乙类大型医用设备配置申请表

乙类大型医用设备配置申请表设备名称_________________________医疗机构名称_________所在设区市填报日期_______河北省卫生厅制诸填柏表锈说诵明舌1.矿凡申下请装破备播乙急类大发型医耕用设窗备的梅医疗租机构敌，均屑应如率实填狱报本待表，为不得蛋空栏仆。帐2.炕“戏日均验门急滔诊人莫次陕”僵和男“极年手佩术人鸦次胶”衣均为较申请票时的姻上一绸年度详数据眉。昆3.欢“况主要县性能辟和用浩途纪”笛应详见细反驻映该屡设备傍可应咱用于壁哪些醋临床随学科馅、具醒体效壶用。岸4.加“笨资金哨来源万”勒系指耻购置热资金代的来晓源渠鱼道。邻如果积资金洽来源死为多蛾方，按请分往别注两明各级种来必源所苹占比静例。料5.自“村操作闷人员奔资质汉情况很”征系指复在执提业注临册机颗构为重申请强医疗星机构臭的工板作人疯员情驳况，币不含亭院外枕、外日聘专棚家。冠6.掌本表燥一式阶三倾至四捞份，浅由医禁疗机塑构、伞设区抵市（懂县）喷卫生唐局晃、犹省姥卫生拨厅各卡存孕一份台。尾一、甲基本左情况案医疗表机构次全称需法人跨代表假姓名爽联系装人齿医疗吨机构肚等级府联系盟腾详细夫地址介编制挺床位树数蓝卫生拘技术项人员猾数丸日均寒门急众诊人切次续年手寿术人肃次堂二、富申请组配置霜设备梦情况听设备荡名称炎（包役括英亡文）辫主要袋性能布和用柔途锐（可夸另附混页祝）旧主要朱辅助猎设备邮名称下及数骄量赞资金凉来源榆三、锣操作秋人员间资质拖情况侮姓名候性别换教育漂程度伯职称止资格磁名称捕证书营编号购四、余可行资性研庄究（挖另附剖）弦五、贴医疗输机构圆签章沙负责怖人朝签荣名孔举贪疯摩在彩奸并澡存堆六菌单位买公睁章温盗床赴告盏锈宽庄世遇巷佳饮辩罗年受胶狡月伤发闪猾日主六、敞县级鼻卫生能行政珍部门遵意见弄负责巷人签企名捷具蜘买倘惧文宫剃丘哨眠妇相单猴位公截章形临柴翻祖岭裁你辱常湾盒团谷年付山燕月叛毁吧罪日羽七、木设区冻市卫捎生局哲意见练畅件负责到人签啦名销嫩林狭农贴层五踏抗核贵逃谋单秩位公墙章浊悦菌仆大却抬慰洞明盈转应拘蒙蹄年纯狼糖月埋基锐结日合附件宁2险乙帅类大提型医造用设册备配爹置可迅行性毯研究礼报告森一、军申请李配置管的必闹要性萄和依雹据太（一匹）盾医疗羞机构忠基本庭情况潮分析撑（包及括医闪疗机季构地呈理位叫置、领性质洋、规务模、哀经营监状况监和财团务状飘况、戚学科约建设盟规划非等）允（二展）争当地委医疗眯服务刷需求弱分析佛（包辩括医周疗机辱构所侮在地纵经济镰社会币发展平状况嚼、人尼群健柴康状技况和黎疾病攻谱、泄人群枕对该磁设备唐的医宝疗服限务需茅求、虹预测咸社会约、经迟济效喜益情腹况）维二、忍申请乞设备猫的技罢术发绵展前带景（晕技术谈的先即进性戏、可健靠性订、质饱量安诊全性货）古三、修申请可设备秘对医喂疗机栏构临满床、鞠科研暴工作剑的作派用乔四、康申请伪设备退预期旗使用覆情况谋分析概五、爷人员宵资质购情况秀（拟吩配置棍科室蛮的主月要临蛇床和拥技术添人员睬情况佩、学忆科队红伍建聚设等桃）输六、晒项目滚投资袖分析绣（项扁目总厌投资扩、资缴金来董源和段筹措榴方式份等培。坟）团七、仍社会羞效益收与经粘济效吼益分术析（孟社会衫效益调初评警：包月括学熊科建教设、款诊断茂/抢服救/等治疗困等临沃床效厦果、寄病人惕住院换日、时病人田来源再分析蚂；经垒济效饰益评届价等哲）蔽附件芬3臂乙添类大似型医核用设拴备配成置痒（更萌新）兰申请融受理湿通知娘书泡有蹄谎晋艇润折滔妻传押跳编号桶：馒市反卫生雨局嗓：槽现已灭收到芳你局宝为凝申请捉配置使（更结新）贼的材跃料。师经核译验，仆申请详材料佩：侄（经1.娘齐全追；2泪.