步态障碍与训练

步态障碍与训练南京医科大学第一附属医院康复医学科

许光旭概述步态障碍-----临床判断改善-----证据制定方法-----参考中枢神经——外周神经—肌肉骨关节—运动上运动神经元损伤指脊髓前角运动神经元和脑干运动神经元以上的锥体系损伤中央前回；皮质下白质（放射冠区）；内囊；中脑；桥脑；延髓；脊髓；不自主运动；共济失调小脑性共济失调姿势性共济失调：小脑蚓部共济失调、站立不稳、双足分开，步态不稳，左右摇晃，用上肢协助维护平衡。也称躯干性共济失调。运动性小脑共济失调：累及一侧上下肢，也可累及四肢。结合臂交叉下损伤为同侧症状，交叉上损伤为对侧症状。上肢较下肢重，远端比近端重，精细动作比粗大动作受影响大。脊髓性共济失调肌肉、肌腱、关节等位置觉、关节觉、震动觉等深感觉传导路的障碍所引起。有深感觉障碍时无法辨别肢体的位置和运动方向，从而引起四肢与躯干的共济失调。肢体运动不稳、笨拙或动作不准确；有静止平衡障碍，不易保持一定姿势；躯干亦有共济失调，躯干摇晃明显；尤其是站立不稳，迈步不知远近，落脚不知深浅，用视觉代偿可减轻症状。黑喑处和闭眼下共济失调更明显。昂伯征（Romberg）试验阳性。前庭迷路性共济失调前庭损伤时有身体空间定向功能障碍，引起前庭迷路性共济失调。以平衡障碍为主，静止和运动时均有平衡障碍，在站立、步行时躯体易向损伤侧倾斜，躯干摇晃。头部活动时可加重症状，可伴有眩晕及眼震。昂伯征检查时，睁眼站立不稳，闭眼一段时间后出现身体不稳和摇晃，逐渐加重，身体向损伤侧倾斜。上肢指向偏向损伤侧，周围性损伤双侧均有指向偏斜，中枢性损伤为一侧性。大脑性共济失调大脑与小脑半球之间有额桥束和颞枕桥束相联络，在大脑额、颞、顶叶出现障碍时，可产生大脑性共济失调。损伤的对侧肢体出现共济失调。额叶性共济失调：额叶及额桥小脑束有损伤时出现额叶性共济失调。可出现对侧肢体共济失调，可有平衡障碍，步态不稳等，还可伴有强握、精神症状、跖反射阳性等额叶症状。顶叶性共济失调：对侧肢体共济失调，伴深感觉障碍。损伤至傍中央小叶时可出现括约肌障碍。颞叶性共济失调：较轻，可为一过性平衡障碍。小脑性共济失调言语障碍（scanningspeech）：言语缓慢，含糊欠清晰，可呈断续、顿挫及爆发式发声，表现为吟诗样语言和爆发性语言。参与构音肌肉因共济失调所致。眼球运动障碍：粗大共济失调性眼球震颤肌张力低下(hypotonia)：见于急性小脑损伤。肌无力，被动运动幅度加大，腱反射迟钝，钟摆样活动，姿态和体位维持障碍反弹现象(reboundphenomenon)：加阻力后突然除去阻力，远端肢体反弹。脑干性共济失调中脑、桥脑、延髓损伤时均可出现共济失调，可以是深感觉性共济失调，前庭迷路性共济失调，或小脑性共济失调。主要是小脑性共济失调。下运动神经元损伤指脊髓前角运动神经元和脑干运动神经元及其轴突的损伤

