浙江省甲型、戊型病毒性肝炎应急处理技术方案

浙江省甲型、戊型病毒性肝炎应急处理技术方案浙江省甲型、戊型病毒性肝炎疫情应急处置技术方案（修改稿）1、背景甲型病毒性肝炎（简称甲肝）是由甲型肝炎病毒引起的常见消化道传染病，从公元8世纪即有记录。主要经粪-口传染，不但终年散发，还常出现水源性或食物源性的暴发流行，如1988年上海、杭州的甲肝爆发流行，发病人数达30万和2.8万。严峻危害人民群众的生命和健康。戊型病毒性肝炎（简称戊肝）是由戊型肝炎病毒引起的肠道传染病。1955年首次在印度发觉，1980年发觉明确的人类感染，1983年首次报道由试验室证明的经水传播的戊型肝炎。除了人类以外，灵长类动物、猪、羊、牛、啮齿类动物、鸭子均可以感染戊肝病毒；传播途径为粪-口途径，尚无经性接触和血源传播的证据，有母婴垂直传播的报道；凡没有感染过戊肝病毒者均易感。戊肝病人多见于15-40岁人群，儿童较少见，尚未发觉慢性病人和健康携带病毒者。潜藏期3-8周，平均40天，病人在潜藏期后期和发病前期粪便中排出的病毒较多。病死率0.4-4.0%,但怀孕最终3个月的孕妇病死率高达物开展病毒携带状况监测；做好日常卫生监督监测工作。6、附件 甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB170101997前言甲型病毒性肝炎(简称甲肝)是由甲型肝炎病毒(HAV)引起的常见消化道传染病。本病主要经粪口传染，不但终年散发，同时还常出现季节性或食物源性的暴发性流行，从而危害人民健康。是我国乙类法定传染病之一。本标准由中华人民共和国卫生部提出。本标准由卫生部托付技术归口单位中国预防医学科学院负责说明。1范围本标准规定了甲肝的诊断标准及处理原则。本标准适用于各级医疗机构作为甲肝的诊断及防治依据。2诊断原则依据流行病学、临床症状、体征、试验室检查等手段，综合分析，动态视察，予以诊断。3诊断标准3.1急性肝炎3.1.1急性无黄疸型肝炎3.1.1.1流行病学：发病前45天内有吃不洁食物史或饮不洁生水或与甲肝急性病人有亲密接触史。3.1.1.2症状：近1周左右出现的无其他缘由可说明的发热、乏力和纳差、恶心、呕吐等消化道症状。肝脏肿大，伴有触痛或叩痛。3.1.1.4肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）明显异样。3.1.1.5HAV标记检测：血清抗HAV-IgM阳性或抗HAV-IgG双份血清呈4倍上升者。疑似病例：3. 1. 1.2+3. 1. 1.4o确诊病例：疑似病例加3.1.1.5o3.1.2急性黄疸型肝炎凡符合急性无黄疸型肝炎诊断条件，且血清胆红素大于17m01/L,尿胆红素阳性，或临床上有巩膜、皮肤黄疸并解除其他疾病所致黄疸者可确诊。3.2淤胆型肝炎3.2.1起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻。3.2.2肝功能检查血清胆红素明显上升，以干脆胆红素为主，同时伴碱性磷酸酶，一谷氨酰转肽酶、胆固醇等明显增高,ALT中度增高。3.2.3表现为梗阻性黄疸持续3周以上，并能解除其他缘由所致的肝内外梗阻性黄疸。3.2.4HAV标记检测：同3. 1. 1.5o3.2.5肝脏病理学特点：详见附录。疑似病例：3.2.1+3.2.2+3.2.3。确诊病例：疑似病例加3.2.4或3.2.4加3.2.5。3.3重型肝炎3.3.1急性重型3.3.1.1急性起病，严峻消化道症状，并在起病后10天内快速出现精神神经症状（用smith分类法出现n以上的肝性脑病）,而解除其他缘由引起者。3.3.1.2体征：肝脏快速缩小。3.3.1.3肝功能异样，数日内血清胆红素大于171moi/L,或每日上升值大于17.1mol/L,凝血酶原活动度小于40%。3.3.1.4HAV标记检测：同3. 1. 1.5o3.3.1.5肝脏病理学特点：详见附录。疑似病例：3.3.1.1+3.3.1.2+3.3.1.3。确诊病例:疑似病例加3.3.1.4或3.3.1.2力口3.3.1.5。