糖尿病视网膜病变患者自我管理调查表

糖尿病视网膜病变患者自我管理调查表尊敬的患者:

您好！我们正在进行一项关于糖尿病视网膜病变患者自我管理能力的调查，目的是为您提供更专业的指导和帮助。请您配合填写以下的调查表，我们将严格保密您的个人资料，非常感谢您的支持和帮助，谢谢！一、一般资料：

（请根据您的实际情况，在空白处填写相应的内容，或选择适当的选项）1.姓名:_____________________[填空题]*2.PID号:________________[填空题]*3.年龄:_____________岁[填空题]*4.性别:[单选题]*○男○女5.文化程度:[单选题]*○文盲○小学○初中○高中或中专○大专及以上6.糖尿病病程:_________年[填空题]*7.职业:[单选题]*○农民○工人○公职人员○其他8.婚姻状况:[单选题]*○未婚○已婚○离婚○丧偶9.居住方式:[单选题]*○同子女一起○同配偶一起○独居10.是否口服降糖药:[单选题]*○是○否11.是否注射胰岛素:[单选题]*○是○否12.合并其他全身疾病:[填空题]*_________________________________二、糖尿病视网膜病变患者自我管理量表:

（请根据您的实际情况，选择适当的选项）1.遵医嘱使用降糖药物[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到2.知晓所用降糖药物的名称、剂量、用法、注意事项[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到3.通过科学方法控制血糖，不相信秘方、偏方[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到4.不会自行更改降糖药物剂量[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到5.合理分配三餐的热量和营养成分[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到6.在节假日生日、聚餐、应酬或外出时能遵守糖尿病的饮食原则[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到7.对血糖的控制糖尿病性视网膜病变的治疗检查有困惑时求助医务人员[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到8.遵医嘱按治疗要求筛查和处理糖尿病性视网膜病变[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到9.妥善保管随诊病例及检查资料[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到10.你会按疾病要求进行自我监测[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到11.你会根据自己的身体状况建立健康保健目标[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到12.定期眼科体检，即使自觉视力正常也定期眼底检查(过去1年至少进行1次眼科检查)[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到13.定期进行血糖或糖化血红蛋白的监测[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到14.遵医嘱按时随访[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到15.你会随身携带糖果等预防低血糖的食物[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到16.你会主动学习糖尿病视网膜病变的相关知识[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到17.你会参加喜欢的业余活动[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到18.与糖尿病性视网膜病变病友交流心理感受、自我管理的经验[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到19.你能得到家人的照顾和支持[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到20.不喝酒/限酒[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到21.不吸烟/戒烟[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到22.注意控制体重[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到23.规律运动(>5次/周每次30min)[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到24.你经常与人进行沟通交流[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到25.你会保持生活环境的干净、洁净[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到26.避免大量高脂饮食(油炸食品、动物脂肪等)，控制血脂[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到27.控制血压[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到28.规律作息，不熬夜，保证良好睡眠[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到29.你会根据自己身体状况调整工作的时间、强度和内容[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到29.你会根据自己身体状况调整工作的时间、强度和内容[单选题]○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到30.在饮食、运动等方面请求家人的提醒、鼓励和监督[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到31.通过积极方式调节疾病带来的不良情绪,如向亲朋好友倾诉、转移注意力等[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到32.心情波动时，你会努力控制自己的情绪[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到33.受到情绪困扰时,你会寻求心理医生或专业人士指导[单选题]*○完全没有做到○很少做到○有时做到○经常做到○完全做到34.你会主动向医生咨询所患疾病的健康管理方法[单选题]*○完全没有做到○