肿大和扪痛2、患牙局部：叩痛(+++),松动Ⅲ°,牙龈红肿,移行沟变平,有明显的压痛,扪诊深部有波动感3、蜂窝织炎上前牙上唇肿胀上颌前磨牙和磨牙眶下、面部肿胀下颌牙颏部、下颌部肿胀下颌8张口受限,还可能引起口底蜂窝炎急性化脓性根尖周炎－－骨膜下脓肿有关全身症状骨膜下脓肿局部症状极为明显全身症状较轻全身症状明显颌骨骨髓炎败血症急性化脓性根尖周炎－－粘膜下脓肿(1)症状由于脓液突破骨膜到达较疏松的粘膜下软组织自发痛咬合痛全身症状急性化脓性根尖周炎－－粘膜下脓肿（2）临床检查患牙叩痛(+)~(++),松动度I°根尖区粘膜,呈半球形隆起,扪诊时波动感明显,脓肿较表浅而易破溃【诊断要点】各阶段特点浆液期疼痛不明显或呈持续性钝痛根尖脓肿持续性的跳动骨膜下脓肿疼痛肿胀极为剧烈，伴有全身症状粘膜下脓肿疼痛减轻,且粘膜下肿胀明显【鉴别诊断】第二节慢性根尖周炎特点1、主要病理表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏2、一般没有明显的疼痛症状3、根除了根管内感染后炎症可以修复慢性根尖周炎分型根尖周肉芽肿慢性根尖脓肿根尖周囊肿根尖周致密性骨炎临床病理1.根尖周肉芽肿(periapialgranuloma)淋巴细胞成纤维细胞多形核白细胞巨噬细胞作用1、消灭细菌和毒素2、限制炎症扩散破骨细胞2.慢性根尖周脓肿

（1）慢性根尖周脓肿的形成血供障碍液化坏死脓液潴留慢性根尖周脓肿（2）慢性根尖周脓肿窦道的形成

脓液穿通骨壁软组织

引流窦道2.慢性根尖周脓肿

转归当局部引流不畅,或机体抵抗力降低、病原毒力增强时慢性根尖周脓肿急性发作急性根尖周脓肿有窦型慢性根尖周脓肿不易转化为急性炎症无窦型慢性根尖周脓肿易转化为急性炎症3.根尖周囊肿(periapicalcyst)

（1）根尖周囊肿的形成牙周上皮剩余缺乏营养液化坏死形成囊腔根尖周囊肿3.根尖周囊肿（2）根尖周囊肿的转归1、压迫周围牙槽骨导致骨质吸收，囊肿周围有新生骨质增生2、继发感染可以转化为根尖周脓肿3.根尖周囊肿（2）根尖周囊肿的分类

袋状囊肿真性囊肿4.根尖周致密性骨炎

(periapialcondenseosteitis)形成条件1、外界刺激轻微缓和、长期存在2、机体抵抗力很强慢性根尖周炎

检查方法检查内容诊断要点问诊（症状）视诊（病因）牙髓活力测验深龋、牙体硬组织非龋性疾病、牙冠充填物、深牙周袋等√牙冠变色牙髓活力测试（—）叩诊×一般无自觉症状常以牙龈长脓包而就诊【临床表现】××√叩痛（－）～（±）牙龈情况无明显异常或出现窦道开口√X线检查显示患牙根尖区骨质变化的影像慢性根尖周炎有窦型慢性根尖周炎1、窦道多开口于患牙根尖部相应部位的唇、颊或舌、腭侧2、偶尔还可见有开口位于远离患根之处查找方法查找病因牙测牙髓活力从窦道口插入牙胶尖确定来源X线检查根尖周囊肿

大小：由豌豆大到鸡蛋大症状：小囊肿在牙龈表面多无异常表现囊肿发展较大时,牙根尖部呈半球状隆起扪压有乒乓球样感囊肿过度增大时，可造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收X线根尖骨质表现情况如下表

