混凝土检验批

浙建监A5-3混凝土施工工程报验申请表工程名称：

编号：A5-3致：

（监理单位）我单位已达成了

桩工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和查收。附件：1、工程质量控制资料2、安全和功能检验（检测）报告3、观感质量查收记录4、隐蔽工程查收记录5、混凝土检验批质量查收记录

□□□□□承包单位(章)：项目经理：日期：审查建议：□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全,且□吻合/□不吻合要求,经现场检测、核查□合格/□不合格,□赞成/□不同样意隐蔽。□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全,且□吻合/□不吻合要求,经现场检测、核查□合格/□不合格,□赞成/□不同样意进行下道工序。□检验批的技术资料基本齐全，且基本吻合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具，暂赞成进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。□所报分项工程的各检验批的查收资料□完满/□不完满，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□吻合/□不吻合要求，经现场检测、本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5-3混凝土施工工程报验申请表工程名称：编号：A5-3致：（监理单位）我单位已达成了工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和查收。附件：1、工程质量控制资料□2、安全和功能检验（检测）报告□3、观感质量查收记录□4、隐蔽工程查收记录□5、混凝土检验批质量查收记录□承包单位(章)：项目经理：审查建议：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土原资料检验批质量查收记录（GB50204-2002）表

编号：

010603（1）□□□分项工程工程名称

项目经理名称施工单位

查收部位施工执行标准

专业工长《建筑地基基础工程施工质量查收规范》

GB5020202-2002名称及编号分包单位

分包单位经理

（施工员）施工班组长质量查收规范的规定

施工单位自检记录

监理（建设）单位查收记录水泥检1

（第条）

吻合要求查质量及应用技术应吻合《混凝土外加剂》GB8076、《混凝土外加剂应用技术规范》GB5019等有关环境保护外的规定。主2加预应力混凝土结构中，严禁使用含吻合要求控剂氯化物的外加剂，钢筋混凝土结构项中，当使用含氯化物的外加剂时，目其含量应吻合《混凝土质量控制标准》GB50164的规定。（第条）氯化物混凝土中总含量应吻合《混凝土结3及碱含构设计规定》GB50010和设计的要吻合要求量求。（第条）质量应吻合《用于水泥和混凝土中一矿物1的粉煤灰》GB1596等的规定，其掺吻合要求般掺合物量应经过试验确定。项粗细目2（第条）吻合要求骨料拌制3用水施工单位检查结果评定监理单位（建设）单位查收结论

宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质应吻合《混凝土拌合用水标准》吻合要求JGJ63的规定。（第条）施工操作依照完好质量检查记录完好项目专业项目专业质量检查员：技术负责人：年代日专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年代日混凝土配合比检验批质量查收记录（GB50204-2002）表编号：010603（2）□□□工程名称分项工程名称项目经理施工单位查收部位施工执行标准名称《建筑地基基础工程施工质量查收规范》专业工及编号GB5020202-2002（施工员）分包单位分包项目经理施工班组长质量查收规范记录施工单位自检记录监理（建设）单位查收记录主配合比混凝土应按规定进行配合1控设计比设计。（第条）项2目首次使用的配合比应进行开盘判断，其工作性应满足配合比鉴设计配合比的要求，开始生1定及考据产时应最少留置一组标准一保养试件，作为考据的依般据。（第条）项混凝土拌制前，应测定砂、目施工石含水率并依照测试结果2配合比调整资料用量，提出施工配合比。（第条）施工操作依照质量检查记录

完好完好项目专业施工单位检查质量检查员：结果评定监理单位（建专业监理工程师：设）单位查收结（建设单位项目专业技术负责人）论

项目专业技术负责人：年代日年代日混凝土施工检验批质量查收记录（GB50204-2002）表编号：010603（3）□□□工程名称分项工程名称混凝土项目经理施工单位查收部位33#、21#北侧围墙砼垫层施工执行标准GB50204-2002专业工长混凝土结构工程施工质量查收规范名称及编号（施工员）施工班组分包单位/质量查收规范的规定

分包项目经理//长监理（建设）单位验施工单位自检记录收记录混凝土强度及试件取样留置抗渗混凝2土试件主混凝土原材料每盘称量控3的偏差（第条）项目混凝土运输、浇筑及间歇

