大血管炎的治疗进展与指南建议

2022大血管炎的治疗进展与指南建议（全文）大血管炎（LVV）包括大动脉炎（TAK）和巨细胞动脉炎（GCA），主要引起大血管肉芽肿性血管炎症，是成年人最常见的原发性脉管炎。其发病机制涉及血管炎症和损伤，促进内膜增生、外膜增厚和壁内血管化，从而损害血管完整性和组织灌注，并导致组织缺血。血管炎症可能引起许多临床特征，包括视力障碍、中风、缺血和主动脉瘤。诊断LVV的最佳方法是结合病史、体格检查、各种实验室检查和影像学检查。其治疗包括糖皮质激素（GC）、常规免疫抑制剂和生物制剂。本文旨在总结LVV的治疗药物、最新进展和指南建议。LVV的一般治疗LVV的药物治疗包括诱导缓解（抑制初始血管炎症）和维持缓解。GC无疑是治疗的核心，高剂量GC是活动性疾病诱导缓解的金标准。然而，其使用受限于两个问题。其一，GC在抑制长期血管并发症方面不那么有效。其二，GC有众所周知的不良反应。近47%接受GC单药治疗的患者在减量过程中复发，导致长期治疗和GC累积暴露量较高。基于这些原因，已提出将免疫抑制剂和生物制剂作为附加治疗。1.GCA的治疗药物甲氨蝶吟（MTX）是治疗GCA最常用的免疫抑制剂。对3项随机安慰剂对照MTX试验的荟萃分析表明，经MTX治疗后，患者复发率较低，相对GC累积剂量较低，无GC复发率较高。尽管MTX通常是一种疗效良好且安全的药物，但应考虑其对老年人的潜在毒性，尤其是在肾功能受损的情况下。目前，硫唑嘌吟、环磷酰胺和来氟米特的数据有限，由于这些药物未能显示出显著的风险/效益比，因此不建议将MTX以外的常规免疫抑制剂用于治疗GCA。TNF抑制剂治疗GCA的临床试验仍然显示无效。托珠单抗（TCZ）是一种抗白细胞介素6（IL-6）受体抑制剂，是目前应用最广泛、最有效的用于GCA的生物制剂。TCZ治疗新诊断和难治性/复发性GCA的有效性和安全性已在2项随机、双盲、安慰剂对照试验中得到证明，其可以减少复发和GC的累积剂量，而不会增加严重的不良反应。阿巴西普是一种T细胞抑制剂，初步数据显示，阿巴西普组GCA患者在12个月时的无复发生存率略高于安慰剂组。2.TAK的治疗药物与GCA相反，TAK有更多药物可以作为GC的辅助治疗。有效的免疫抑制剂包括MTX、来氟米特、硫唑嘌吟、吗替麦考酚酯和环磷酰胺。尽管缺乏支持其疗效的随机对照试验，但根据病例序列研究和专家意见，TNF抑制剂在临床实践中广泛用于难治性TAK患者。一项随机对照试验（TAKT）评估了TCZ的疗效，虽然未达到主要终点，但有良好的趋势，没有提出安全性问题。本试验的长期随访、进一步的观察性研究和案例均研究支持TCZ治疗TAK的持续益处。与GCA不同，阿巴西普在TAK中无效。根据回顾性分析，生物制剂治疗TAK的疗效优于传统免疫抑制剂。其他有潜力的LVV治疗药物LVV领域有许多新型药物正处于临床是试验阶段并展现出治疗前景，包括但不限于IL-12/23抑制剂（乌司奴单抗）、IL-17抑制剂（司库奇尤单抗）、IL-1抑制剂（阿那白滞素）、IL-23抑制剂（古塞奇尤单抗）、T细胞抑制剂（阿巴西普）、JAK抑制剂（托法替布和乌帕替尼），以及GM-CSFR拮抗剂（mavrilimumab）和内皮素受体拮抗剂（bosentan）等。LVV指南的用药建议LVV的治疗指南中，2018年更新的EULAR建议和BSR指南，以及2021年ACR指南值得特别关注。根据指南，一旦确诊，应立即开始高剂量GC治疗（40-60mg/d泼尼松或等效剂量），以诱导活动性GCA或TAK缓解。只有在出现GCA相关视觉症状的情况下，才建议进行初始静脉脉冲GC治疗。一旦病情得以控制，EULAR建议在2-3个月内将GC剂量逐渐减至15-20mg/d第一年结束时，GCA的目标维持剂量为＜5mg/dTAK至15-20mg/d第一年结束时，GCA的目标维持剂量为＜5mg/dTAK的为<10mg/dEULAR建议仅在出现难治或复发性疾病，或GC相关不良反应或并发症风险增加的情况下，为GCA患者添加辅助治疗。由于TNF抑制剂治疗对GCA无效，因此TCZ是此类患者的首选，而MTX可作为替代方法。由于TAK的复发倾向较大，GC单药治疗效果较差，GC减量应更慢。因此，与GCA不同，EULAR建议在所有TAK患者的初始治疗中使用GC并联用免疫抑制剂，还建议联用TCZ或TNF抑制剂治疗复发或难治性疾病。与EULAR指南不同，在某些情况下，ACR有条件地建议将TCZ作为GC的替代药物添加到GCA的初始治疗中。对于无法使用TCZ的患者，ACR建议使用MTX或阿巴西普。在TAK