2020版普通外科技术操作规范全集

普通外科临床技术操作规范（2020版）目录普通外科临床技术操作规范 1第一章腹腔穿刺 1第一节腹腔穿刺 1【适应证】 11．腹内广泛粘连； 12．重度鼓肠。 11．有腹部手术史尤其是多次手术史者； 42．妊娠和极度肥胖者。 4第二章体表良性肿瘤切除术 5第一节皮脂腺囊肿切除术 5第二节脂肪瘤切除术 6第三章脓肿和痈切开引流术 61. 浅表脓肿已有明显波动时。 62. 深部脓肿经穿刺证实有脓液时。 6第一节浅表脓肿切开引流术 6第二节深部脓肿切开引流术 6第三节痈切开引流术 7第四章甲状腺及甲状旁腺疾病 7第一节甲状腺叶次全切除术 71．甲状腺一侧叶次全切除 72．甲状腺双侧腺叶次全切除 81．年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者； 82．年龄大，合并心、肺、肾等器官严重疾患难以耐受手术者； 83．妊娠后期的甲状腺功能亢进者。 8第三节甲状腺叶全切除术 14第四节全甲状腺切除术 15第五节近全甲状腺切除术 16第六节根治性颈淋巴结清扫术 17第七节改良式颈淋巴结清扫术 20第八节颈部淋巴结切除活检术 21第九节甲状腺舌管囊肿（瘘）切除术 23第十节甲状旁腺探查（切除）术 25第二节乳房肿块切除术 31第三节乳房导管内乳头状瘤切除术 32第四节单纯乳房切除术 33第五节乳癌改良根治性切除术 34第六节乳癌根治性切除术 36第七节乳癌扩大根治性切除术 37第八节乳房癌乳房部分切除术 40第六章腹外疝 42第一节传统腹股沟疝修补手术 42一、巴西尼（Bassini）手术 42第二节腹股沟疝无张力疝修补术 44一、人工合成平片修补法 44第三节股疝修补术 49一、经腹股沟上股疝修补术 49一、腹壁切口疝缝合修补术 51二、腹壁切口疝人工合成补片修补术 52第五节脐疝修补缝合术 55第七章胃肠手术 56第一节胃、十二指肠手术 56一、单纯性远端胃大部切除术 57二、根治性远端胃大部切除（胃下部癌根治术） 59三、根治性近端胃大部切除术（胃上部癌根治术） 61四、根治性全胃切除术 62五、胃、十二指肠穿孔修补术 70第二节小肠手术 71一、肠套叠复位术 71二、肠粘连松解术 73三、小肠排列术 74四、小肠切除吻合术 76五、肠瘘闭合术 78第三节胃肠造口 80一、胃造口术 80二、小肠造口术 86第八章结直肠疾病 91第二节结直肠肿瘤手术 91一、腹会阴直肠切除术 91二、后盆腔清除术 95三、直肠经腹切除、结肠造口术 100四、直肠低位前切除术 103五、直肠低位前切除术、结肠肛管吻合术 108六、全盆腔清除术 112九、右半结肠切除术 116十、扩大的右半结肠切除术 119十一、横结肠切除术 120十二、左半结肠切除术 121十三、乙状结肠切除术 123十四、结肠次全切除术 125第八节阑尾切除术 126第九节结肠造口术 130一、盲肠造口术 130二、横结肠双腔造口术 132三、乙状结肠双腔造口术 134四、乙状结肠单腔造口术 135第九章腹腔镜外科 136第一节腹腔镜胆囊切除术 136第一节脾切除术 161第二节脾破裂缝合修补术 167第一章腹腔穿刺第一节腹腔穿刺【适应证】1．诊断性穿刺（1）腹部创伤：疑有肝、脾等实质性脏器或胃肠等空腔脏器破裂者，特别是对受伤史不明或伤后昏迷者以及休克难以用其他部位创伤解释者具鉴别诊断价值；（2）非损伤性腹部急症：疑为胃、十二指肠溃疡急性穿孔，坏疽性阑尾炎穿孔，急性重型胰腺炎，绞窄性肠梗阻，肝癌破裂，宫外孕等诊断不清时；（3）慢性腹腔积液、腹腔积脓需明确其性质及细胞成分者；2．治疗性穿刺膈下、盆腔及肠间积液或积脓的反复穿刺抽出；3．经腹腔给药经腹腔穿刺向腹腔注入抗生素、抗癌药及防止肠管粘连药物。【禁忌证】1．腹内广泛粘连；2．重度鼓肠。【操作方法及程序】诊断性穿刺1．以脐与髂前上棘连线的中外1／3交界点之稍外处最为常用，对出血量不多的肝、脾破裂选择脐与腋前线相交处穿刺，女性以阴道后穹隆为腹腔最低部位，以此处做盆腔穿刺最为理想；2．视腹壁厚薄选用普通7～9号注射针；3．向穿刺侧侧卧5min，手法要稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层，获落空感后回抽，无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度、或变换体位后再次穿刺，仍为阴性时，可更换穿刺点或另换一侧穿刺，一般以双侧三处穿刺为限。【注意事项】1．腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术。2．穿刺前排空膀胱。3．