临床用药分析骨科病例

刘x，住院号00464120，男，75岁，汉族，已婚，退休，住在长沙市开福区迎宾路，因“反复颈、腰部疼痛20余年,加重伴双上肢麻木半年”为求进一步诊治，于2016年10月19日步行来我院诊治，以“颈椎病”收入脊柱外科。1本文档共40页；当前第1页；编辑于星期三\19点47分现病史20年前无明显诱因感颈、腰部疼痛，活动受限。呈持续性酸胀痛，疼痛可耐受，休息后可缓解，无四肢疼痛、麻木、头晕等症状。半年前出现双上肢麻木伴沉重无力感，无法拿动筷子，步行约200m则需要蹲地休息。半年前到当地医院诊疗，诊断“颈椎病”、“腰椎病”，予脱水消肿、镇痛消炎、理疗、营养神经等治疗,具体不详，症状无明显改善。现为求进一步诊治，于2016年10月19日来我院诊治，以“颈椎病”收入我科。近20年睡眠差，长期服用安定，小便正常，大便正常，体重无明显变化。2本文档共40页；当前第2页；编辑于星期三\19点47分既往史

否认肝炎、结核、疟疾病史，高血压病史15年，口服施慧达，自诉血压控制可否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认手术、外伤、输血史，有青霉素、头孢类抗生素过敏史、海产品过敏史预防接种史不详。3本文档共40页；当前第3页；编辑于星期三\19点47分个人史、婚姻生育史及家族史生于湖南省，久居本地，否认血吸虫疫水接触水；吸烟史60年，每日约1包，否认毒物接触史。适龄结婚，家人均体健。否认家族性遗传病史。4本文档共40页；当前第4页；编辑于星期三\19点47分入院体格检查体温：36.0℃，脉搏：68次/分，呼吸：20次/分，血压：103/69mmHg发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，

全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。5本文档共40页；当前第5页；编辑于星期三\19点47分入院体格检查颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，右肺局部可闻及湿性啰音，未闻及干性罗音和胸膜摩擦音，左肺未明显闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及细震颤，心界无扩大，心率68次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛。肠鸣音3-5次/分，移动性浊音阴性。肛门、外生殖器未查。6本文档共40页；当前第6页；编辑于星期三\19点47分专科检查1.一般情况

：脊柱外观可见腰椎段左侧弯畸形，颈部僵硬，颈椎活动度受限，颈椎各椎旁压痛明显，下颈椎叩痛明显。压头试验阳性，臂丛牵拉试验阳性，双上肢肌力、感觉均减弱，肌张力无明显异常。肱二头肌反射：左侧+，右侧+。肱三头肌反射：左侧++，右侧++。Hoffman征：左侧阳性，右侧阳性。Rossolimo征：左侧阳性，右侧阳性。腰椎段各椎体棘突左侧偏移，胸椎各椎间隙及椎旁无明显压痛。腰椎活动度明显受限，L5-S1棘突间压痛，L5-S1椎旁压痛。直腿抬高试验：左侧70度，右侧70度。加强试验：左侧阴性，右侧阴性。双下肢肌力Ⅳ级、肌张力及感觉未见明显异常。膝反射：左侧++，右侧-；跟腱反射：左侧+，右侧+；足拇背伸肌肌力：左侧Ⅳ，右侧Ⅳ。7本文档共40页；当前第7页；编辑于星期三\19点47分专科检查2.感觉检查记录图：正常

触觉痛觉减退……111111消失//////\\\\\\8本文档共40页；当前第8页；编辑于星期三\19点47分专科检查3.肌力检查（上下肢主要肌力）

上

肢

肌名称左侧右侧肩三角肌ⅢⅢ肱二头肌ⅢⅢ肱三头肌ⅢⅢ前臂屈肌群ⅢⅢ前臂伸肌群ⅢⅢ

下

肢

股四头肌ⅣⅣ腘绳肌ⅣⅣ胫骨后肌ⅣⅣ胫骨前肌ⅣⅣ腓骨长短肌ⅣⅣ伸肌ⅣⅣ屈肌ⅣⅣ9本文档共40页；当前第9页；编辑于星期三\19点47分专科检查4.肌张力5.肌周径

上肢肌张力

正常下肢肌张力下肢肌张力

正常

左侧右侧上肢肘上（10cm）30cm30cm肘下（10cm）28cm28cm下肢膝上（10cm）42cm42cm膝下（10cm）36cm36cm10本文档共40页；当前第10页；编辑于星期三\19点47分专科检查6.反射（引出+，未引出-）