唉不齐链全）弃请懂于魔月归日前丛补正斥以下捏材料膊：）螺本次预专家班评留审定才于裳年俊月进冈行，戚具体即时间吼和地负点另折行通骗知。役请组然织有丝关医粒疗机画构认陆真准垃备评练审材列料，查按时流参加刻现场喷评审摆。滔特此虾告知应。约河北勺省卫句生厅敞规划但财务房处氏年下恒月父寇日杰附件傲4省乙类脂大型步医用镇设备炉信息食登记吨表坦序号洪设区摄市肯医疗市机构忌名称打地铺址誓卫生瞒技术俩人员辣数血床位激数谣年门寿急诊镜量注所有邀制形震式扩医疗质机构游等级透医疗责机构乔性质骆设备坑名称杀设备妄型号狗生产王厂家渗购置削金额宫(盾万元理)药资金从来源脱出厂小时间京配置谨时间欠设备够性质朴1温2旨3肝4尾5上填表绕人：浆填表抛日期位：侨盖象察章：权填表贴说明蹈：躬1.虾序号杏：请骆以昨申报搭单位矮为单吴位。铁2.锡医疗牢机构公名称葵：请江按《它医疗店机构壁执业馒许可掩证》燕登记修的名跌称规柏范填很写。槽3.叮卫生眼技术蛛人员邻数：直包括蝴执业匙（助恒理）牢医师胜、注续册护裕士、替药剂昼人员味、检粮验和钢影像帐人员翁等卫井生专峡业人路员。潮不包丑括从版事管添理工鸭作的雷卫生栏技术机人员尸。孙4.丛床位炸数：粗请按兄当地绳卫生无行政特部门搂核准驻的编要制床伍位数工。气5.迷年门顺急诊陕量：宋以上倾年度师年底果为准璃。活6.量所有身制形估式：汇分为泻全民剖、集血体、裳民营溉、外食资4疏类。屈7.株医院库等级脉：医涛疗机讲构如恩参加掌了医刺院等阶级评磨审，王请注随明医才院等前级，渔如三托级甲为等、辉三级览乙等习。惜8.荡医疗孝机构气性质佳：分莫为综疾合医逆院、然中医序医院差、中劈西医描结合兆医院耗、民到族医愁院、腥专科容医院灵、妇近幼保咱健机糖构、虏疗养舍院，指乡镇肆卫生柴院、霉门诊纸和其僵他。源9.甜设备恢名称散：请递按设团备规尿范中肚文名查称填愉写，伏不得订以英司文缩技写代擦替。彩10湾.购孩置金生额：这以发麻票记首录为百准，枣以万龙元人狂民币蝶为单孤位，贱如果捷设备滤为捐秩赠、紧租赁画或合叹作经窝营，悠该项粱不填球。滤11贿.资犯金来六源：歪分为刺（1拜）完廉全财垃政拨价款；逮（2开）部贼分财佳政拨孝款；乘（3阴）自庆有资五金；裂（4扮）贷赴款；糖（5苦）捐蹦赠；功（6芒）国税外贷驻款；铺（7员）租哀赁；黑（8劫）合魔作经俗营；怖（9陵）其侄他等抚八种虑形式肢。如沿果资钓金来质源为拐多方背，请滔以占着比例筒最大沃的来律源为暖准填脾写，所并注煌明具讨体比独例。肺12公.出披厂时闸间：搅指具管体生舍产时哗间，我到畅月马即可丢。绪13森.配候置时爱间：序请按喘到货冒时间导填写米，到锋月合即可摩。符14蜡.设冤备性喜质：示指医宪疗机侧构配材置时演，设圆备为棚新设拆备或恼二手品设备生。昂乙类欺大型跃医用营设备纪配置虑许可宏证审克批表掩证号彩：击配置隔机构辉机构晴性质而详细劫地址岂流设备起名称膏规格幕型号述生产玩厂家逝购置非金额絮资金厌来源恰出厂边日期俘配置钞日期扯设备强性质拍申报讨单位太意见趴负责俊人：闲左巩弄毁森（公浪章）瓦年绘月袜微日配市卫渴生局软意见曲经办武人：候嫩将犁殖话拨（公裙章）亏年渴月粮侦日塔承办瑞意见谨经办接人：牙蒙盗挪授年牧月虾日渡复核暖意见殃经办培人：简土嘉涉字年叮月沃日抹审批铃意见毕审批钱人：星调胀副邀腿年役月寒日返说明乒：丽1、洗证号狂由审拉批机社关编耽号。纹2、文机构丘性质学：分匹为综赢合、捎中医随、中角西医弯结合手、民头族、弦专科夕、妇筋幼保服健、最疗养繁院、唉乡镇窗卫生亏院和全其他毙。标3、咐资金躺来源区：分蜂为完搬全财穿政拨因款、式部分呈财政柜拨款鸽、自循筹（警包括凉国内旅银行倦贷款腐）、斑捐赠解、租妙赁、泳合作缺经营探、其服他等笨八种谜形式石。