（第条）应在浇筑地址随机取样，同一工程、同一配合比的混凝土，取样不应少于一次，留置组数可依照实质需要确定。资料名夸赞成偏差水泥、渗合料±2%粗、细骨料±3%水、外加剂±2%全部时间不应高出混凝土的初凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在基层混凝土初凝从前将上一层混凝土浇筑达成，当基层混凝土初凝后浇筑上一层混凝土时，应按施工缝的要求进行办理。（第条）

吻合要求/实测值吻合要求施工缝留置按设计要求和施工技术方案确定一1吻合要求及办理（第条）般按设计要求和施工技术方案确项2后浇带定，混凝土浇筑应按施工技术留置地址方案进行。目（第条）3保养（第条）施工操作依照质量检查记录施工单位检查项目专业结果评定质量检查员：监理单位（建设）专业监理工程师：单位查收结论（建设单位项目专业技术负责人）

/吻合要求完好完好项目专业技术负责人：年代日年代日附件表表附表编号：□□□□□□□□□序号附件名称附件编号1234567施工单位填写人签字：年代日注：此表附在表后边，主要填写表有直接关系的，能说明表对应内容事实的有关技术资料的名称与编号，便于检查、追索。浙建监A5-3混凝土施工工程报验申请表工程名称：文成县南田镇卫生院综合楼编号：A5-3致：温州三凯建设监理有限公司（监理单位）我单位已达成了一层柱工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和查收。附件：1、工程质量控制资料□2、安全和功能检验（检测）报告□3、观感质量查收记录□4、隐蔽工程查收记录□5、混凝土检验批质量查收记录□承包单位(章)：项目经理：审查建议：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土施工工程报验申请表工程名称：文成县南田镇卫生院综合楼编号：A5-3致：温州三凯建设监理有限公司（监理单位）我单位已达成了一层柱工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和查收。附件：1、工程质量控制资料□2、安全和功能检验（检测）报告□3、观感质量查收记录□4、隐蔽工程查收记录□5、混凝土检验批质量查收记录□承包单位(章)：项目经理：审查建议：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土原资料检验批质量查收记录（GB50204-2002）表

编号：

010603（1）□□□分项工程工程名称

文成县南田镇卫生院综合楼

项目经理

吴方克名称施工单位施工执行标准

文成县第二建筑工程公司

查收部位

一层柱专业工长《建筑地基基础工程施工质量查收规范》

GB5020202-2002

王新名称及编号分包单位

分包单位经理

（施工员）施工班组长申光友质量查收规范的规定

施工单位自检记录

监理（建设）单位查收记录水泥检1

（第条）

吻合要求查质量及应用技术应吻合《混凝土外加剂》GB8076、《混凝土外加剂应用技术规范》GB5019等有关环境保护外的规定。主2加预应力混凝土结构中，严禁使用含/控剂氯化物的外加剂，钢筋混凝土结构项中，当使用含氯化物的外加剂时，目其含量应吻合《混凝土质量控制标准》GB50164的规定。（第条）氯化物混凝土中总含量应吻合《混凝土结3及碱含构设计规定》GB50010和设计的要/量求。（第条）质量应吻合《用于水泥和混凝土中一矿物1的粉煤灰》GB1596等的规定，其掺/般掺合物量应经过试验确定。项粗细目2（第条）吻合要求骨料拌制3用水施工单位检查结果评定监理单位（建设）单位查收结论

宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质应吻合《混凝土拌合用水标准》吻合要求JGJ63的规定。（第条）施工操作依照完好质量检查记录完好项目专业项目专业质量检查员：技术负责人：年代日专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年代日混凝土配合比检验批质量查收记录（GB50204-2002）表编号：010603（2）□□□文成县南田镇卫生工程名称分项工程名称项目经理吴方克院综合楼文成县第二建筑工程公施工单位查收部位一层柱司施工执行标准名称《建筑地基基础工程施工质量查收规范》专业工王新及编号GB5020202-2002（施工员）分包单位分包项目经理施工班组长申光友质量查收规范记录施工单位自检记录监理（建设）单位查收记录主配合比混凝土应按规定进行配合吻合要求1控设计比设计。（第条）项吻合要求2目首次使用的配合比应进行开盘判断，其工作性应满足吻合要求配合比鉴设计配合比的要求，开始生1定及考据产时应最少留置一组标准一保养试件，作为考据的依般据。（第条）项混凝土拌制前，应测定砂、目施工石含水率并依照测试结果吻合要求2配合比调整资料用量，提出施工配合比。（第条）施工操作依照质量检查记录