腹壁浅反射图

深反射（消失-

减弱+

正常++

活跃+++

亢进++++）

左侧右侧提睾未查未查肛门未查未查

肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝反射跟腱反射左

侧++++++++右

侧+++++-+11本文档共40页；当前第11页；编辑于星期三\19点47分专科检查7.病理反射（异常+，正常-）

HoffmanRossolimoBabinskiChaddock髌阵挛踝阵挛左

侧++----右

侧++----12本文档共40页；当前第12页；编辑于星期三\19点47分实验室检查及其他特殊检查

影像学:2016-03-07外院CT片示：T12-S1椎间盘膨出，L4/5椎间盘突出，腰椎退行性变性。2016-05-26外院MRI片示：C3-7椎间盘突出，颈椎不稳。

13本文档共40页；当前第13页；编辑于星期三\19点47分入院诊断1.脊髓型颈椎病2.颈椎失稳症3.腰椎间盘突出症4.腰椎滑脱症5.高血压3级

很高危组6.肺部感染14本文档共40页；当前第14页；编辑于星期三\19点47分入院后实验室检查结果血常规（10.20）：WBC9.54×10^9/L↑,HGB316g/L↓，PLT326×10^9/L↑血气分析（10.20）：Corrected

pH7.342↓，Measured

pH7.342↓Corrected

pCO255.5mmHg↑，Measured

pCO255.5mmHg↑Corrected

pO254.5mmHg↓，Measured

pO254.5mmHg↓肝肾功能（10.20）：总胆固醇2.78mmol/L↓，载脂蛋白B0.55g/L↓，尿酸443.8umol/L↑，胱抑素C1.60mg/L↑，

总蛋白62.0g/L↓，同型半胱氨酸17.2umol/L↑

，

乙肝三对半：HBsAb+

15本文档共40页；当前第15页；编辑于星期三\19点47分入院后实验室检查结果（10.20）大小便常规、电解质、输血前病原学检查、凝血功能、心肌酶学未见明显异常CT示（10.20）：颈椎病C3-7椎间盘突出

，建议MRI检查，

颈椎不稳定腰椎退变

L3/4、L4/5

L5/S1椎间盘突出X线示（10.20）：右下肺感染

，颈椎病C5椎体滑脱腰椎退行性变

，L2椎体滑脱MRI示（10.20）：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出，继发椎管狭窄，颈椎退行性变、颈椎不稳，颈髓变性，

L4/5椎间盘变性并膨出，腰椎退行性变处理上无特殊

16本文档共40页；当前第16页；编辑于星期三\19点47分入院后实验室检查结果血常规（10.21）：白细胞计数9.44×10^9/L↑，

血小板计数328×10^9/L↑，降钙素原<0.1ng/mL（10.22）：高敏C反应蛋白1.34mg/L，红细胞沉降率2mm/h心电图示（10.22）：房早心脏彩超示（10.22）：左室松弛性减退左室松弛性减退17本文档共40页；当前第17页；编辑于星期三\19点47分入院后处理骨科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食；10.21患者诉近日偶有咳嗽，X线提示肺部感染，血常规白细胞9.54×10^9/L↑，病人对青霉素、头孢类抗生素过敏，今日予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液

0.300g

Bid抗感染。18本文档共40页；当前第18页；编辑于星期三\19点47分入院后处理10.24患者自诉咳嗽较前减轻，余入院症状无明显缓解。未诉胸闷、心悸等特殊。精神、食欲可，睡眠差，大小便正常。查体：四测正常，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，右肺局部可闻及湿性啰音，未闻及干性罗音和胸膜摩擦音，左肺为明显闻及干湿性啰音。脊柱外观可见腰椎段左侧弯畸形，颈部僵硬，颈椎活动度受限，颈椎各椎旁压痛明显，下颈椎叩痛明显。压头试验阳性，臂丛牵拉试验阳性，双上肢肌力、感觉均减弱，肌张力无明显异常。结合结果回报，主治医师查房后指示：患者肺部感染，注射头孢后出现严重过敏反应，今改克林霉素磷酸酯注射液