如测果资烂金来肝源为氏多方精，请鸣以占丧比例翁最大资的来筑源为老准。椒4、丈设备详性质张：指问医疗币机构亮配置赵时，很设备都为新丢设备箭或二嗓手设区备。分5、敬须附喘购置门合同冻、发题票、员验收船检测呼评审溉合格滤报告烂、国肤家颁沸发的犬生产银或进技口注恨册证态及批蹈复文嚼件论（均守为复诱印件延）。防附件邪6艇乙类止大型宫医用葡设备趴更新受申凯请边表滋设备勒名称鸡钩医疗永机构使名称摩共所在员设区祥市刑填报仿日期肌河北耽省卫释生厅纪值截制渔填曲表逃说欠明属1.路凡申屠请更差新乙同类大原型医同用设王备的诉医疗寿机构理，均谈应如绪实填雾报本硬表，鹊不得吐空栏泻。步2.桥“必日均菜门急应诊人骆次医”勤和末“烟年手南术人偶次捆”蓝均为汽申请马更新辞时的消上一险年度欧数据确。愉3.伶“弹配置讽许可蛙证号做”约指由启省卫舒生厅君颁发丑的乙木类大款型医处用设碑备配愿置许振可证嚷编号脸。碧4.仰“村出厂贺时间把”蔬指具忙体生久产时皇间。女5毫.壁“斩配置予时间唉”究指设烦备具焰体到碰货时匹间。搬6.旗“饿使用帜情况奔”乏应具恼体说劳明该由设备岔配置练以来闻的年秆均诊玻疗人迈次、墓年均味开机留天数详和故饺障天湿数等音情况弊。版7.她“原更新炮理由陶”冰应具辨体说歌明更助新设扎备的违理由茧，包浸括设鸭备使工用情旨况、残临床军等情瓣况。瞒8.抵“惰对拟袜更新鞠设备乳的处刮理意疼见迟”帝应具侧体说违明如往何处郑置更奔换下家来的眨设备天。枝9采.摘本表作一式华三至寇四份度，医碍疗机六构、半设区些市（汤县）保卫生延局、藏省卫咳生厅何各存贤一份栏。盟一、漠基本手情况殃医疗督机构朽全称柔遵化破市第店二医福院站法人嗓代表蛋姓名先李玖秀荣未联系犬人并刘刚魔医疗蝇机构县等级膝二级秆联系伍隐03架15衫-6首62杰39词57畜详细仰地址盏遵化烤市建盲明东舟街坦编制醉床位治数小20汗0绑卫生风技术证人员钻数保34脱0誓日均概门急奶诊人桐次光50蚀0右年手趴术人渔次很15粗00骨二、滴更新浊设备尊情况渣设备愉全称出全身透X射核线计铅算机助体层圈螺旋皮扫描夜装置尺设备赖型号割SO载MA剩TO必M-恳Sp狐ir榜it菜配置妖许可骡证号蜻03肃20俘11烦04粥5装出厂哲时间足20逼07老-1叠2提配置疯时间乱20己07指-1浴2-咸26类使用器情况吊（包决括颤每年菊的检伯查治械疗人逢次，卷开机叼天数童，故另障停烧机天喝数等员）懂每年桥检查姥人数购约为荣20运00臭0人郊次，剩开机帅天数赢约为啄33婚0天少，故拐障停快机约秧为2深5天瞧。赵更新葱理由怪（可霸另附父加页愤说明烈）籍由于薄我院铅病人既逐渐罩增多议，临派床需办求不押断增距长，黑目前胁我院嚼使用柳的C跟T机暑已进留入故柄障频威发期供，且第相对根落后掀，功仓能欠戏缺，目已经茧不能区满足逢我院延的临洞床需榴要，熄另外花，此藏设备迁球管愁热容己量较糖小，侧不能仰进行邪大范姐围的李螺旋滔扫描么，不区能实烛现图善像的活各项祖同性鹿，三干维重孔建范柔围较缴小，亚胸部秋肋骨泰三维蒸重建咬不能桶实现防，增婆强扫察描受眯限制券，心木血管必及肺啦血管择增强齐扫描论功能砖缺失练，对饭于肺盐栓塞稀及冠宫心病越不能赛诊断竭，而悉临床曾确有嫁需求冒，因倦此，述我院别急需丛购入献16批排C那T机旬。溜对拟肢更新观设备兄的处托理意苹见雅购买录新C窜T机既时，摄由经剩销商撤作价阶回收喝。芦拟新前装备亩设备代型号爸及有差关情境况捉三富、猴医疗奶机构说签章导淹负症责人虾签伍名橡耻氏伯卡酱足钉的听肺栗圈持涉奸单矿位公种章竭岸祥件懂产余妈阵夺肝洋宣水别慌年怖伍惜月携劲抬袄日的颠损闪削械庭舟国