如为闭合性损伤包膜下出血或腹腔内出血量少时，腹腔穿刺诊断可能有困难。4．结果为假阴性，可能由于腹腔内积血不到200～500ml，也可能因伴有膈肌破裂，致破裂的肝脏疝入胸内之故。5．参照此项检查结果时，必须密切结合临床及其他辅助检查进行综合分析。6．怀疑有假阴性结果时，可进一步做诊断性腹腔灌洗术。治疗性穿刺 【适应症】 1、抽取腹水进行各种实验室检验以便寻找病因，协助临床诊断。2、对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可放出适量的腹水减轻腹腔的压力，缓解压迫症状。一般每次放液不超过3000ml-6000ml。3、腹腔内注入药物如注射抗生素卡那霉素、链霉素或庆大霉素如注射化疗药物环磷酰胺、噻替派、自力霉素等以协助治疗疾病。 4、行人工气腹作为诊断和治疗手段。 5、拟行腹水回输者 。 【相对禁忌症】 1、严重肠胀气。2、妊娠。 3、躁动而不能合作者或肝性脑病先兆者。4、 因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者。 5、有粘连型结核性腹膜炎、巨大卵巢肿瘤、包囊虫病者。 6、出血时间延长或凝血机制障碍者。 7、局部皮肤感染应在感染控制后进行操作。操作过程 嘱病人平卧、半卧、侧卧位。取左或右下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点（若为腹腔脓肿穿刺行超声波定位穿刺点）。备一次性使用引流导管及附件（OPPer,猪尾管），常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。用1％利多卡因自皮肤至腹膜壁层逐层行局部麻醉。检查穿刺针通畅，左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉点逐层刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时立即停止，回抽有积液，证实进入腹腔内。经穿刺针放入导丝，扩皮，经导丝放入猪尾管，并固定，接引流袋放腹水或留取部分腹水检查。大量腹水放腹水一般不超过3000 ml（首次抽腹水不得超过1000ml这一说法，未得到公认）；如果病情需要，可腹腔内注射药物。第二节腹腔穿刺灌洗术【适应证】1．诊断性腹腔灌洗术（1）一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症；（2）症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有内脏损伤或经短期观察症状体征仍持续存在者，特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。2．治疗性腹腔灌洗术用抗生素－肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，以预防腹腔脓肿形成。【禁忌证】1．有腹部手术史尤其是多次手术史者；2．妊娠和极度肥胖者。【操作方法及程序】1．用18号粗针在腹直肌外侧，腹部四个象限内或脐至耻骨联合连线上的1／3处穿刺，如能抽出不凝血液，即为阳性；2．如抽不出血液，即用细导管经穿刺针插入腹腔内，进行抽吸；3．如仍抽吸不出，则用无菌等渗盐水或林格乳酸盐溶液1000ml（每次用量10～20ml／kg体重计算）经导管注入腹腔内，适当摇动伤员腹部，使溶液均匀散布腹腔，2～3min后，再将液体吸出，进行检查。若液体完全澄清为阴性。若红细胞＞0．1×1012／L，胆红素＞2．73μmol／L，白细胞＞0．5×109／L者为阳性，说明有腹腔内出血可能。【注意事项】1．穿刺前排空膀胱。2．灌洗法阳性，少量的腹腔内出血，仅为一种诊断方法，并不是手术适应证，是否有手术适应证，还需结合外伤、临床表现和其他检查的综合分析而定。3．非特异性，而且诊断标准不一，有时红细胞数在（2～5）×109／L也可能已有内脏伤。4．存在假阴性，尤其是合并外伤性膈疝、腹膜后损伤。5．医源性损伤可能，有1%，其中包括肠管、膀胱和腹内血管损伤等。体表良性肿瘤切除术【适应证】凡身体表浅的良性肿瘤或囊肿，在局部无感染的情况下均可行手术切除。皮脂腺囊肿切除术常规消毒铺巾，局部浸润麻醉。按囊肿大小行梭形切口，将中央部分皮肤切除，避免囊肿破裂，并防止皮肤缝合后发生皱褶。用组织钳提起切开的皮肤边缘，先用止血钳剥离出囊肿壁。然后用剪刀沿囊壁包膜边分离边剪开周围组织，使囊肿完全切除，止血后，用丝线间断缝合皮肤切口。脂肪瘤切除术常规消毒铺巾，局部浸润麻醉。切口大小按肿瘤长轴而定，尽可能顺皮纹方向切开。用组织钳提起切口边缘，沿肿瘤外膜做钝性分离。