根尖肉芽肿

根尖囊肿

根尖周脓肿

根尖周透影区

小圆、透射阴影

大圆、透射阴影透射阴影形状不规则

透影区边界

边界清晰

边界很清楚

边界不清

根尖周骨质

正常或稍致密

边界有一圈周围骨质疏松

骨阻射白线

呈云雾状模糊

病变范围小，＜1cm大小不等较小

根尖周肉芽肿慢性根尖周脓肿根尖周囊肿

所采用的治疗原则和方法都是相同的在临床上并无必要加以准确的区分,诊断时统称为"慢性根尖周炎"即可慢性根尖周炎的诊断根尖周肉芽肿慢性根尖周脓肿根尖周囊肿的诊断临床诊断时统称为"慢性根尖周炎"1、依靠临床表现和X线检查不容易区分2、治疗原则和方法都是相同的3、若能加以区分有助于预后判断根尖周致密性骨炎1、临床上一般没有任何自觉不适症状,也没有反复肿痛的历史2、只在进行X线检查时偶然发现3、患牙若已行治疗可不必进行再治疗4、患牙伴牙髓炎或牙髓坏死行完善治疗后X线影像可恢复正常患者，男，25岁。主诉：左上后牙疼痛一年，近三天加剧。病历记载：一年前左上后牙遇冷热刺激及食物嵌塞时疼痛，当刺激因素去除后疼痛立即消退，但半年前突然出现自发性疼痛，呈阵发性发作，夜间不能眠，五天后其剧烈疼痛自行缓解，但咀嚼时仍感疼痛，自行服用消炎药后，疼痛逐渐消退，但总觉咀嚼不适。二个月后又感冷热刺激痛，刺激因素去除后疼痛消退，常伴有左侧龈粘膜肿胀、疼痛。一星期前再次发生剧烈疼痛，咀嚼时尤甚，三天前疼痛呈自发性阵发性发作，夜间加剧来就诊。检查：28颊向错位，叩（±）。27，28间龈乳头退缩，食物嵌塞。27远中邻面龋，探（-），叩（++），松Ⅰ°26颈部探敏感。25近中邻面深龋，探（++），叩（±），冷热试验疼痛并持续一段时间。要求：1.

判断本次就诊的主诉牙

2.

分析疾病过程，作出诊断。

3试述治疗原则及治疗步骤。1.

本次就诊的主诉牙是25。依据是：1.冷热试验出现疼痛并持续一段时间。说明牙髓存在着不可复性牙髓炎；2.探诊反应明显，仅轻度叩痛。2.

27的发病过程a．一年前

可复性牙髓炎（依据：受到冷热温度刺激痛，刺激去除后疼痛消失。没有自发痛）b．半年前

不可复性牙髓炎

（依据：1.自发性阵发性痛；2.夜间痛）

牙髓坏死

（依据：剧烈疼痛自行缓解）

慢性根尖周炎

（依据：病史由牙髓炎转归，咀嚼不适，消炎药缓解）25的发病过程

A．二月前

可复性牙髓炎（依据：感冷热刺激痛，刺激因素去除后疼痛消退）B．一周前

不可复性牙髓炎

（依据：自发阵发性疼痛，夜间加剧，牙髓温度测试阳性）诊断：25急性牙髓炎

26牙本质过敏症

27慢性根尖周炎急性发作

28错位智齿3.治疗原则：缓解疼痛、根管治疗、保存患牙、拔除智齿、脱敏治疗

治疗步骤：25开髓引流，拔髓，随后做根管治疗，消炎治疗

27根管治疗

26脱敏治疗

28待25、27根管治疗完毕，左后牙区粘膜肿胀消退后拔除。2患者女，38岁。主诉：右半侧牙遇冷热疼3周病历记载：1个月前有上后牙在外院已作牙髓治疗，治疗后原症状略缓解，遇热仍疼，且偶有自发痛。检查：14近中咬合面银汞充填完好，叩（+），冷测反应迟钝，热水可引起疼，持续数分钟。15冠完整，仅见颊面釉质有一纵行隐裂纹，涂碘酊染色不明显，叩（±），在裂纹处冷热测均较对照牙敏感，余未见异常。16残根，叩（—），周围牙龈略红，探之易出血。（１）

判断主诉牙是哪颗？14（２）

分析其疾病过程，作出诊断。14残髓炎（3）试述其治疗原则及详细的治疗步骤。

3患者，男，32岁，左上后牙2周前因冷热痛，自发痛在外院治疗，未见好转。1天前疼痛明显加重来就诊。检查27远中邻合面龋洞已开放,内有棉球,远中破坏达龈下2mm,叩(±)，探(-),颊侧牙龈有窦道口,28近中邻合面深龋,探痛,叩(±),冷热测引起持续痛,冠破坏大,颊向错位。