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文档简介

尿毒症病历书写模板病历书写模板

姓名：

年龄：

性别：

科别：

住址：

入院日期：

主诉：

现病史：

既往病史：

个人史：

家族史：

体格检查：

实验室检查结果：

其他检查结果：

诊断：

治疗方法：

治疗效果：

出院日期：

综述：

2000字病历书写模板

姓名：张某某

年龄：45岁

性别：男

科别：肾内科

住址：北京市朝阳区

入院日期：2021年3月1日

主诉：腹胀，乏力，尿少，加重3周。

现病史：该患者近期出现了腹胀，乏力，尿少，且已经持续了3周多，其中腹胀感尤为明显，伴有恶心、食欲缺乏，精神状态欠佳，睡眠质量变差等不适症状，且症状逐渐加重。此外，该患者于1年前因高血压被确诊为肾脏病，曾在当地医院服用药物控制血压，但此次入院时，血压已经持续高于140/90mmHg，没有明显好转。

既往病史：患者因高血压已经服用降压药物1年有余，没有明显的过敏史、手术病史等。

个人史：患者的饮食习惯良好，有规律地进行身体锻炼，戒烟戒酒，生活态度积极乐观。

家族史：家族成员中没有肾脏疾病。

体格检查：查体时体温：36.5℃，心率90次/min，呼吸频率21次/min，血压160/98mmHg。神志清晰，精神状态欠佳，口干，皮肤弹性差，黏膜干燥。颈软，无肝脾大，肺清音，心脏尚未异常，肤色基本正常。

实验室检查结果：

尿常规：蛋白5+、尿潜血微正常、白细胞增多；

血象：白细胞计数8.4×10⁹/L，红细胞计数3.75×10¹²/L，血小板草率194×10⁹/L;

生化检验：肌酐909.8μmol/L（正常值：44.8-133.21μmol/L）、尿素氮49mmol/L（正常值：3.18-7.14mmol/L）、钾5.3mmol/L（正常值：3.5-5.5mmol/L），血液酸碱、钠等指标正常。

其他检查结果：腹部彩超：左肾内有钙化灶，右肾无异常，肝、胆、脾、胰无明显异常。

诊断：尿毒症、肾病综合征。

治疗方法：尿毒症的治疗采用综合性的治疗方法，主要包括：1、利尿排毒；2、控制感染并纠正贫血；3、维持水电解质平衡；4、合理控制糖代谢紊乱；5、针对病因治疗。针对该患者的临床情况，医生采用了透析治疗以及药物治疗，包括透析治疗、降压降糖等药物治疗等。治疗期间要注意给予患者足够的营养，同时采用一些辅助治疗以达到治疗效果。

治疗效果：经过5天的治疗，患者的尿量恢复至每日约1500ml，尿中蛋白下降至2+；肌酐值下降至428.9μmol/L，病情得到了明显的缓解，医生已经决定安排该患者出院。

出院日期：2021年3月6日

综述：患者因尿毒症、肾病综合征、高血压住院5天，经过透析治疗、药物治疗等综合治疗手段，病情得到明显的缓解，目前状态良好，已经安排出院。家庭护理人员应

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