待脂肪瘤部分露出后，将其钳夹提起，用剪刀边剥离边剪开，直至完全切除，用丝线间断缝合皮肤。【注意事项】如肿瘤较大，切除后，皮下遗留空隙较大，可放置橡皮条引流，缝合皮肤切口，并加压包扎，24小时后拔出引流条。脓肿和痈切开引流术【适应证】浅表脓肿已有明显波动时。深部脓肿经穿刺证实有脓液时。浅表脓肿切开引流术局部麻醉在脓肿波动最明显处，用尖刀刺入脓肿内，向两侧挑开，使切口够大，以利脓液引流，用止血钳撑开切口，并向周围轻轻分离间隔，使脓液充分流出，拭去脓液，将油纱布或碘伏纱条放入脓腔内引流。切口的位置应选在脓肿最低位，以利引流，切口的方向一般应顺着皮肤的纹理切开，在关节部位应做横行切口，有神经、血管的部位，应沿着神经、血管切开。深部脓肿切开引流术局部浸润麻醉穿刺抽脓，确定脓腔位置及深度，按组织层次切开皮肤、皮下组织、剪开肌膜，用止血钳分开肌肉，插入脓腔。进入脓腔后，用手指伸入脓腔内，探查脓腔的大小、方向及深度，分离脓腔间隔，必要时向上、下扩大切口，放入碘伏纱条或引流管引流。痈切开引流术【适应证】凡痈病变范围较广，已出现脓头，有脓栓、坏死组织形成，用药后全身症状未见改善者，应切开引流。局部麻醉。在痈的肿胀处，作十字行切口（病变范围大者可做双十字切口），深度需达到痈的底部，长度应达到正常皮肤边缘，用有齿镊或组织钳提起皮瓣，再用刀进行潜行分离，直达健康组织边缘。清除皮下全部的坏死组织，如深筋膜有坏死者，也应切除，皮肤除已坏死外，应尽量保留，创面清洗干净后，用碘伏纱条填塞止血，并用纱布包扎。甲状腺及甲状旁腺疾病第一节甲状腺叶次全切除术【适应证】1．甲状腺一侧叶次全切除（1）甲状腺一侧叶腺瘤；（2）多发性甲状腺腺瘤局限于甲状腺一侧叶内；（3）局限于甲状腺一侧叶的结节性甲状腺肿；（4）微小癌局限于一侧腺叶内。2．甲状腺双侧腺叶次全切除（1）甲状腺功能亢进症；（2）多发性甲状腺腺瘤；（3）单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，肿块较大，有压迫症状者；（4）巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活；（5）结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症；（6）微小癌。【禁忌证】1．年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者；2．年龄大，合并心、肺、肾等器官严重疾患难以耐受手术者；3．妊娠后期的甲状腺功能亢进者。【操作方法及程序】1．体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口和影响手术。2．切口于颈静脉切迹上方2cm处，沿皮纹做弧形切口，两端达胸锁乳突肌内缘或外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长，切口大小可根据术者经验及习惯而灵活掌握。3．游离皮瓣切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔肌切口边缘，于其深面交替用锐性和钝性分离皮瓣，上至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹（下皮瓣也可不予分离）。用无菌巾保护好切口，缝扎两侧颈前浅静脉。4．颈正中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜，将肌肉向两侧牵开，如果需要可将一侧或两侧颈前肌群部分或全切断，以扩大甲状腺的显露。5．处理甲状腺上极于上极的内侧分离、切断和结扎甲状腺悬韧带。充分显露腺叶上极，在离开上极约0．5cm处切断结扎甲状腺上动脉和静脉。结扎血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支。继续钝性分离甲状腺上极的后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉（有部分人无甲状腺中静脉，此步骤可省去），分离后结扎、切断。6．处理甲状腺下极将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有3～4支，并较偏内下方，予以结扎、切断。甲状腺下动脉通常不需显露或结扎，若需结扎，可不结扎主干，只结扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。在切断其下极动脉分支时应注意喉返神经的保护，一般不需常规显露喉返神经。7．