0.400g

Bid继续抗感染，密切观察患者生命体征。19本文档共40页；当前第19页；编辑于星期三\19点47分入院后处理10.27患者诉昨夜出现鼻腔出血，入院症状无明显改善。未诉胸闷、气促、心悸等特殊。查体：体温：36.1℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：126/76mmHg，双侧肺未闻及明显干、湿性罗音，心律齐，未闻及明显杂音。检查结果回报：2016-10-27日血常规：白细胞计数10.93×10^9/L↑，红细胞平均血红蛋白浓度314g/L↓，血小板计数310×10^9/L↑，凝血功能未见明显异常。复查胸片示：原“右下肺感染”患者治疗后复查：与片对比示右下肺斑点状影较前片有所吸收好转，余况同前片。主任医师查房后思考：患者病程长、症状重、神经根明显受压，诊断及手术指征均明确，将手术必要性及见险详告之患者及家属，表示理解，予签字。并拟次日全麻下行颈椎前路椎体次全切减压植骨融合内固定术，术前更衣、备皮、禁食、清洁灌肠，克林霉素0.4g术前30分钟静滴防感染。20本文档共40页；当前第20页；编辑于星期三\19点47分入院后处理10.28术程顺利，术中出血约200ml，未输血。经复苏后安返病房。术后诊断：1.脊髓型颈椎病；2.颈椎失稳症；3.腰椎间盘突出症；4.腰椎滑脱症；5.高血压3级很高危组；6.肺部感染。术后处理：1.全麻及术后护理常规，一级护理，禁食六小时后改普食；2.生命体征监测，中心吸氧，留置导尿，负压引流于床旁并记量；3.予克林霉素0.4g

bid

静滴防感染，甘露醇

125ml

bid

脱水消肿,氟比洛芬酯注射液

50g

Bid镇痛，甲泼尼龙琥珀酸钠

250mg

Qd

抗炎性反应及神经根水肿等对症支持治疗；4.加强术后护理及物理治疗,予患者气压治疗

Bid

促进血液循环、防止双下肢血栓形成、脱落，中药封包

Bid

促进胃肠蠕动、防止便秘，敷贴治疗仪

Bid减轻疼痛、促进伤口愈合；5.嘱患者适度活动四肢,密观患者生命体征及病情变化。21本文档共40页；当前第21页；编辑于星期三\19点47分入院后处理10.29术后第一天患者诉切口疼痛，未诉胸闷、心悸等特殊不适。查体：四测正常

神清、双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性罗音，心率，心律齐,无杂音。导尿管及切口负压引流管通畅，13.5小时引流量出鲜红色血性液体约80ml。伤口敷料外观干洁固定，伤口周围未见明显渗血渗液，双上肢感觉减弱，肌力约Ⅲ级，肌张力正常。双下肢肌力Ⅳ级、肌张力及感觉未见明显异常。主任综合以上临床表现后认为：1.患者术后第一天，目前生命体征平稳，病情稳定，可予停上氧、心电监护等治疗；2.继续予以克林霉素0.4g

bid

静滴防感染，甘露醇

125ml

bid

脱水消肿,氟比洛芬酯注射液

50g

Bid镇痛，甲泼尼龙琥珀酸钠

250mg

Qd

抗炎性反应及神经根水肿等对症支持治疗；3.密切注意病情变化，观察切口负压引流量、注意伤口周围无出血征象。22本文档共40页；当前第22页；编辑于星期三\19点47分入院后处理10.2908:50患者突然诉胸闷气促、心悸，患者为过敏体质考虑药物过敏导致，立即停止当前输注药物，急查心电图，予以地塞米松磷酸钠注射液

10mg

i.v，葡萄糖酸钙注射液

20ml

i.v

舌下含服硝酸甘油处理，症状稍有缓解。

10:00患者血压降为72/32mmHg,呼吸22次/分，脉搏89次/分，立即予以0.9%氯化钠注射液

100ml+盐酸多巴胺注射液

40mg

续滴，10:30血压升至98/47mmHg,患者诉心悸、胸闷症状缓解。11:00血压110/60，症状明显缓解，未诉胸闷、心悸等其他特殊不适。继续予以克林霉素磷酸酯注射液