3.3.2亚急性重型3.3.2.1以急性肝炎起病，临床上有极度乏力，严峻食欲不振，黄疸快速加深，出现腹水及出血倾向。肝脏进行性缩小。病程在10天以上，8周以内，出现意识障碍（以Smith分类法出现H以上的肝性脑病）。3.3.2.2肝功能明显异样，胆酶分别，白蛋白/球蛋白比值倒置，胆固醇降低，凝血酶原活动度小于40%。3.3.2.3HAV标记检测；同3.1.1.5。3.3.2.4肝脏病理学特点：详见附录。疑似病例：3.3.2. 1+3.3.2.2o确诊病例：疑似病例加3.3.2.3或3.3.2.3力口3.3.2.4。4治疗原则4.1休息：急性肝炎的早期，应住院或就地隔离治疗休息。4.2饮食：急性肝炎食欲不振者，应进易消化的清淡食物。有明显食欲下降或呕吐者，可静脉滴注10%葡萄糖液。3药物治疗:目前治疗急性肝炎的中西药物，疗效无明显差别。各地可依据药源，因地制宜，就地选用适当西药或中草药进行治疗。用药种类不宜太多，时间不宜太长，用药要简化。不主见常规运用肾上腺皮质激素治疗急性肝炎。4重型肝炎应加强护理，亲密视察病情变更，实行阻断肝细胞坏死，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症等综合性措施和支持治疗，以阻断病情恶化。5预防原则5.1加强卫生宣教，阻断粪一口传播途径。2饮食行业应仔细执行食品卫生法。3爱护易感人群。附录：甲型病毒性肝炎病理组织学诊断标准：B1急性肝炎Bl.1急性黄疸型肝炎：光镜下肝细胞束有不同程度拥挤，肝细胞浊肿，嗜酸性变，嗜酸性小体，肝细胞有大小不等的点状坏死及灶性坏死，坏死区域有淋巴、单核及中性白细胞浸润。小叶内枯否氏细胞明显增生。汇管区存在炎性反应，有淋巴生发中心样结构。同时肝细胞存在不同程度增生，双核细胞增多，核增大，核仁明显。电镜下肝细胞内线粒体增生，数目增多，基质密度增深呈明显固缩性变。光面及粗面内质网均有扩张，有的呈囊状。粗面内质网可见到核糖体脱落，胞质中可见到大量空泡状结构。溶酶体增生并吞噬大量线粒体和脂滴，胞核中可见大空泡。狄氏腔内胶原纤维增生。B1.2急性无黄疸型肝炎：病变与急性黄疸型相像，但程度较轻。B2淤胆型肝炎光镜下肝细胞变更有浊肿、气球样变，疏松化、毛玻璃变、嗜酸性变。肝细胞坏死有点状、灶形、液化和桥形。毛细胆管扩张，存在不同部位的淤胆，即肝细胞内淤胆和毛细胆管内胆栓，或两者并存。同时存在肝细胞增生，肝窦淤血，急性或慢性炎细胞浸润，肝索紊乱，枯否氏细胞增生，胆小管增生和纤维增生等。B3重型肝炎B3.1急性重型肝炎：有广泛的肝坏死。该处肝细胞消逝，遗留网织支架，肝窦充血。有中性、单核、淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润。部分残存的网状结构可见小胆管淤胆。B3.2亚急性重型肝炎：可见新旧不等的亚大片坏死和桥形坏死。网织支架塌陷，有明显汇管区集中现象。可见大量增长的胆管和淤胆以及纤维增生。残存的肝细胞增生成团，呈假小叶样结构。戊型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB170111997前言戊型病毒性肝炎是由戊型肝炎病毒引起的，以肝实质细胞炎性坏死为主的肠道传播性疾病。患者主要为成年人，病死率较高，尤其孕期最终3个月的妊娠妇女患病后，病死率可达10%〜39%。戊型病毒性肝炎，首先在印度次大陆发觉，中亚、东南亚、非洲、印度次大陆均有较大流行的报道。多数爆发流行为水源性的。食源性的报道亦见诸文献。我国人群戊型肝炎的感染率约18%。急性散发性肝炎中戊肝约占10%,是我国乙类法定传染病之本标准由中华人民共和国卫生部提出。本标准由卫生部托付技术归口单位中国预防医学科学院负责说明。1范围本标准规定了戊型病毒性肝炎的诊断标准及处理原则。本标准适用于各级医疗卫生防疫机构作为戊型病毒性肝炎的诊断和防治依据。2戊型病毒性肝炎诊断标准依据流行病学资料，症状体征及试验室检查进行综合诊断，确诊则依靠病原血清学或病原学检查。