处理峡部完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住，切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为止。至此，将甲状腺一侧叶基本大部分离。8．楔状切除甲状腺从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面，并确定切除腺体的边界，切线下方必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜，以保护甲状旁腺和喉返神经免受损伤。沿外侧预定的切除线上，用一排或两排血管钳夹住少许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按腺叶病变程度而定。一般应切除腺体的90%左右。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘缝合。9．甲状腺双腺次全切除如需行甲状腺双腺叶次全切除术，一般先进行右侧手术，左侧腺叶次全切除术，操作规范同右侧。10．引流、缝合切口将甲状腺残面彻底缝合止血后，抽出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，再查有无出血点。见整个创面无出血后，腺体床处置管形胶皮片或直径在3～5mm的细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。也可在切口下方皮肤另做小切口引出。切口应按肌群、颈阔肌和皮肤逐层缝合。注意不要将肌群缝合至颈阔肌和皮下。【注意事项】1．对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管内插管麻醉，以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。2．切口要有足够的长度，必要时可以切断部分胸锁乳突肌，以保证充分显露腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血管，防止损伤其他组织。3．较大血管常规应双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、出血。甲状腺上动脉、上静脉的处理尤其要慎重。腺体切除后，应细心检查，彻底止血，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口。4．注意保护喉返神经及喉上神经的外侧支。喉返神经与甲状腺下动脉接近，一般不必常规显露喉返神经。甲状腺叶次全切除术中，如需结扎甲状腺下动脉，应在颈外动脉内侧甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎，又不会损伤喉返神经。当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体包膜，也可防止喉返神经损伤。喉上神经外侧支常伴甲状腺上动、静脉走行，为了不损伤喉上神经的外侧支，结扎甲状腺上动、静脉时，一定要靠近甲状腺组织。5．注意保留甲状旁腺。切除甲状腺后，应仔细检查切除物中有无甲状旁腺，如发现误切，应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内。6．注意癌变可能。对结节性甲状腺肿病人，在行甲状腺叶次全切除术时，须注意检查腺体和周围的淋巴结，如发现有可疑癌变的结节或淋巴结，特别是可疑微小癌结节，应即送冷冻切片组织检查，如证实为癌，应按甲状腺癌处理原则进行处理。7．加强术后观察和护理。密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，应及时处理术后各种并发症。8．术后暂禁饮食，应用静脉内营养1～2d，如无感染高危因素可不预防应用抗生素药物。9．术后24h可拔除引流管或引流条。10．术后取头高30°斜坡位2～3d，以利呼吸。11．病人床边应备气管切开包，以备发生窒息时抢救使用。第二节甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术）【适应证】1．孤立性甲状腺良性结节，包括甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿囊性变；2．慢性淋巴细胞性甲状腺炎的较大结节，特别是产生压迫症状者。【禁忌证】1．除上述适应证外其他的甲状腺疾病均不应采用此术式；2．高龄，合并心、肺、肾、脑等器官严重功能衰竭不能耐受麻醉和手术者。