完好完好项目专业施工单位检查质量检查员：结果评定监理单位（建专业监理工程师：设）单位查收结（建设单位项目专业技术负责人）论

项目专业技术负责人：年代日年代日混凝土施工检验批质量查收记录GB50204-2002）表工程名称文成县南田镇卫生院综合楼分项工程名称施工单位文成县第二建筑工程公司查收部位施工执行标准混凝土结构工程施工质量查收规范GB50204-2002名称及编号

编号：010603（3）□□□混凝土项目经理吴方克一层柱专业工长王新（施工员）施工班组分包单位/质量查收规范的规定

分包项目经理/申光友长监理（建设）单位验施工单位自检记录收记录混凝土强度及试件取样留置抗渗混凝2土试件主混凝土原材料每盘称量控3的偏差（第条）项目混凝土运输、浇筑及间歇

（第条）应在浇筑地址随机取样，同一工程、同一配合比的混凝土，取样不应少于一次，留置组数可依照实质需要确定。资料名夸赞成偏差水泥、渗合料±2%粗、细骨料±3%水、外加剂±2%全部时间不应高出混凝土的初凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在基层混凝土初凝从前将上一层混凝土浇筑达成，当基层混凝土初凝后浇筑上一层混凝土时，应按施工缝的要求进行办理。（第条）

吻合要求/实测值122011221230122121231221031220吻合要求施工缝留置按设计要求和施工技术方案确定一1吻合要求及办理（第条）般按设计要求和施工技术方案确项2后浇带定，混凝土浇筑应按施工技术留置地址方案进行。目（第条）3保养（第条）施工操作依照质量检查记录施工单位检查项目专业结果评定质量检查员：监理单位（建设）专业监理工程师：单位查收结论（建设单位项目专业技术负责人）

/吻合要求完好完好项目专业技术负责人：年代日年代日混凝土原资料检验批质量查收记录（GB50204-2002）表

编号：

010603（1）□□□分项工程工程名称

文成县南田镇卫生院综合楼

项目经理

吴方克名称施工单位施工执行标准

文成县第二建筑工程公司

查收部位

二层柱专业工长《建筑地基基础工程施工质量查收规范》

GB5020202-2002

王新名称及编号分包单位

分包单位经理

（施工员）施工班组长申光友质量查收规范的规定

施工单位自检记录

监理（建设）单位查收记录水泥检1

（第条）

吻合要求查质量及应用技术应吻合《混凝土外加剂》GB8076、《混凝土外加剂应用技术规范》GB5019等有关环境保护外的规定。主2加预应力混凝土结构中，严禁使用含/控剂氯化物的外加剂，钢筋混凝土结构项中，当使用含氯化物的外加剂时，目其含量应吻合《混凝土质量控制标准》GB50164的规定。（第条）氯化物混凝土中总含量应吻合《混凝土结3及碱含构设计规定》GB50010和设计的要/量求。（第条）质量应吻合《用于水泥和混凝土中一矿物1的粉煤灰》GB1596等的规定，其掺/般掺合物量应经过试验确定。项粗细目2（第条）吻合要求骨料拌制3用水施工单位检查结果评定监理单位（建设）单位查收结论

宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质应吻合《混凝土拌合用水标准》吻合要求JGJ63的规定。（第条）施工操作依照完好质量检查记录完好项目专业项目专业质量检查员：技术负责人：年代日专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年代日混凝土配合比检验批质量查收记录（GB50204-2002）表编号：010603（2）□□□文成县南田镇卫生工程名称分项工程名称项目经理吴方克院综合楼文成县第二建筑工程公施工单位查收部位二层柱司施工执行标准名称《建筑地基基础工程施工质量查收规范》专业工王新及编号GB5020202-2002（施工员）分包单位分包项目经理施工班组长申光友质量查收规范记录施工单位自检记录监理（建设）单位查收记录主配合比混凝土应按规定进行配合吻合要求1控设计比设计。（第条）项吻合要求2目首次使用的配合比应进行开盘判断，其工作性应满足吻合要求配合比鉴设计配合比的要求，开始生1定及考据产时应最少留置一组标准一保养试件，作为考据的依般据。（第条）项混凝土拌制前，应测定砂、目施工石含水率并依照测试结果吻合要求2配合比调整资料用量，提出施工配合比。（第条）施工操作依照质量检查记录

完好完好项目专业施工单位检查质量检查员：结果评定监理单位（建专业监理工程师：设）单位查收结（建设单位项目专业技术负责人）论

项目专业技术负责人：年代日年代日混凝土施工检验批质量查收记录GB50204-2002）表工程名称文成县南田镇卫生院综合楼分项工程名称施工单位文成县第二建筑工程公司查收部位施工执行标准混凝土结构工程施工质量查收规范GB50204-2002名称及编号

编号：010603（3）□□□混凝土项目经理吴方克二层柱专业工长王新（施工员）施工班组分包单位/质量查收规范的规定

分包项目经理/申光友长监理（建设）单位验施工单位自检记录收记录混凝土强度及试件取样留置抗渗混凝2土试件主混凝土原材料每盘称量控3的偏差（第条）项目混凝土运输、浇筑及间歇

（第条）应在浇筑地址随机取样，同一工程、同一配合比的混凝土，取样不应少于一次，留置组数可依照实质需要确定。资料名夸赞成偏差水泥、渗合料±2%粗、细骨料±3%水、外加剂±2%全部时间不应高出混凝土的初凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在基层混凝土初凝从前将上一层混凝土浇筑达成，当基层混凝土初凝后浇筑上一层混凝土时，应按施工缝的要求进行办理。（第条）

吻合要求/实测值221011121230142121230211021230吻合要求施工缝留置按设计要求和施工技术方案确定一1吻合要求及办理（第条）般按设计要求和施工技术方案确项2后浇带定，混凝土浇筑应按施工技术留置地址方案进行。目（第条）3保养（第条）施工操作依照质量检查记录施工单位检查项目专业结果评定质量检查员：监理单位（建设）专业监理工程师：单位查收结论（建设单位项目专业技术负责人）

/吻合要求完好完好项目专业技术负责人：年代日年代日混凝土施工工程报验申请表工程名称：文成县南田镇卫生院综合楼编号：A5-3致：温州三凯建设监理有限公司（监理单位）我单位已达成了三层柱工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和查收。附件：1、工程质量控制资料□2、安全和功能检验（检测）报告□3、观感质量查收记录□4、隐蔽工程查收记录□5、混凝土检验批质量查收记录□承包单位(章)：项目经理：审查建议：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土原资料检验批质量查收记录（GB50204-2002）表

编号：

010603（1）□□□分项工程工程名称

文成县南田镇卫生院综合楼

项目经理

吴方克名称施工单位施工执行标准

文成县第二建筑工程公司

查收部位

三层柱专业工长《建筑地基基础工程施工质量查收规范》

GB5020202-2002

王新名称及编号分包单位

分包单位经理

（施工员）施工班组长申光友质量查收规范的规定

施工单位自检记录

监理（建设）单位查收记录水泥检1

（第条）

吻合要求查质量及应用技术应吻合《混凝土外加剂》GB8076、《混凝土外加剂应用技术规范》GB5019等有关环境保护外的规定。主2加预应力混凝土结构中，严禁使用含/控剂氯化物的外加剂，钢筋混凝土结构项中，当使用含氯化物的外加剂时，目其含量应吻合《混凝土质量控制标准》GB50164的规定。（第条）氯化物混凝土中总含量应吻合《混凝土结3及碱含构设计规定》GB50010和设计的要/量求。（第条）质量应吻合《用于水泥和混凝土中一矿物1的粉煤灰》GB1596等的规定，其掺/般掺合物量应经过试验确定。项粗细目2（第条）吻合要求骨料拌制3用水施工单位检查结果评定监理单位（建设）单位查收结论

宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质应吻合《混凝土拌合用水标准》吻合要求JGJ63的规定。（第条）施工操作依照完好质量检查记录完好项目专业项目专业质量检查员：技术负责人：年代日专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年代日混凝土配合比检验批质量查收记录（GB50204-2002）表编号：010603（2）□□□文成县南田镇卫生工程名称分项工程名称项目经理吴方克院综合楼文成县第二建筑工程公施工单位查收部位三层柱司施工执行标准名称《建筑地基基础工程施工质量查收规范》专业工王新及编号GB5020202-2002（施工员）分包单位分包项目经理施工班组长申光友质量查收规范记录施工单位自检记录监理（建设）单位查收记录主配合比混凝土应按规定进行配合吻合要求1控设计比设计。（第条）项吻合要求2目首次使用的配合比应进行开盘判断，其工作性应满足吻合要求配合比鉴设计配合比的要求，开始生1定及考据产时应最少留置一组标准一保养试件，作为考据的依般据。（第条）项混凝土拌制前，应测定砂、目施工石含水率并依照测试结果吻合要求2配合比调整资料用量，提出施工配合比。（第条）施工操作依照质量检查记录

完好完好项目专业施工单位检查质量检查员：结果评定监理单位（建专业监理工程师：设）单位查收结（建设单位项目专业技术负责人）论

项目专业技术负责人：年代日年代日混凝土施工检验批质量查收记录GB50204-2002）表工程名称文成县南田镇卫生院综合楼分项工程名称施工单位文成县第二建筑工程公司查收部位施工执行标准混凝土结构工程施工质量查收规范GB50204-2002名称及编号

编号：010603（3）□□□混凝土项目经理吴方克三层柱专业工长王新（施工员）施工班组分包单位/质量查收规范的规定

分包项目经理/申光友长监理（建设）单位验施工单位自检记录收记录混凝土强度及试件取样留置抗渗混凝2土试件主混凝土原材料每盘称量控3的偏差（第条）项目混凝土运输、浇筑及间歇

（第条）应在浇筑地址随机取样，同一工程、同一配合比的混凝土，取样不应少于一次，留置组数可依照实质需要确定。资料名夸赞成偏差水泥、渗合料±2%粗、细骨料±3%水、外加剂±2%全部时间不应高出混凝土的初凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在基层混凝土初凝从前将上一层混凝土浇筑达成，当基层混凝土初凝后浇筑上一层混凝土时，应按施工缝的要求进行办理。（第条）

吻合要求/实测值121011020210422111232221301210吻合要求施工缝留置按设计要求和施工技术方案确定一1吻合要求及办理（第条）般按设计要求和施工技术方案确项2后浇带定，混凝土浇筑应按施工技术留置地址方案进行。目（第条）3保养（第条）施工操作依照质量检查记录施工单位检查项目专业结果评定质量检查员：监理单位（建设）专业监理工程师：单位查收结论（建设单位项目专业技术负责人）

/吻合要求完好完好项目专业技术负责人：年代日年代日混凝土施工工程报验申请表工程名称：文成县南田镇卫生院综合楼编号：A5-3致：温州三凯建设监理有限公司（监理单位）我单位已达成了二层梁?板工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和查收。附件：1、工程质量控制资料□2、安全和功能检验（检测）报告□3、观感质量查收记录□4、隐蔽工程查收记录□5、混凝土检验批质量查收记录□承包单位(章)：项目经理：审查建议：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土原资料检验批质量查收记录（GB50204-2002）表