小儿麻痹后遗症外周神经损伤腰丛由Ｔ12、Ｌ1至Ｌ3前支、部分Ｌ４组成股神经闭孔神经股神经麻痹股神经起于腰丛，由Ｌ2-Ｌ4神经根组成，负责支配髂腰肌、耻骨肌、股四头肌、缝匠肌。主要负责屈髋伸膝。髂窝以上的股神经高位损伤时出现屈髋无力，仰卧位需用手撑才能坐起，伸膝困难，股四头肌萎缩，感觉障碍分布于大腿内侧和小腿内侧；腹股沟韧带以上损伤时，由于髂腰肌支存在，屈髋正常，坐位下伸膝困难，股四头肌萎缩，膝反射消失，感觉障碍分布于大腿内侧和小腿内侧；腹股沟韧带以下损伤时出现伸膝困难，股四头肌萎缩，膝反射消失，感觉障碍分布于隐神经区。闭孔神经麻痹负责支配内收肌群和闭孔外肌。由Ｌ2至Ｌ４组成。闭孔神经麻痹时大腿不能内收（内收肌群瘫），下肢外旋困难（闭孔外肌瘫）。骶丛Ｌ5和Ｓ1至Ｓ2的前支、部分Ｌ４及Ｓ３前支纤维组成。坐骨神经腓总神经坐骨神经麻痹坐骨神经由犁状肌下孔至臀大肌深部，沿坐骨结节与大转子中间下降至股后面，沿大收肌和股二头肌之间走行至腘窝，分成腓总神经与胫神经。坐骨神经总干损伤：屈膝肌群瘫痪，小腿及足部肌肉瘫痪，不能屈膝，足和足趾完全瘫痪，步行困难。股部中下部损伤：腘绳肌支保存，膝以下肌肉全部瘫痪。腓总神经麻痹腓总神经由Ｌ４至Ｓ３神经根纤维组成，从坐骨神经分出，过腓骨头后先分出腓肠外侧皮神经，再分成腓浅神经、腓深神经。腓浅神经支配腓骨长肌和腓骨短肌，腓深神经支配胫骨前肌、姆长伸肌、姆短伸肌和趾短伸肌。功能：足背屈，足外展，足内收，伸趾等。腓总神经损伤时出现足不能背屈，不能外翻，不能伸趾，表现为足下垂，内翻，呈马蹄内翻足，不能用足跟走路，步行时高抬脚，足尖先落地，呈跨阈步态，也称为鸡步。感觉障碍主要分布在小腿前外侧和足背。胫神经麻痹胫神经由Ｌ４至Ｓ３组成，支配小腿三头肌、腘肌、跖肌、趾长屈肌、胫骨后肌、姆长屈肌和足底肌内、中、外侧肌群。主要负责足内翻，跖屈，足趾跖屈等。胫神经损伤时出现足和足趾不能跖屈，难以用足尖步行，足内翻减弱。小腿前外侧肌群的牵拉，形成足外翻背屈位。由于足内肌瘫痪，呈弓状足和爪状趾畸形。感觉障碍主要在足底，特点是足底疼痛、麻木、夜间灼热痛。臀神经麻痹臀上神经支配臀中肌、臀小肌、阔肌膜张肌。由Ｌ４至Ｌ5及Ｓ1神经根纤维组成。负责髋外展。臀上神经麻痹时出现髋外展困难，双侧损伤时步行困难，呈鸭步。臀下神经支配臀大肌，由Ｌ5和Ｓ1及Ｓ2神经根纤维组成。负责伸髋。臀下神经麻痹时出现大腿后伸困难，立位躯干前倾时不能挺直，上楼及站立困难肌痉挛γ运动神经元亢进学说：运动系统是从中枢神经运动核团发出纤维到达脊髓前角的γ运动细胞，再从γ运动细胞发出神经纤维到达肌梭的体系。γ运动神经纤维有相动型γ运动纤维支配相动型核袋纤维，紧张型γ运动神经纤维支配张力型核袋纤维和核链纤维。相动型核袋纤维针对肌梭的牵张而起反应使形成弛缓状态，调节牵张反射。张力型核袋纤维和核链纤维总是保持一定的活动，控制紧张性反射。产生肌痉挛的机制尚未完全阐明α运动神经元亢进学说：α运动系统是从中枢直接与α运动细胞相连接，控制其肌肉。肌痉挛突触前抑制减弱学说：Delwaide提出肌痉挛的原因在于突触前抑制的减弱。