【操作方法及程序】1．体位，切口同甲状腺叶次全切除术。2．游离皮瓣同甲状腺叶次全切除术。3．显露腺瘤或肿物皮瓣分离和甲状腺前肌群的切断、分离均同甲状腺叶次全切除术。显露甲状腺后进行全面仔细检查，明确病变的部位，数目及性质。如腺瘤较小，向左右两侧充分拉开甲状腺前肌群即可，不一定常规切断肌群。4．切除腺瘤如为囊肿多系良性，可先缝扎或钳夹腺瘤表面甲状腺组织的血管，然后切开表面的甲状腺组织，直达腺瘤表面，仔细探查清楚腺瘤的大小和位置，用弯血管钳或手指沿腺瘤周围做钝性分离直至蒂部，将腺瘤从周围的甲状腺组织中剥出，将蒂部钳夹、切断后结扎，切除腺瘤。应注意肿物后方腺体组织中有无残余腺瘤组织或肿物囊壁，如有应切除干净，检查出血点一一结扎。最后，用细丝线间断缝合甲状腺组织和甲状腺包膜，以消灭腺瘤切除后所留下的残腔。如为实质性腺瘤或结节，在切除过程中应将肿瘤或结节及其周围1cm的正常腺体组织一并切除，即将连同腺瘤或结节在内的部分甲状腺叶切除，间断缝合残余正常甲状腺组织和包膜，充分止血。5．引流、缝合于甲状腺窝置一胶皮片或细胶管引流，自切口侧角引出，然后逐层缝合切口。【注意事项】1．术中应仔细止血，如腺瘤或结节较大，较深，在缝扎时应注意勿损伤深部的喉返神经。2．如果腺瘤或结节包膜不完整，质硬，周围明显粘连，应改行腺叶次全切除或全切除术，应将切除的标本即送冷冻切片病理检查，如证实为恶性，应改做根治手术，扩大切除范围。3．术后注意呼吸道通畅，24h后可拔除引流。其余事项同甲状腺叶次全切除术第三节甲状腺叶全切除术【适应证】1．甲状腺乳头状癌病灶局限于一侧叶，无淋巴结转移和远处转移时，可行一侧腺叶全切除；2．甲状腺乳头状微小癌；3．甲状腺腺瘤；4．多结节性甲状腺占据甲状腺一侧叶全叶者。【禁忌证】1．甲状腺滤泡状癌、髓样癌和未分化癌；2．甲状腺癌合并颈部淋巴结转移者；3．甲状腺癌与气管、食管、颈部大血管或喉返神经粘连者；4．合并心、肺、肾、脑等器官严重衰竭而不能耐受手术者。【操作方法及程序】1．体位、切口、显露与甲状腺叶次全切除术相同；2．显露甲状腺显露甲状腺后，游离、切断锥状叶上端，分离切断甲状腺悬韧带，游离切断和结扎甲状腺上极的甲状腺上动脉和静脉，继而结扎切断甲状腺中、下静脉。处理甲状腺下动脉，在靠近颈外动脉内侧，将其结扎、切断，或采用囊内结扎法处理甲状腺下动脉；3．切断甲状腺峡部于气管前用弯止血钳钝性分离甲状腺峡部，并将其切断；4．切除甲状腺侧叶可由上极向下或由下极向上，也可由峡部切断处起始分离甲状腺背面。沿甲状腺真包膜内侧钝性分离，注意结扎包膜上小血管，将全叶甲状腺从真包膜囊内完整切除，术中应仔细辨认喉返神经和甲状旁腺，注意保护，勿使损伤；5．止血、缝合彻底止血后，放置引流，逐层缝合，关闭切口。【注意事项】1．同“甲状腺叶次全切除术”。2．如发现误切的甲状旁腺，应即移植在胸锁乳突肌或前臂肌肉内。3．分离下极甲状腺下动脉时应注意喉返神经走向，勿损伤喉返神经。4．腺体切除后不应再缝扎残余包膜，以免压迫喉返神经引起损伤。第四节全甲状腺切除术【适应证】1．分化型甲状腺癌（包括乳头状癌、滤泡状癌和乳头状滤泡状混合性癌）；2．甲状腺双腺叶多灶性癌；3．髓样癌；4．滤泡状癌发生远处转移，全切除有利于术后应用131I放射治疗；5．早期可切除的、肿物较小的未分化癌；6．甲状腺恶性淋巴瘤，局限于腺体内者。【禁忌证】1．晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺并向外侵犯邻近气管、食管、血管、神经而无法切除者；2．全身情况极差或患有其他重要系统或器官严重疾患，难以承受较大手术者；3．中、晚期未分化癌，有淋巴结转移者。【操作方法及程序】1．体位、切口和暴露：与甲状腺叶次全切除术相同。2．显露和切除甲状腺侧叶方法同甲状腺叶全切除，同时行双腺叶全切除，峡部及锥状叶应同时切除。3．甲状腺床彻底止血，如术中发现肿瘤与颈前肌群粘连或有侵犯，应同时切除颈前肌群。4．应常规探查双侧胸锁乳突肌内外缘及后方有无肿大淋巴结。如有应切除送冷冻切片检查，发现阳性应同时行患侧颈淋巴结清扫术。5．放管引流，缝合颈阔肌，关闭切口：同“甲状腺叶全切除术”。【注意事项】1．同“甲状腺叶全切除术”。2．术后应终身服用甲状腺素，剂量可根据定期的甲状腺功能测定而调整。第五节近全甲状腺切除术【适应证】1．分化型甲状腺癌（包括乳头状癌、滤泡状癌，乳头状滤泡状混合性癌）；2．甲状腺双侧叶多灶性甲状腺癌；3．髓样癌。【禁忌证】1．晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺，并向外侵犯累及气管、食管、神经，病灶无法完整切除者；2．全身情况极差或患有其他系统和器官严重疾患，不能耐受手术者；3．