0.4g

Bid抗感染，盐酸氨溴索注射液

45mg

Q8h，硫酸沙丁胺醇注射液

2ml

Q8h雾化，余药物暂时停止注射。23本文档共40页；当前第23页；编辑于星期三\19点47分入院后处理10.30术后第二天患者于09:40突然出现躯体麻木、心悸、大汗淋漓。立即查看患者：病人神志清晰，问答自如，诉胸背部及双上肢有麻木感、心慌。立即予以氧气吸入、地塞米松磷酸钠注射液10mg

i.v，盐酸异丙嗪注射液

25mg

i.m，葡萄糖酸钙10ml

iv

约10分钟后诉症状缓解，未诉胸闷、心悸等特殊。主治医师指示：患者为过敏体质，暂停所有静脉输注药物，切口负压引流量少，今予切口换药，轻柔拔除负压引流管及导尿管。密切注意病情变化及切口情况。24本文档共40页；当前第24页；编辑于星期三\19点47分入院后处理10.31术后第三天，患者自诉切口疼痛较前减轻,双上肢症状较术前缓解,未诉心悸胸闷、头晕发热等其他特殊不适。大便未解，小便正常。查体：体温：36.8℃，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：135/65mmHg，神清、双肺呼吸音清晰,未闻及明显啰音。双侧肺未闻及干、湿性罗音，心律齐,无杂音。颈托固定中，切口敷料外观干燥固定，伤口周围未见明显渗血渗液。结果回报：2016-10-31日血常规：白细胞计数20.83×10^9/L↑，中性粒细胞计数17.19×10^9/L↑，淋巴细胞百分率8.3%↓，红细胞计数3.91×10^12/L↓，血红蛋白116g/L↓，电解质未见明显异常。处理上：1.患者术后第三天，目前生命体征平稳，病情稳定；2.嘱患者卧床休息，适当活动四肢，予以雾化祛痰、营养神经等对症治疗；3.患者为过敏体质，密切注意病情变化，及保持切口敷料干洁。25本文档共40页；当前第25页；编辑于星期三\19点47分入院后处理11.02患者自诉:昨晚难以入睡，切口无明显疼痛，未诉胸闷心悸等其他特殊不适。查体：体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：20次/分，血压：136/85mmHg，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双侧肺未闻及干、湿性罗音，心率84次/分，心律齐。检查结果回报：2016-11-01日血常规：白细胞计数15.15×10^9/L↑，中性粒细胞计数10.60×10^9/L↑，血红蛋白128g/L↓，血小板计数319×10^9/L↑，高敏C反应蛋白8.59mg/L↑，降钙素原0.14ng/mL↑，红细胞沉降率31mm/h↑术后复查MRI“

C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出继发椎管狭窄

颈椎退行性变、颈椎不稳

颈髓变性”C3-C6呈内固定术后改变，内固定器未见松脱断裂，相应水平椎管较前明显增宽，C3-5水平段颈脊髓内仍可见条片状长T1长T2信号。C4、5椎体前移较前明显减轻，余况大致同前。主任医师查房后指示：患者年龄大，对多种药物过敏，暂予以雾化等对症治疗，切口按时换药避免感染。指导患者进行适当功能锻炼。26本文档共40页；当前第26页；编辑于星期三\19点47分入院后处理11.04患者呈嗜睡状态，呼唤能醒，诉胸闷，可对答。查体：体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：113/72mmHg，双肺呼吸音粗,双侧肺可未闻及湿性罗音及哮鸣音，心律齐,无杂音。结果回报：2016-11-03日血常规：白细胞计数23.37×10^9/L↑，中性粒细胞计数18.61×10^9/L↑，血小板计数350×10^9/L↑，红细胞沉降率46mm/h↑，高敏C反应蛋白58.8mg/L↑，2016-11-04血气分析Corrected

pH7.317↓，Corrected

pCO261.3mmHg↑，Corrected

pO261.6mmHg↓，Measured

pH7.317↓，Measured

pCO261.3mmHg↑，Measured

pO261.6mmHg↓。主治医师查看病人后指示:患者精神状态差，肺部痰液多，予以持续吸氧、及时抽吸痰液。邀请呼吸内科医师急会诊，协助诊治，急查胸部、头部CT。27本文档共40页；当前第27页；编辑于星期三\19点47分入院后处理11.0410:25呼吸内科医师查看病人后考虑诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.睡眠呼吸暂停综合征。指示：追踪血气、CT结果，及时抽吸痰液,吸入用复方异丙托溴铵溶液

