多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展

皮肌炎/多肌炎诊治进展孙凌云概要临床特征发病机制诊断治疗PM/DM定义横纹肌非化脓性炎性肌病，多累及四肢近端及颈部肌群，皮肌炎还伴有多种形态的皮肤损害，PM/DM常累及多种脏器，可伴发肿瘤和其它结缔组织病。1863年Wagner首次报道一例PM，1887年Unverricht描述了第一例皮肌炎的皮肤症状，1891年命名本病为皮肌炎直到近50年，随着诊断、治疗及实验技术的提高，对本病的认识才比较全面。PM临床特征隐袭起病，数周至数月内逐渐进展。年龄>18岁近段肢体肌无力和颈屈肌无力，眼肌及面肌很少累及食管功能障碍和环咽部阻塞吞咽困难、误吸(少见)PM并不常见，易将包涵体肌炎（IBM）误诊为PM颈屈肌无力DM临床特征特征性皮损：向阳性皮疹、

Gottron征、披肩征、V字征、甲小皮增厚、皮下钙质沉着肌无力症状轻重不一，以股四头肌最为突出无肌炎性皮肌炎（dermatomyositissinemyositis）（疾病发展不同阶段）无皮炎性皮肌炎（dermatomyositissinedermatitis）（无皮损、病理符合DM、易误诊为PM）向阳性皮疹Gottron征V字征披肩征甲小皮增厚，甲皱襞僵直毛细血管扩张A化脓性炎症办钙质沉着（箭头）BX线平片示皮下或肌内钙质沉着NEJMOct12,1995P978IBM临床特征发病年龄>50岁早期即可出现肢体远端功能障碍股四头肌往往最早受累，上肢以屈腕和屈指肌无力为主肌无力和肌萎缩对称性差实验室指标CK正常或轻度异常炎症指标通常无异常IBM患者，早期出现指屈肌（C）和指伸肌（D）受累。肌外表现发热、晨僵、关节痛、乏力等肺（肺间质病变，10%，与抗合成酶抗体有关）抗合成酶抗体综合征：肌无力、发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺现象和“技工手”

心脏（房室传导阻滞，心动过速，急性期还可出现心肌炎，心力衰竭等）肾脏（少见）肌炎与恶性肿瘤总体来说，DM伴肿瘤发生率要高于PM发病因素免疫介导触发环境因素感染:CoxsackieB1,HIV,HTLV-1,HepatitisB,Influenza,Echovirus,Adenovirus药物:statins,hydroxycholoquine,cochicine,procainamide,phenytoin,ACEInhibitors,D-penicillamine

遗传因素HLAA1,B8,DR3PM和IBM的免疫病理机制CD8+T细胞侵入表达MHC-I类抗原的肌纤维B细胞和NK细胞似乎在PM和IBM中作用不大PM和IBM肌纤维的MHC-I类分子表达明显上调两者不同之处：IBM炎症消退后，病理检查可发现边缘空泡，肌纤维萎缩和弯曲，电镜下可发现丝状结构PM中T细胞穿过细胞壁并识别肌纤维抗原过程中涉及的分子、受体和配体MHC-Ⅰ类分子过度表达DM的免疫病理机制体液免疫占主导地位抗原主要靶位为肌内膜毛细血管的内皮细胞炎性细胞（B细胞和CD4+T细胞）围绕血管周围浸润在抗原引导下，CD4+T细胞辅助B细胞产生抗体，在补体参与下引起微血管损害肌束膜下肌纤维萎缩是DM的病理特征之一，其反映肌束膜下纤维血流灌注不足，肌纤维缺血坏死最终，肌纤维周围毛细血管数量显著减少，残余毛细血管管腔代偿性扩张。

DM的免疫病理改变肌纤维血管数量减少，残余血管代偿性扩张肌纤维血管数量减少，残余血管代偿性扩张诊断-辅助检查心肌酶谱肌电图肌肉活检皮肤活检心肌酶谱CK、ALD、AST、ALT、LDH——对诊断不具有特异性

CK水平升高是由于肌坏死或细胞膜渗漏，主要为MM同工酶增高偶尔，在无症状的个体出现CK增高，可能与运动、药物、溶血或肌营养不良有关肌酶水平通常与疾病活动性一致DM患者病情活动时，肌酶水平有时并不升高PM病情活动时，肌酶水平总是升高的糖皮质激素本身可以使CK水平降低，糖皮质激素治疗后肌酶常可明显下降，但不一定出现肌力改善肌电图肌电图纤颤波正锐波插入激惹高频放电短时限低电压多相运动电位无特异性可指导肌活检部位MRI如肌电图不能直到肌活检，应考虑行MRI检查DM肌肉病理