未分化癌；4．滤泡状癌、髓样癌并远处转移者；5．甲状腺恶性淋巴瘤者。【操作方法及程序】1．体位、切口、暴露与全甲状腺切除术相同。2．显露和切除甲状腺方法同全甲状腺切除，在沿甲状腺后方真包膜内（囊内）切除甲状腺叶时，保留喉角部位喉返神经入喉处的少许甲状腺组织。3．峡部和锥状叶应同时切除。4．如甲状腺癌与颈前肌群粘连或浸润颈前肌群，应切除颈前肌群。5．如为甲状腺癌病例，应常规探查双侧胸锁乳突肌内、外缘及后方淋巴结有无肿大，如有应切除送冷冻切片检查，证实为转移癌后，应行颈淋巴结清扫术。6．置放引流，缝合切口同甲状腺叶全切除术。【注意事项】同“全甲状腺切除术”。第六节根治性颈淋巴结清扫术完整切除颈前后三角区、颌下区及颏下区内所有脂肪淋巴组织，以及胸锁乳突肌，肩胛舌骨肌、二腹肌、副神经、颈内静脉，腮腺下极和颌下腺。【适应证】1．分化型甲状腺癌合并颈部淋巴结转移者；2．髓样癌合并颈部淋巴结转移者。【禁忌证】1．晚期甲状腺癌和颈部同侧淋巴结转移广泛侵犯颈部组织，与血管、气管、食管等组织粘连融合成团固定而无法切除者；2．全身情况极差或患有其他器官严重疾患，难以耐受较大手术者；3．未分化癌并颈部淋巴结转移者；4．颈部淋巴结炎和淋巴结核者。【操作方法及程序】1．体位平卧，肩部垫高，头向后仰并偏向对侧，床头向上倾斜15°～20°2．切口切口方式有几种，可用“7”字形、“L”形或双叉形切口。3．皮瓣分离皮瓣分离范围一般向上超过下颌骨下缘约2cm，向下至锁骨，向内超过颈中线至对侧二腹肌的前腹，向后达斜方肌前缘。将皮瓣分别向上、下、左、右翻转，缝合固定在相应部位组织上。4．解剖颈动脉鞘，切断结扎颈内静脉沿胸锁乳突肌前缘下方切开深筋膜，切开颈动脉鞘，游离颈内静脉，切断并结扎，近心端贯穿缝扎一次，注意避免损伤位于后方的迷走神经、外侧的膈神经及外下方胸导管（右侧为淋巴导管）。5．清除淋巴结将已分离切断的胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉连同颈动脉鞘的前壁及其外侧壁向上翻转，自下向上，自内向外的整块分离，清除颈前和肩后三角区内的淋巴结和脂肪组织。颈横动脉（起自锁骨下动脉）及肩胛上动脉的各分支可分别结扎切断。清扫直至下颌骨下缘时向前过颈中线，向后至斜方肌前缘，将肩胛舌骨肌于舌骨的附着处切断，在下颌舌骨肌浅面自上向下清除颏下区淋巴结和脂肪组织。6．颌下三角区处理在下颌骨中点下方1cm处，分离、结扎并切断面动脉及面静脉，注意保护面神经和下颌深支，从舌骨附着处切断二腹肌和茎突舌骨肌，注意保护舌下神经。向下牵引颌下腺，在颌下腺前侧显露颌下腺导管，切断，结扎。先从口腔底，舌骨后肌的浅面向下剥离淋巴脂肪组织、颌下腺及被切断的二腹肌后腹和茎突舌骨肌。然后再转向后侧，向后剥离至腮腺，沿下颌角切除腮腺下极，在腮腺内切断颈外静脉及面后静脉的分支，间断缝合腮腺残端。7．解剖颈外侧区将胸锁乳突肌和二腹肌在乳突的附着处切断，在胸锁乳突肌前缘显露和切断上方的副神经，注意保护迷走神经的近端。切断茎突舌骨肌在茎突的附着处，连同已切断的胸锁乳突肌和二腹肌一并向后牵开，从后面分离颈内静脉，高处结扎切断颈内静脉。在二腹肌后腹的上缘结扎切断面动脉，连同包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌、颌下腺、腮腺下极在内的大块淋巴结和脂肪组织一并切除。8．关闭切口冲洗伤口，仔细止血，置放引流，缝合切口。【注意事项】1．术中应注意保护颈总、颈内、颈外动脉和迷走神经、膈神经，避免损伤。2．如与甲状腺叶全切除同时进行，可先行甲状腺叶全切除术后再行颈部淋巴结清扫术。3．切口内如无积液或引流液极少的，可在术后24～48h内拔除引流管，引流管部位如再发生积液，多为淋巴漏，可穿刺抽液或再次置放引流物引流，一般均可治愈。4．应用抗生素，防治感染。第七节改良式颈淋巴结清扫术对颈部淋巴结根治性清扫术的改进，旨在保留更多的组织和功能，如胸锁乳突肌、二腹肌、颈内静脉、腮腺、颌下腺、副神经等。【适应证和禁忌证】同“根治性颈淋巴结清扫术”。【操作方法及程序】1．体位同“根治性颈淋巴结清扫术”。2．切口一般采用“7”或“L”形切口。3．皮瓣分离方法同“根治性颈淋巴结清扫术”。4．清除淋巴结分离切断胸锁乳突肌，向上、向下牵开肌肉，以暴露术野，在切除甲状腺叶后，将甲状腺床外侧缘深筋膜切开，暴露颈动脉鞘，打开颈动脉鞘，分离颈内静脉，沿颈内静脉向上切开深筋膜直至颌下，向下达锁骨上。将颈内静脉向内侧牵开，将其外侧颈动脉鞘壁分离，向外翻转，上方将颈上区的淋巴结和脂肪组织向下向外剖离，必要时将颌下淋巴结一并剥离，并沿斜方肌前缘切开深筋膜，将椎前筋膜前整块的淋巴结和脂肪组织从上向下清除，注意保护副神经、膈神经和颈横动脉、静脉，下方清除直达锁骨上窝区。