以后的研究中，在截瘫患者中证实了Ⅰa纤维突触前抑制的减弱，但在脑血管病的患者中否定了Ⅰa纤维突触前抑制的减弱。返回抑制学说：润绍细胞(Renshaw细胞)对α运动神经元、γ运动神经元、Ⅰa中间神经元均有抑制作用。正常人中由控制润绍细胞的上级中枢按运动方式来控制调节，相应于α运动神经元Ⅰa抑制中间神经元来调节运动。但当控制润绍细胞的上级中枢产生障碍时，此调节机制不存在，出现肌痉挛。上级中枢是通过锥体外束的网状脊髓束影响润绍细胞。骨关节损伤和疾病肌肉本身性质的变化所致：有认为肌痉挛是由肌肉本身性质发生改变致肌痉挛状态，尚无确切证据。骨：运动中，附着于骨的骨骼肌产生动力，骨起到杠杆作用，关节则是运动的枢纽。关节：因为先天性，发育性，炎症性，外伤性，肿瘤性，代谢性等原因引起骨关节损害，从而导致相应的运动障碍。肌肉损伤和疾病肌力减退：废用性、失用性、肌病肌张力异常：减退、亢进（痉挛、过度活跃、张力增高）其他导致步行障碍的异常韧带/肌腱异常感觉障碍认知障碍下肢的肌肉和运动

膝踝足髋骨盆膝关节肌群伸膝肌：股四头肌，由股直肌（双关节肌）、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌。屈膝肌：股二头肌(外侧腘绳肌,起自坐骨结节,止于胫骨的外侧髁、腓骨头和小腿筋膜,由坐骨神经的分支L4～L5，S1支配)、半腱肌(内侧腘绳肌，起自坐骨结节，止于胫骨髁的内侧面股薄肌止点的远侧。由坐骨神经的分支（L5、S1～S2）支配，是膝部后侧最突出的腱)半膜肌（内侧腘绳肌，起自坐骨结节，止于胫骨的内侧髁。由坐骨神经的分支（L5、S1～S2）支配。）腓肠肌（双关节肌）、跖肌、腘肌（由胫神经L4～S1支配）股薄肌（半腱肌旁）和缝匠肌。缝匠肌、股薄肌和半腱肌肌腱的止点在胫骨内侧髁稍下方的前内侧面上，其腱纤维与小腿深筋膜互相交织形成鹅足。这三块肌对膝关节的内侧稳定很重要。双关节肌的作用双关节肌极少用来同时运动二个关节结合伸髋的屈膝结合屈髋的伸膝结合屈髋的屈膝结合伸髋的伸膝结合踝跖屈的屈膝结合踝跖屈的伸膝髋和骨盆

后群前群内侧群外侧群后群臀大肌起自髂嵴、胸腰筋膜、骶骨和尾骨的后面和骶结节韧带。肌纤维行向外下止于髂胫束和股骨干后面的臀肌粗隆，臀上神经（L5～S2）支配。腘绳肌。外旋肌：最上方的是梨状肌；最下方的是股方肌。上孖肌、下孖肌、闭孔内肌和闭孔外肌位于梨状肌和股方肌之间。前群股直肌、缝匠肌、阔筋膜张肌、髂腰肌、耻骨肌、阔筋膜张肌（前外侧，起自缝匠肌外侧的髂嵴及其邻近结构,约在大腿外侧的上1/3处经髂胫束止于胫骨外侧髁，由臀上神经的分支（L4～S2）支配。解剖学作用为屈、外展和内旋髋关节）。前群在脚着地面上的闭链运动中，臀中肌和阔筋膜张肌均能伸膝和稳定膝关节。缝匠肌起自髂前上棘内下方，止于靠近胫骨前缘上部的胫骨内侧面，在股薄肌和半腱肌止点的前方。由股神经（L2～L3）支配。解剖学的作用为屈、外旋和外展髋关节以及屈和内旋膝关节。