炎性细胞沿血管周围或肌束膜浸润肌束膜下肌纤维萎缩晚期，毛细血管数量显著减少，残余毛细血管管腔代偿性扩张DM晚期毛细血管正常毛细血管PM肌肉病理多灶性淋巴细胞浸润和侵入正常肌纤维组织CD8/MHC-I复合体MHC-I表达上调（绿色）CD8+T细胞侵犯表达MHC-I肌纤维(橙色)IBM实验室检查和病理Labs:CK正常或<10倍正常值炎症指标正常Pathology边缘空泡包涵体20-30%活检阴性药物治疗方案选择常用的免疫抑制剂IVIG静脉输注丙种球蛋白(1g/kg，2天或0.4g/kg，5天；每月一次)根据理论机制，免疫球蛋白应对DM最为有效可改善部分PM患者的肌无力症状（70%）副作用较少，但费用昂贵

其它免疫抑制剂-骁悉T细胞特异性免疫抑制剂环孢素A和FK506（FK506作用强度=100*CsA）炎性肌病可伴发肺间质病变（ILD,10%）,其机制不清，有研究认为CD8+T细胞在其中发挥重要作用T细胞特异性免疫抑制治疗可能为新的治疗途径KAZUKI等研究认为，除DM合并急性ILD时，CsA+激素均对大部分患者有效对于难治性ILD（包括使用过CsA），FK506仍然有效（5refractoryPM/DMpatientswithILD[includingCsA]，treatedwithFK506；

3improvedpromptly,1graduallyandsteadily,andanothercaserespondedslowlyafterprednisolonedosewasincreased.Nonedevelopedadverseeffects）生物制剂CD28/CTLA-4的单克隆抗体TNF-α单克隆抗体Rituximab谢谢！急诊患者转运交接转运的目的

为了使患者得到更好的、专科的治疗，早日康复出院。一般患者安全转运制度1.转运前（1）病情评估：对病情进行正确的评估是整个流程的基础。（2）解释：告知患者、通知家属、联系转往科室或相关检查科室。一般患者安全转运制度（3）备齐用物：转运工具、病历、X片、CT片、MRI片等，根据病情备急救药品器械及其他物品。（4）妥善处理动静脉管路。（搬运患者到轮椅或平车的前后均需要）（5）可靠固定引流装置。（搬运患者到轮椅或平车的前后均需要）一般患者安全转运制度2.转运中（1）注意保暖。（2）密切监测各项生命指征（始终站在推床头侧）。（3）保证生命支持设备工作稳定。（4）转运过程中患者头部始终处于高位。（5）保证各种管路固定可靠。（6）防止患者发生意外损伤。（7）做好心理护理。一般患者安全转运制度3.转运后交接（1）确认患者身份：腕带、病历、患者本人或家属。（2）确保患者安全转移至病床上。（3）评估生命体征。（4）交接患者存在的关键问题。（5）交接各种管道：静脉置管（外周静脉、深静脉）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。一般患者安全转运制度（6）皮肤情况：伤口、压疮。（7）用药情况：药物过敏史、抗生素的使用等。（8）物品：（X片、CT片、病历等）。危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

2．医生应评估患者病情，以判断患者：（1）是否可以转运：在下列情况发生时，禁止转运：①心跳、呼吸停止②有紧急气管插管指征，但未插管③血液动力学极其不稳定，但未使用药物（2）是否必须转运，是否需要该转运程序，如需要，则将医嘱书写在病历上。危重患者安全转运制度

3．转运患者前按需要做好以下准备：（1）氧气枕（2）开通留置的静脉通路；对于大出血患者，应保持两路以上的静脉通路（3）心律和血压监测仪器（4）指脉搏血氧饱和度监测（5）使用血管活性药物者，应用带蓄电池的注射泵，以保证连续给药（6）型号合适的简易人工呼吸器危重患者安全转运制度

4．转运方在转运患者前，应通知接收科室，以确保接收科室获知病情，做好准备工作。5．如患者有人工气道且使用呼吸机，转运途中应有高年资医生、护士一起转运。6．转运过程及患者做检查时，医护人员应留在患者身边，根据需要观察和记录生命体征及病情变化，并完成所有的治疗和护理工作。急诊科与病房之间

患者交接管理规范和流程

1.急诊患者需住院治疗时，护士根据住院证信息，电话与相关科室联系，并告知入院患者的姓名、性别、年龄、诊断，简要的病情与护理措施。急诊科与病房之间

患者交接管理规范和流程

2.接收科室接到电话后，立即通知值班医生，并做好接待准备，根据患者情况准备好床单位及抢救用物（心电监护仪、吸氧装置、吸引装置等）并检查设备的性能状况，主动迎接检查患者。急诊科与病房之间

患者交接管理规范和流程

3.急诊科建立《患者转运交接单》，详细记录患者姓名、性别、年龄、诊断及病历资料。4.急诊科医务人员陪同并携带病历资料将患者护送到相关科室，负责途中患者安全，不能间断治疗和抢救。急诊科与病房之间

患者交接管理规范和流程

5.急诊科医务人员与接收科室医务人员交接患者门诊病历及相关资料，交接患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、抢救经过、所作检查及结果，目前用药情况、穿刺部位、各种管道、到院时间以及皮肤情况等。查对无误后在《转科病人护理交接记