5．注意将颈内静脉内侧、胸骨上方的淋巴结和脂肪组织一并清除。6．切断的胸锁乳突肌可重新缝合，也可视情况切除与胸骨附着的肌束，而保留与锁骨附着的肌束。7．仔细止血后放置引流物。8．缝合伤口，一般仅缝合颈阔肌和皮肤即可。【注意事项】同“根治性颈淋巴结清扫术”。第八节颈部淋巴结切除活检术【适应证】1．性质不明的淋巴结肿大，经抗感染和抗结核治疗效果不明显，或可疑的淋巴结转移癌，需做病理组织学检查以明确诊断者；2．孤立的淋巴结结核，病情稳定，无其他活动性结核病灶，长期抗结核治疗无效，与周围无粘连，无急性感染与破溃者。【禁忌证】颈部淋巴结肿大并伴感染、脓肿形成，或破溃者。【操作方法及程序】以前斜方肌旁淋巴结切除术为例：1．体位仰卧位。上半身稍高，背部垫枕，颈部过伸，头上仰并转向健侧。2．切口根据病变部位选择。原则上切口方向应与皮纹、神经、大血管走行相一致，以减少损伤及瘢痕挛缩。前斜方肌旁淋巴结切除时采用锁骨上切口。在锁骨上一横指，以胸锁乳突肌外缘为中点，做一长3～4cm的横切口。3．切除淋巴结切开皮下、皮下组织和颈阔肌，向中线拉开（或部分切断）胸锁乳突肌，辨认肩胛舌骨肌。可牵开或切断以暴露肿大的淋巴结。于锁骨上区内将颈横动、静脉分支结扎，钝性分离位于斜方肌及臂丛神经前面的淋巴结，结扎、切断出入淋巴结的小血管后，将淋巴结切除。如淋巴结已融合成团，或与周围及外缘组织粘连紧时，可切除融合淋巴结中一个或部分淋巴结，以做病理检查。4．创面仔细止血，并注意有无淋巴漏，如有淋巴液溢出，应注意结扎淋巴管。5．必要时切口内放置引流片。6．如切断肌肉，应对端缝合肌肉断端。7．缝合切口。【注意事项】1．颈部淋巴结周围多为神经、血管等重要组织，术中应做细致的钝性分离，以免损伤。2．锁骨上淋巴结切除时，应注意勿损伤臂丛神经和锁骨下静脉；还要避免损伤胸导管或右淋巴导管，以免形成乳糜瘘。3．淋巴结结核常有多个淋巴结累及或融合成团，周围多有粘连。若与重要组织粘连，分离困难时，可将粘连部包膜保留，尽量切除腺体。对有窦道形成者，则应梭形切开皮肤，然后将淋巴结及其窦道全部切除。不能切除者，应尽量刮净病灶，开放伤口，换药处理。4．淋巴结结核切除术后，应继续用抗结核药物治疗。5．病理检查确诊后，应根据病情及时做进一步治疗（如根治性手术等）。第九节甲状腺舌管囊肿（瘘）切除术【适应证】1．甲状腺舌管囊肿。2．甲状腺舌管瘘管，但应控制感染，炎症消退后方可手术。【禁忌证】1．急性感染期，应先予以抗感染治疗，疗效不佳形成脓肿，则应先切开引流，待急性炎症消退后再择期手术。2．合并有心、肺、肾等器官严重疾患而难以耐受手术者。【操作方法及程序】1．体位仰卧位，上半身抬高20°，肩下垫枕使颈部过伸，以充分显露。2．切口切口以舌骨下方中部为中点，顺皮肤皱襞做一弧形切口；或以囊肿（瘘）为中心做一梭形切口。3．显露囊肿切开皮肤及颈阔肌和颈深筋膜，在颈深筋膜深面向上、下分离皮瓣，向下超过囊肿下缘，向上至舌骨上缘约1cm，显露舌骨、胸骨舌骨肌和下颌舌骨肌，向两侧拉开胸骨舌骨肌后可显露甲状腺舌管囊肿。4．分离囊肿在囊肿下缘识别囊肿与周围组织的分界线，沿此线朝舌骨方向分离囊肿。提起囊肿，分离囊肿两侧，并向上分离。囊肿上方常以一纤维带紧贴在舌骨后向上走行并延伸。5．切除舌骨中部锐性分离附着于舌骨中部的肌肉，切断舌骨中段下缘的胸骨舌骨肌和上缘附着的下颌舌骨肌和颏舌骨肌，向上、下拉开，将舌骨中段切断，并切除1cm左右，连同甲状腺舌管囊肿的纤维带一并提起；继续向上寻找囊肿纤维带，并仔细剥离，直至舌盲孔处。6．切除甲状腺舌管的舌内部分于舌盲孔处完整切除囊肿及其纤维带，如为瘘管形成，在舌骨切断后，常可发现瘘管向上连至舌根盲孔。此时助手可用示指伸入病人口腔中，将舌盲孔部位向切口方向压出，以便继续分离瘘管，尽量追踪至根部，将其结扎并整个切除。助手示指压出方向须注意呈45°角，舌骨距舌根约2．5cm，切勿追踪太深，以免损伤口腔黏膜。7．创面处理如口腔底部已被切开，用可吸收缝线间断缝合数针。仔细止血，冲洗伤口后，用丝线间断缝合舌骨，如缝合有困难，亦可不缝合，将舌骨上、下方肌肉用间断或间断褥式缝合法缝合。8．引流如口腔底部切开，或原瘘管感染，周围粘连较重，手术时渗血多，伤口内应置胶皮片引流。如囊肿切除完整，止血充分，伤口内无渗血渗液，也可不必置引流物。9．关闭切口缝合切断的各肌群，颈深筋膜、颈阔肌和皮肤。【注意事项】1．手术中应将囊肿或瘘管全部切除，如有少许上皮组织残留，很易引起复发。为避免残留上皮组织和复发，可在术前12h自瘘管口注入亚甲蓝液少许，有利于术中显露瘘管，便于彻底切除。也可在术中先将一探针放进瘘管内，以指示切除方向。2．如囊肿位于甲状腺区，术中应仔细检查，注意与甲状腺锥体叶囊肿区别。