2.1急性戊型肝炎及（黄疸型/无黄疸型）2.1.1流行病学资料：发病前2〜6周内接触过肝炎病人或饮用过被粪便垃圾污染的水或外出就餐，到戊型肝炎高发区或流行区。2.1.2无其他缘由可说明的持续1周以上乏力、食欲减退或其他消化道症状或肝肿大伴有触痛或叩击痛。2.1.3血清谷丙转氨酶（ALT）明显上升。2.1.4血清病原学解除急性甲、乙、丙、庚型肝炎。2.1.5皮肤巩膜黄染、血清胆红素BIL>17.Imol/LOlOmg/L）或尿胆红素阳性，并解除其他疾病所致的黄疸。2.1.6病原血清学检测，抗HEV-IgM阳性或抗HEV-IgG由阴转阳，或滴度由低转高，或高转低4倍以上者。临床诊断：2. 1.2、2. 1.3力口2. 1.4o确诊病例：2.1.6O注：有2.1.5者为黄疸型，无2.1.5者为无黄疸型。2.2急性重型戊型病毒性肝炎2.2.1符合急性黄疸型戊型肝炎（参照2.1）2.2.2起病后10天内出现精神、神经症状（指肝性脑病）而解除其他缘由者。2.2.3黄疸快速加深，血清胆红素大于171mol/L。2.2.4凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于40%。疑似病例：2.2.1+2.2.3O确诊病例：疑似病例加2.2.2+2.2.4o3亚急性重型戊型病毒性肝炎2.3.1符合急性肝炎黄疸型（参照2. 1）o3.2起病后10天以上出现以下状况者：a）高度乏力和明显食欲不振或恶心呕吐，皮肤巩膜黄染，重度腹胀或腹水。b）血清胆红素上升171mol/L或每日上升值大于17.1mol/Loc）血清凝血酶原时间显著延长，凝血酶原活动度低于40%。d）意识障碍（指肝病脑病）。疑似病例：3.1+2.3.2a）和b）。诊断病例：疑似病例加2.3.2c）,参考2.3.2d）。3戊型肝炎的处理原则3.1戊型病毒性肝炎的治疗原则1.1急性戊型病毒性肝炎是自限性疾病无需特殊施治，主要用支持疗法和对症治疗。1.2重型戊型肝炎的治疗原则:加强对病人的监护，亲密视察病情。实行延缓肝细胞接着坏死，促进肝细胞再生，改善肝脏微循环等措施。预防和治疗各种并发症，如肝性脑病，脑水肿，大出血，肾功能不全，继发感染，电解质紊乱，腹水，低血糖等，并加强支持疗法。经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表国标码□□口□□口病例编码口□口口1.一般状况1.1患者姓名 1.2家长姓名1.3性别（1）男（2）女口1.4年龄（岁） 1.5患者职业（1）干部（2）工人（3）农夫（4）学生（5）老师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他 口1.6单位:7集体居住地址:1.8家庭住址：9联系电话:病后IgG抗体持续时间较长（14年），没有发觉再次感染的病例。甲肝/戊肝传播途径简单实现，发病的后果也较为严峻，为有效限制甲肝/戊肝的爆发或流行，保障人民群众的身体健康和生命平安，维护社会稳定与发展，特制订本技术方案。2、疫情分级疫情分级依据《国家突发公共卫生事务相关信息报告管理工作规范（试行）》。蓝色疫情：1周内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位发生3例及以上甲肝/戊肝病例；黄色疫情：1周内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位发生5例及以上甲肝/戊肝病例；橙色疫情：1周内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位发生15例及以上甲肝/戊肝病例，四周村庄、乡镇、社区有散发病例发生；红色疫情：1周内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位发生30例及以上甲肝/戊肝病例；或发生20例以上病例且出现甲肝/戊肝死亡病例。3、应急响应蓝色疫情：由县（市、区）疾病预防限制机构负责突发公共卫生事务网络直报、响应和处置，同时向县（市、区）卫生行政部门和市级疾病预防限制机构报告疫情状况和处置状况、调查报告和效果评价.10联系人:.