前群髂腰肌：由髂肌和腰大肌组成髂肌起自髂窝和髂前上、下棘的内侧面，止于股骨小转子，由股神经的分支（L1-L4）支配。腰大肌起自T12-L5的椎体、椎间盘和横突，止于股骨的小转子，由腰丛直接发支（L1-L4）支配。解剖学作用为屈和外旋髋关节。外侧肌群臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌、梨状肌臀中肌呈扇形起自髂嵴和髂骨外侧面的广大区域，直到臀前线，止于大转子,由臀上神经（L4～S1）支配。解剖学作用为外展髋关节。单腿站立时臀中肌负责骨盆的侧向稳定，防止骨盆向对侧倾斜。梨状肌：起自骶骨的前面、坐骨结节和骶结节韧带，止于大转子的内面，由骶神经支配。解剖学的作用为外旋髋关节。臀小肌：起自髂骨，止于股骨大转子前缘，臀上神经支配（L4～S1），作用为外展、内旋和屈髋。内侧肌群包括大收肌、长收肌、股薄肌、短收肌和耻骨肌，起点为耻骨支和坐骨支，止于股骨后面的粗线，主要闭孔神经支配，大收肌还有一支来自坐骨神经分支支配，耻骨肌还受股神经的支配。作用：髋关节内收。踝和足

前群、后群、外侧群后群：腓肠肌比目鱼肌胫后肌腓肠肌与比目鱼肌腓肠肌起自股骨髁上方，附着处部分与膝关节囊紧贴。内侧头较大，肌腹比外侧头伸延更远。两个头的肌纤维附着于一块宽的腱板上，起始为两头之间的间隔并与比目鱼肌表面的腱膜融合，腱板的远侧变窄形成跟腱，附着跟骨后部的跟结节。腓肠肌由胫神经支配(S1～S2)，作用为跖屈踝关节和屈膝关节。比目鱼肌与腓肠肌合称小腿三头肌。起自胫骨的比目鱼线和腓骨后面的上1/3处，肌纤维附着覆盖其表面的腱膜，然后与腓肠肌的腱联合形成跟腱。由胫神经支配(S1－S2)，作用为跖屈踝关节。胫后肌位于小腿后群最深层，被腓肠肌和比目鱼肌覆盖。起自骨间膜后面和其邻近胫、腓骨的骨面。在小腿上部位于中间，其外为拇长屈肌，内侧为趾长屈肌。小腿下半部走向内侧。然后经内踝的后下方的踝管进入足底，止于舟骨粗隆，并藉纤维伸展附于邻近的跗骨和跖骨基底部。由胫神经(L5～S1)支配，作用为足内翻和协助踝关节跖屈。胫后肌的价值胫后肌在足底广泛地止于载距突、舟骨粗隆、楔骨、骰骨和趾骨的基底部，提示在足弓的动力性支持中起有重要作用。当行走、单腿站立、跑步、跳跃时可保持足弓稳定。胫后肌麻痹后，距骨向下的力拉长了内侧足底韧带，使足弓下降而产生平足畸形，此时体重经足舟骨落到地面上。趾长与拇长屈肌趾长屈肌位小腿深层的内侧，被比目鱼肌和腓肠肌覆盖，起自腘肌止点下方的胫骨骨面以及腘肌与胫骨后肌之间的骨间膜上。在小腿下部趾长屈肌越胫后肌，在内踝处位于胫骨后肌的后方，然后进入足底分为四个腱分别止于第2到第5远节趾骨的基底部。由胫神经(L5～S1)支配，作用为屈跖趾关节和趾骨间关节，跖屈踝关节。拇长屈肌位于比目鱼肌和腓肠肌外侧头的深层。截面积几乎是趾长屈肌的2倍。起自腓骨和肌间隔的后面，肌腱在内踝的后下方穿踝管进入足底，止于拇趾远节指骨的基底部。前群-胫前肌起于胫骨外侧髁、胫骨干近侧1/2，骨间膜和小腿筋膜。