3．术中必须保持呼吸道通畅，任何阻塞呼吸道的因素，都能使颈部静脉淤血而增加手术出血。4．如为盲孔前或盲孔处囊肿的手术，应除外舌甲状腺的可能性（该类病人约有50%仅有舌部甲状腺组织）。术前应仔细扪诊颈部有无甲状腺存在，不明确时可用核素碘追踪，以确定甲状腺组织的所在。一旦术中误切除此惟一的甲状腺，可用生理盐水浸洗，切成约1mm左右的小块，移植于胸锁乳突肌肌鞘的深层或浅层。5．术后注意口腔卫生，经常含漱，保持呼吸道通畅。第十节甲状旁腺探查（切除）术【适应证】1．原发性甲状旁腺功能亢进症，定位诊断发现甲状旁腺瘤或甲状旁腺直径超过1cm者；2．高钙血症，经B超、CT、选择性动脉造影术，选择性颈静脉插管采血测定PTH浓度，有阳性发现者；3．慢性肾功能不全或肾衰竭继发甲状旁腺功能亢进症，需施行肾移植术者；4．严重骨骼痛有进行性纤维囊性骨炎，经内科治疗无好转者；5．甲状旁腺癌或有颈淋巴结转移而无远处转移者。【禁忌证】1．病情已发展到晚期，合并有肾衰竭，颈、胸、腰椎发生病理性骨折者；2．甲状旁腺癌已发生肺、肝、骨等远处转移者。【操作方法及程序】1．体位、切口同“甲状腺叶次全切除”。2．甲状腺显露同“甲状腺叶次全切除术”。3．探查甲状旁腺（1）首先探查4个甲状旁腺正常所在部位：先从甲状腺右叶开始，切断、结扎甲状腺右叶中静脉。必要时可将甲状腺上动、静脉和下动、静脉的一些分支结扎、切断，以便暴露。把甲状腺向内前方牵引，钝性分离右叶的侧后壁疏松组织，直达食管及颈椎体侧筋膜，即可在甲状腺背侧，甲状腺上动脉和甲状腺下动脉终末支分布区见到右侧两枚甲状旁腺或腺瘤。一般在环状软骨下缘水平，靠近食管的后外缘可找到上方甲状旁腺，在甲状腺下极的后面，甲状腺下动脉及喉返神经的浅面可找到下方甲状旁腺。如其中1枚腺体呈红褐色肿大，多为腺瘤，易被发现。如有2枚以上腺体比正常增大且大小不匀，颜色呈黄红褐色时，则应考虑为增生。甲状旁腺癌多呈圆形，呈灰白色，常与周围组织粘连。如探查右侧未发现可疑病变或增生时，应继续探查左侧。（2）探查异位甲状旁腺瘤：通常分3个解剖区域探查：①颈部甲状腺区；②胸骨柄后区；③上纵隔区，需劈开胸骨探查胸腺。4．切除甲状旁腺瘤或病变的甲状旁腺根据探查结果确定手术方式、范围，确定该腺体是否甲状旁腺。可切除腺体的一部分或一半送冷冻切片病理检查，待确诊为甲状旁腺后再行腺体切除术。（1）钝性分离肿大的腺瘤，切断、结扎出入的血管，完整地摘除腺瘤；（2）切除增生的甲状旁腺：如果探查发现2枚以上旁腺明显肿大，可判定为增生，在探查4枚后，选其中一个切取部分组织送冷冻切片。待病理证实为增生时，可摘除3枚，仅留下1枚不大于40mg的旁腺即可维持正常功能；（3）如诊断为甲状旁腺癌，应将同侧甲状腺叶及峡部以及颈总动脉前疏松结缔组织、气管周围脂肪组织及淋巴结一并切除。如癌肿被膜未破溃，可保留喉返神经。如肿瘤已溃破或与喉返神经粘连、浸润时，则应一并切除。5．缝合颈前肌群及皮肤切口甲状旁腺腺瘤切除后，将创面可靠缝合止血。将甲状腺放回原处，可不放引流，缝合切口。对甲状旁腺增生或旁腺癌，手术范围广，创面大，应放置胶皮片或胶皮管引流。切口缝合方法同甲状腺切除术。【注意事项】1．甲状旁腺功能亢进症状可由腺瘤、增生或癌三种不同性质的病变引起，手术方法各异。因此在术中一定要按顺序和区域探查寻找有病变的甲状旁腺。找到后迅速做冷冻切片，根据病理报告结果，采取相应术式。2．手术操作须细致，轻柔、无血。如在腺旁组织内有少量出血，腺体即可被掩盖。探查中，应将可疑的腺体组织切下行冷冻切片病理检查。3．手术中探查寻找病变的甲状旁腺有时并不容易，既要熟悉旁腺的正常解剖部位，又要知晓可能的变异部位。必须按顺序仔细耐心查找。如果在正常位置或颈部区域找不到病灶，必须探查前纵隔或胸腺。可由颈部切口胸骨柄上凹开始轻柔地逐渐由浅而深地分离胸腺，最后由胸骨后将胸腺拉出。如果分离有困难，可劈开上段胸骨，探查或切除胸腺。4．解剖时注意颈部淋巴结有无肿大或转移。5．术后1～3d内，由于甲状旁腺功能不足，血钙过低，可发生手足抽搐。必须监测血钙、磷变化，并静脉注射10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙或口服维生素D3（Rocatrol）和钙剂。如果4周后血钙仍低，可给予双氢速甾醇。6．由于甲状旁腺素不足，术后应注意尿量。如尿量过少或无尿，应充分静脉输液纠正。7．其他局部切口引流，呼吸道通畅，预防感染等同“甲状腺次全切除术”。第五章乳房疾病第一节乳房脓肿切开引流术【适应证】1．乳房表浅脓肿，出现波动时，应切开引流。2．乳房深部脓肿，局部波动多不明显，可在乳房局部皮肤红肿压痛明显处或在B超导引下，以粗针（9号针头）穿刺，确定诊断后即行切开。\l"p