发病倩况2.1发病日期:□□口□□口口口2.2就诊日期：□□口□□口口口2.3住院日期：□□口□□口口口2.4就诊单位：5临床表现2.5.1纳差 （1）有（2）无口2.5.3恶心口2.5.4呕吐口 2. 5.口 2. 5.口 2. 5.口 2. 5.有（2）无口2.5.3恶心口2.5.4呕吐口 2. 5.口 2. 5.口 2. 5.口 2. 5.5腹痛6头痛7巩膜黄染8尿黄口 2. 5. 9皮肤黄染口 2. 5. 10发热(1)有(1)有(1)有(1)有(1)有(1)有(1)有(2)无(2)无(2)无(2)无(2)无(2)无(2)无(1)有(2)无2.5.11体温℃2.5.12其他症状(1)有:（2）无 口2.6诊断依据2.6.1症状体征 （1）有（2）无□2.6.2肝功能 （1）正常（2）异样（3）未做口2.7病毒感染标记（1）抗-HAVIgM阳性（2）抗-HAVIgM阳性 口2.8甲肝疫苗注射史（1）有（2）无（3）不详 口2.8.1注射年月：（mm/dd/yy）2.8.2注射单位：3.流行病学调查（发病前15-75天）3.1进食冷饮史3.1.1冷饮种类及品名：1.2进食频次数量：2零食嗜好3.2.1种类及品名：2.2购买地点或店名：2.3迸食频次数量：3在外就餐史3.3.1集体就餐方式：3.2集体就餐日期：□口□□口□口口3.3集体就餐人数：口口口3.4发病人数：口3.3.5摊点地址或饭店名称:次:3.7摊点进食品种：3.8运用餐具：3.9餐具消毒状况：4生吃瓜菜史3.4.1瓜菜品名：4.2洗涤方式（1）水冲（2）用手或手帕擦抹（3）其他 口4.3消毒 （1）有（2）无口3.5饮用水倩况3.5.1主要水源：5.2消毒 （1）有（2）无 口3.5.3喝生水（1）有（2）无 口3.5.4频次：5.5每次饮量：6外出史3.6.1地点：6.2日期：7传染源接触史3.7.1与病人关系：3.7.2接触日期（起止）3.7.4接触方其他方式 口3.7.4接触方其他方式 口结式（1）饮食（2）同住（3）同玩（4）护理（5）小调查者单位：调查者：审查者：调查时间:年月日等。黄色疫情:在蓝色疫情应急响应的基础上，市级疾病预防限制机构派出小分队指导县（市、区）疾病预防限制机构开展相应的防控工作，向市级卫生行政部门和省级疾病预防限制机构报告疫情状况。橙色疫情：在黄色疫情应急响应的基础上，省级疾病预防限制机构派出小分队指导，市级疾病预防限制机构派出小分队蹲点指导防控工作，并向省、市级卫生行政部门和中国疾病预防限制机构报告疫情状况。红色疫情：在橙色疫情应急响应的基础上，省级、市级疾病预防限制机构派出小分队蹲点指导县（市、区）级疾病预防限制机构开展相应的防控工作。4、现场处置4.1、流行病学调查：现场流行病学调查是爆发疫情应急处置的关键步骤和中心环节，必需做到仔细、细致，必要时应开展反复、多次调查，力求查明缘由和危急因素，为有效限制疫情供应正确的方向和依据。4.1.1一般状况调查4.1.1.1了解疫情爆发单位所在该地区的位置、四周环境；4.1.1.2了解疫情爆发单位和地区人员数、各类人员分布状况；4.1.1.3了解疫情爆发单位和地区的饮用水供应状况及水源状况、饮食供应、食堂卫生、炊事人员健康状况、厕所及粪便处理状况；4.1.1.4了解疫情爆发单位和地区四周环境卫生状况、单位人员的卫生习惯，如喝生水等；4.1.1.5了解疫情爆发单位和地区近1个半月内有无聚餐、有无大型聚会。4.1.2发病状况调查4.1.2.1了解该单位已经驾驭病人的临床症状、体征、就诊状况和医院检查诊断状况，核实与报告疾病的诊断是否符合；4.1.2.2了解该单位已经驾驭病人的发病时间、班级（小组或居民区）发布、人群分布状况；4.1.2.3了解该单位四周的单位或四周的群众在最近是否有同样病人发生、发生的时间、发病的人数、有无共同水源的供应、共同饮食、共同接触等状况。