2.500ml

Tid，吸入用布地奈德混悬液

4.000ml

Tid雾化.CT示左侧放射冠区腔隙性脑梗塞脑萎缩右上肺后段、右中肺及双下肺炎症右中肺含气不全。28本文档共40页；当前第28页；编辑于星期三\19点47分入院后处理11.0417:18患者刚呼吸困难、嗜睡，呼唤后可醒，对答不自如，很快再次入睡。急请呼吸内科、急诊重症监护室、感染科、临床药学科会诊。转入监护室，予以重症监护、氧气吸入、心电监护。患者因脊髓型颈椎病入住脊柱外科，手术顺利，疾病已稳定，请求转相关科室继续治疗肺部疾病。急诊重症监护室会诊意见：予以呼吸机辅助呼吸1

Q1h

持续呼吸功能检测

Q1h

机械辅助排痰（一日3次以上）

引导式教育训练

查血气分析。感染科医师意见1.监测生命体征、CVP、持续呼吸机辅助呼吸2.复查PCT、CRP、BR、血气分析、RFT等，完善痰涂片、痰培养，如有发热完善血培养3.如无禁忌症，可予美罗培南0.5g

Q8h或比阿培南0.3g

Q8h抗感染治疗。4.纠酸，加强营养支持治疗。29本文档共40页；当前第29页；编辑于星期三\19点47分入院后处理11.0418:33临床药学科医师查看患者后指示:1.抗感染治疗替加环素

50mg

Q12h

首剂加倍、阿米卡星0.4g

Q12h

2.急查肝肾功能、CRP、PCT、电解质，用药3-5天后复查3.急查血培养、痰培养、内毒素滴度检查。30本文档共40页；当前第30页；编辑于星期三\19点47分入院后处理11.05转往呼吸内科行进一步治疗。转科诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期，Ⅰ型呼衰；

2.睡眠呼吸暂停综合征；

3.肺部感染

；4.败血症?5.脊髓型颈椎病术后；

6.颈椎失稳症

；7.腰椎间盘突出症

；8.腰椎滑脱症

；9.高血压3级

很高危组

；10.脊柱退变性侧弯。31本文档共40页；当前第31页；编辑于星期三\19点47分入院后处理11.05主任医生查房，呈嗜睡状态，呼唤能醒，诉胸闷，可对答。查体：体温：36.4℃，脉76次/分，呼吸：20次/分，血压：131/81mmHg，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈托固定中、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双肺呼吸音粗,双侧肺可闻及湿性罗音及哮鸣音，心律齐,无杂音。脊柱外观可见腰椎段左侧弯畸形，双上肢肌力、感觉均减弱，肌张力无明显异常。双下肢无浮肿。暂予以甲钴胺、鼠神经生长因子营养神经，桉柠蒎肠溶软胶囊、盐酸氨溴索、复方异丙托溴铵、布地奈德、多索茶碱、茶碱缓释片止咳化痰积极平喘、注射用替加环素

50mg

Q12h、硫酸阿米卡星注射液

0.4g

Qd抗感染治疗。患者病情危重，随时有病情变化可能，予以下病危，相关情况告知患者家属，患者家属表示理解并签字确认。32本文档共40页；当前第32页；编辑于星期三\19点47分入院后处理11.06副主任医生查房，患者间断呼吸机辅助呼吸（S/T模式，IPAP

13cmH2O,EPAP

5cmH2O,fiO2

25-29%,VT

360-560ml）,偶有咳嗽、咳痰。24小时入量1961ml,出量1310ml。心电监护：呼吸：19-28次/分，脉搏：71-85次/分，血压：90-123/54-78查体：体温：36.6℃，脉71次/分，呼吸：20次/分，血压：90/64mmHg，双肺呼吸音粗,双侧肺可闻及湿性罗音及哮鸣音，心律齐,无杂音。脊柱外观可见腰椎段左侧弯畸形，双上肢肌力、感觉均减弱，肌张力无明显异常。双下肢无浮肿。检验回报：血常规：白细胞计数13.04×10^9/L↑，中性粒细胞计数8.91×10^9/L↑，高敏C反应蛋白78.3mg/L↑，降钙素原0.05ng/mL。血气：PH

7.37，PCO2

52mmHg,PO2

93mmHg，HCO3-

29.9mmol/L，BE

3.4mmol/L，SO2

97%,fiO2

29%。结合抽血结果，患者白细胞、中性粒细胞及CRP较前（11.04）降低。治疗上予以甲钴胺、鼠神经生长因子营养神经，桉柠蒎肠溶软胶囊、盐酸氨溴索、复方异丙托溴铵、布地奈德、多索茶碱、茶碱缓释片止咳化痰积极平喘、注射用替加环素

