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文档简介
尿毒症病历书写模板病历书写模板
姓名:
年龄:
性别:
科别:
住址:
入院日期:
主诉:
现病史:
既往病史:
个人史:
家族史:
体格检查:
实验室检查结果:
其他检查结果:
诊断:
治疗方法:
治疗效果:
出院日期:
综述:
2000字病历书写模板
姓名:张某某
年龄:45岁
性别:男
科别:肾内科
住址:北京市朝阳区
入院日期:2021年3月1日
主诉:腹胀,乏力,尿少,加重3周。
现病史:该患者近期出现了腹胀,乏力,尿少,且已经持续了3周多,其中腹胀感尤为明显,伴有恶心、食欲缺乏,精神状态欠佳,睡眠质量变差等不适症状,且症状逐渐加重。此外,该患者于1年前因高血压被确诊为肾脏病,曾在当地医院服用药物控制血压,但此次入院时,血压已经持续高于140/90mmHg,没有明显好转。
既往病史:患者因高血压已经服用降压药物1年有余,没有明显的过敏史、手术病史等。
个人史:患者的饮食习惯良好,有规律地进行身体锻炼,戒烟戒酒,生活态度积极乐观。
家族史:家族成员中没有肾脏疾病。
体格检查:查体时体温:36.5℃,心率90次/min,呼吸频率21次/min,血压160/98mmHg。神志清晰,精神状态欠佳,口干,皮肤弹性差,黏膜干燥。颈软,无肝脾大,肺清音,心脏尚未异常,肤色基本正常。
实验室检查结果:
尿常规:蛋白5+、尿潜血微正常、白细胞增多;
血象:白细胞计数8.4×10⁹/L,红细胞计数3.75×10¹²/L,血小板草率194×10⁹/L;
生化检验:肌酐909.8μmol/L(正常值:44.8-133.21μmol/L)、尿素氮49mmol/L(正常值:3.18-7.14mmol/L)、钾5.3mmol/L(正常值:3.5-5.5mmol/L),血液酸碱、钠等指标正常。
其他检查结果:腹部彩超:左肾内有钙化灶,右肾无异常,肝、胆、脾、胰无明显异常。
诊断:尿毒症、肾病综合征。
治疗方法:尿毒症的治疗采用综合性的治疗方法,主要包括:1、利尿排毒;2、控制感染并纠正贫血;3、维持水电解质平衡;4、合理控制糖代谢紊乱;5、针对病因治疗。针对该患者的临床情况,医生采用了透析治疗以及药物治疗,包括透析治疗、降压降糖等药物治疗等。治疗期间要注意给予患者足够的营养,同时采用一些辅助治疗以达到治疗效果。
治疗效果:经过5天的治疗,患者的尿量恢复至每日约1500ml,尿中蛋白下降至2+;肌酐值下降至428.9μmol/L,病情得到了明显的缓解,医生已经决定安排该患者出院。
出院日期:2021年3月6日
综述:患者因尿毒症、肾病综合征、高血压住院5天,经过透析治疗、药物治疗等综合治疗手段,病情得到明显的缓解,目前状态良好,已经安排出院。家庭护理人员应
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