4.1.2.4到该单位或地区所在的医疗单位的门诊、检验科了解该病的就诊检查状况，以发觉病人和进一步核实诊断；4.1.2.5对该单位或村庄每个班组逐一进行病人的搜寻，全面了解该单位或村庄的发病状况；4.1.2.6个案调查：在一般状况和发病状况调查后，疾病预防限制机构流行病学调查人员要在最短时间内对报告和发觉的病例依据甲肝（戊肝）病例个案调查表（附表1）的相关内容进行流行病学个案调查。个别须要增加的内容可以依据调查和了解的状况增加。个案调查时，要仔细、具体地了解和记录患者发病前、发病后的亲密接触人员的有关状况，是否有甲肝疫苗接种史等。4.1.3病因调查：针对疫情的具体状况，紧紧抓住疫情中的关键病人和线索病人，确定诊断标准和病例定义，开展病例搜寻，尽可能驾驭疫情的全貌，通过描述性流行病学方法，结合环境和卫生学调查，以及疫情发生地的人群活动状况（是否有特殊的聚集性活动、饮食和餐具、水源和饮具、粪便管理状况、特殊的食物以及卫生习惯等）,综合分析，提出疫情的病因假设。4.1.3.1诊断标准和病例定义：对全部报告和调查搜寻的病人个案调查表，依据GB17010-1997诊断甲型（戊型）肝炎病人；4.1.3.2对确诊病人进行发病时间、空间、人间的三间统计，找出可疑的病因；4.1.3.3依据可疑病因提出假设，设计出病例和比照疫情调查表，调查表内容应包括基本信息、发病和治疗状况、可能的危急因素等，进行1：1或1:2病例和比照调查，采纳分析流行病学方法验证病因假设，必要时应修正假设并开展再次或多次调查。可能的话也可用试验流行病学方法进行干预，或者与实行的限制措施的效果评价相互印证。从而找出本次爆发的传播途径和传播因素。4.1.4传染来源和传播链调查：4.1.4.1从全部病人个案调查表中查出该疫情发生的首例病人；4.1.4.2依据该病人和其他病人之间的发病时间，分析该病人是本次爆发或流行的传染源还是同代病人；4.1.4.3若首例病人是本起爆发疫情的传染源，追溯该病最长潜藏期内有无甲型（戊型）肝炎病人接触史、共同聚餐史及共同聚餐人员发病状况、其他可疑食物状况等；4.1.4.4若首例病人是本起爆发疫情的同代病人，则对食堂炊事人员、供水人员、四周饮食店的从业人员等发病状况进行调查，对上述健康人员进行抗TAIgM检测，对抗-HAIgM阳性者，调查从首例病人发病前该病最长潜藏期内该阳性者有无甲型（戊型）肝炎病人接触史、共同聚餐史及共同聚餐人员发病状况、其他可疑食物状况等；4.1.4.5从首例病人发病时间地目前最终1例病人的发病时间分析本起爆发疫情的病人是一次性暴露的同代病人还是一次性暴露以后已经发生其次代病人，或者是传染源的持续暴露。假如是一次性暴露已经出现其次代别人，则对每例二代病人的接触状况进行调查，以查清传播链。4.2.限制措施限制措施在经过初步调查确定后，为刚好、有效地限制疫情，应当马上实行初步措施，随着调查的病因进一步清晰，随时补充或修正措施。限制措施主要包括：4.2.1病人的隔离治疗：全部符合诊断标准和病例定义的病人必需接受正规的隔离治疗。隔离依据肠道传染病的隔离原则进行，隔离期为发病后30天。4.2.2切断传播途径：在未明确传播因素以前，起先时可以采纳比较广泛的限制措施，从有可能引起传播的各种因素着手；随着调查的深化，依据调查的结果，可以作适当的调整，实行更具针对性的限制措施，重点针对一个或数个主要的危急因素开展防控措施，同时需留意不能从一种传播介质污染到另外一种传播介质，以发生免疫情新的进一步扩散。切断传播途径的主要措施有：4.2.2.1加强饮用水和生活用水管理。假如生活饮用水供应的不是符合国家规定的合格自来水或怀疑自来水受到污染，应当停止该水源的供应，假如停止该水源的供应其他无法解决供水源的，对生活饮用水必需严格消毒，达到要求后供居民饮用，消毒可以采纳自来水塔消毒、井水消毒、缸水消毒等；4.2.2.3加强饮食、食品平安管理。假如是食物型爆发疫情，应当马上停止该食品或水产品的供应。假如是聚餐或水型、接触型引起的爆发疫情，应当加强饮食、食品平安管理，防止再次发生聚餐后爆发和水型、接触型以后引起食物型的爆发疫情。4.2.2.3加强粪便管理，做好粪便无害化处理。对病人的粪便要严格消毒后排放，特殊是农村，禁止簇新粪便浇菜，要