50mg

Q12h、硫酸阿米卡星注射液

0.4g

Qd抗感染治疗。33本文档共40页；当前第33页；编辑于星期三\19点47分入院后处理11.0705:15，患者行替加环素静脉治疗后诉心前区压榨性疼痛，疼痛程度难以难受，伴大汗。心电监护：呼吸：20-28次/分，脉搏：86-96次/分，血压：118-135/69-82，血氧饱和度

90%-96%，肺呼吸音粗,双侧肺可闻及湿性罗音及哮鸣音，心律齐,各瓣膜区未闻及明显杂音。急查床旁心电图示：窦性心律，房性早搏。仔细追问病史，患者有多种药物过敏史，此次入住脊柱外科病房曾出现青霉素、头孢类抗生素使用2-3天后出现迟发型胸痛，停药后胸痛症状好转，2016-11-05日转入呼吸内科，行注射用替加环素

50mg

Q12h治疗，今日再发胸痛症状，性质同前。予以停用替加环素，及时予以10%葡萄糖注射液

20ml+葡萄糖酸钙注射液

10ml

i.v抗过敏。观察10分钟后患者胸痛症状缓解，加用阿普唑仑片改善睡眠。34本文档共40页；当前第34页；编辑于星期三\19点47分入院后处理11.07主任医师查房时患者诉心前区压榨感基本缓解，仍间断咳嗽、咳痰，为阵发性单声咳，音调不高，非刺激性，咳少许白痰，气促较前有所缓解，无畏寒、发热、盗汗，无胸闷、心悸。间断无创呼吸机经面罩辅助通气（ST模式，IPAP13cmH2O，EPAP5cmH2O，Vt300-600ml,昨上机时间10小时）。昨24小时入量为：1586ml,出量为：2130ml。心电监护示：P64-95次/分，R19-23次/分，BP110-137/63-91mmHg，SPO2:90-99%，FiO2:29%。查体：T36.4℃,神清，精神尚可，颈托固定颈部，双肺呼吸音稍粗，双下肺少许细湿性啰音，未及干罗音及胸膜摩擦音。心率75次/分，律齐，心音正常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢不肿。35本文档共40页；当前第35页；编辑于星期三\19点47分入院后处理11.07辅助结果回报：血常规示：白细胞计数13.04×10^9/L↑，中性粒细胞计数8.91×10^9/L↑，单核细胞计数1.22×10^9/L↑，中性粒细胞百分率68.3%，红细胞计数3.48×10^12/L↓，血红蛋白105g/L↓，血小板计数345×10^9/L↑。较11月4日血常规有所改善，提示抗感染治疗有效。两次痰培养及鉴定(细菌)经培养鉴定无致病菌生长，两次痰培养及鉴定(真菌)经培养鉴定无真菌生长。主任医师查看病人后并再次详细询问病史后指示：患者今晨输注替加环素过程中突发心前区疼痛，与其既往注射头孢类药物过敏症状类似，考虑药物过敏可能，暂停用替加环素，暂改用磷霉素联合阿米卡星注射液抗感染，但需告知患者家属患者对多种抗生素均存在过敏反应，使用磷霉素也存在过敏反应甚至过敏性休克可能，需征得家属充分理解，并签字同意方可使用该药，输注过程中严密监测生命体征，注意炎性指标复查,安排药学部医师会诊，指导药物诊治。另患者高龄老人，心前区疼痛也需要警惕心源性因素所致，复查心电图，完善心肌酶、血清肌钙蛋白及凝血功能检测进行排查。患者颈部术后已有10天，申请脊柱外科会诊，明确伤口是否可拆线。36本文档共40页；当前第36页；编辑于星期三\19点47分入院后处理11.0801:31患者诉夜间难以入眠，予以阿普唑仑1片口服促眠。09:51患者自诉咳嗽、咳痰较前好转，无胸痛、心悸、胸闷等不适。24小时出量：1960ml入量：1366ml，心电监护示：心率：67~86次/分，血压：125~169/68~101mmHg,呼吸：17~27次/分，间断无创呼吸机经面罩辅助通气（ST模式，IPAP13cmH2O，EPAP5c