胫骨前肌在踝关节的上方移行为肌腱，在踝部它经过伸肌上、下支带的深层进入足背，止于内侧楔骨和第一跖骨基底部。由腓总神经支配(L4～S4)作用为背屈踝关节。外侧群-腓骨长短肌短肌起于在腓骨长肌起点稍下方的腓骨和肌间隔。腱经外踝后下方止于第五跖骨粗隆的背面，作用为外翻足和背屈踝关节。由腓浅神经(L4～S1)支配。长肌在小腿外侧部向下。在小腿中部两块腓骨肌紧贴，腓骨短肌几乎全部被腓骨长肌覆盖。但在小腿下部，腓骨短肌与腓骨长肌分开。拇长伸肌拇长伸肌的上部被趾长伸肌和胫骨前肌复盖，起自腓骨干的中部和邻近的骨间膜。在胫前肌腱外侧经过踝部背侧，止于大拇趾远节趾骨的基底部。由腓深神经支配。作用为伸拇趾跖趾关节和拇趾指骨间关节和背屈踝关节。趾长伸肌起自胫骨和腓骨的上部、骨间膜、肌间隔和小腿筋膜。第三腓骨肌起自腓骨的远侧部和骨间膜。总腱经过踝部时被伸肌上、下支持带所约束，然后总腱分为5条最外侧的为第三腓骨肌腱，止于第五跖骨基底的背面，其它四个腱分别到第二到第五趾中节和远节趾骨的基底部。由腓深神经支配(L4～S1)。步行障碍步行功能障碍：步行节奏顺序身体平衡控制随意运动控制神经肌肉传递肌肉紧张控制身体支撑机构步行代偿控制步行能力障碍：

步行学习运动特征动作内容步行能力障碍步行学习：A—基础能力障碍（稳定性、自立性障碍）B---应用能力障碍（速度性、持久性障碍）运动特征：步态分析的主要内容A---综合能力障碍（稳定性、波动性、圆滑性、效率性、速度性）B---局部能力障碍（制动性、驱动性、移动性、支撑性、离地性）动作内容：A---应有动作能力（前后左右移动）B---关联动作能力障碍（站立、坐位、立位保持、变换方向）步行障碍诊断确定病名明确病因查清病态判断预后预测控制步行障碍诊断方法问诊：病史、合并症、体力、感觉诊察：临床、形态、功能、步行检查：生理学和工程学分析法常见步态异常踝：足下垂/足内翻/足外翻/足内偏/外偏膝：屈曲/过伸/塌陷髋：内收/外展/屈曲外周神经步态共济失调步态

步态周期与时相足跟着地期站立中期推离期加速期摆动前期摆动中期摆动后期左右单支撑相双支撑相摆动相步态分解示意图改善步行障碍实施方法提高步行能力增强步行耐力维持步行能力步态训练方法训练目标：安全有效地独立行走。目标分类：治疗性步行、社区步行。训练原则有的放矢循序渐进持之以恒全面康复主观能动步行前训练保持适当体位维持增加ROM诱发随意运动坐位平衡练习坐站转换训练站位平衡练习维持健侧肌力加强患侧支撑辅助步行训练抑制上肢联合反应控制双肩步行训练控制骨盆步行训练诱发摆动相训练左右横向迈步训练前进后退步行训练步行辅助具的选择手杖四角拐肘杖腋杖助行器手杖用途：增加步行稳定性；增加安全性适应证：下肢支撑能力超过95%体重，可独立步行，但稳定度不够优点：轻便、缺点：拐杖远端接触面较小，稳定性较差四角拐用途：增加步行稳定性；支撑部分体重适应证：下肢支撑能力超过80%～95%体重，不用拐难以步行优点：稳定性较好，不易滑动缺点：灵活性较差，不平坦的地