编号：

010603（1）□□□分项工程工程名称

文成县南田镇卫生院综合楼

项目经理

吴方克名称施工单位施工执行标准

文成县第二建筑工程公司

查收部位

二层梁?板专业工长《建筑地基基础工程施工质量查收规范》

GB5020202-2002

王新名称及编号分包单位

分包单位经理

（施工员）施工班组长申光友质量查收规范的规定

施工单位自检记录

监理（建设）单位查收记录水泥检1

（第条）

吻合要求查质量及应用技术应吻合《混凝土外加剂》GB8076、《混凝土外加剂应用技术规范》GB5019等有关环境保护外的规定。主2加预应力混凝土结构中，严禁使用含/控剂氯化物的外加剂，钢筋混凝土结构项中，当使用含氯化物的外加剂时，目其含量应吻合《混凝土质量控制标准》GB50164的规定。（第条）氯化物混凝土中总含量应吻合《混凝土结3及碱含构设计规定》GB50010和设计的要/量求。（第条）质量应吻合《用于水泥和混凝土中一矿物1的粉煤灰》GB1596等的规定，其掺/般掺合物量应经过试验确定。项粗细目2（第条）吻合要求骨料拌制3用水施工单位检查结果评定监理单位（建设）单位查收结论

宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质应吻合《混凝土拌合用水标准》吻合要求JGJ63的规定。（第条）施工操作依照完好质量检查记录完好项目专业项目专业质量检查员：技术负责人：年代日专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年代日混凝土配合比检验批质量查收记录（GB50204-2002）表编号：010603（2）□□□文成县南田镇卫生工程名称分项工程名称项目经理吴方克院综合楼文成县第二建筑工程公施工单位查收部位二层梁?板司施工执行标准名称《建筑地基基础工程施工质量查收规范》专业工王新及编号GB5020202-2002（施工员）分包单位分包项目经理施工班组长申光友质量查收规范记录施工单位自检记录监理（建设）单位查收记录主配合比混凝土应按规定进行配合吻合要求1控设计比设计。（第条）项吻合要求2目首次使用的配合比应进行开盘判断，其工作性应满足吻合要求配合比鉴设计配合比的要求，开始生1定及考据产时应最少留置一组标准一保养试件，作为考据的依般据。（第条）项混凝土拌制前，应测定砂、目施工石含水率并依照测试结果吻合要求2配合比调整资料用量，提出施工配合比。（第条）施工操作依照质量检查记录

完好完好项目专业施工单位检查质量检查员：结果评定监理单位（建专业监理工程师：设）单位查收结（建设单位项目专业技术负责人）论

项目专业技术负责人：年代日年代日混凝土施工检验批质量查收记录GB50204-2002）表工程名称文成县南田镇卫生院综合楼分项工程名称施工单位文成县第二建筑工程公司查收部位施工执行标准混凝土结构工程施工质量查收规范GB50204-2002名称及编号

编号：010603（3）□□□混凝土项目经理吴方克二层梁?板专业工长王新（施工员）施工班组分包单位/质量查收规范的规定

分包项目经理/申光友长监理（建设）单位验施工单位自检记录收记录混凝土强度及试件取样留置抗渗混凝2土试件主混凝土原材料每盘称量控3的偏差（第条）项目混凝土运输、浇筑及间歇

（第条）应在浇筑地址随机取样，同一工程、同一配合比的混凝土，取样不应少于一次，留置组数可依照实质需要确定。资料名夸赞成偏差水泥、渗合料±2%粗、细骨料±3%水、外加剂±2%全部时间不应高出混凝土的初凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在基层混凝土初凝从前将上一层混凝土浇筑达成，当基层混凝土初凝后浇筑上一层混凝土时，应按施工缝的要求进行办理。（第条）

吻合要求/实测值021011121210123421211121031100吻合要求施工缝留置按设计要求和施工技术方案确定一1吻合要求及办理（第条）般按设计要求和施工技术方案确项2后浇带定，混凝土浇筑应按施工技术留置地址方案进行。目（第条）3保养（第条）施工操作依照质量检查记录施工单位检查项目专业结果评定质量检查员：监理单位（建设）专业监理工程师：单位查收结论（建设单位项目专业技术负责人）

/吻合要求完好完好项目专业技术负责人：年代日年代日混凝土施工工程报验申请表工程名称：文成县南田镇卫生院综合楼编号：A5-3致：温州三凯建设监理有限公司（监理单位）我单位已达成了三层梁?板工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和查收。附件：1、工程质量控制资料□2、安全和功能检验（检测）报告□3、观感质量查收记录□4、隐蔽工程查收记录□5、混凝土检验批质量查收记录□承包单位(章)：项目经理：审查建议：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土原资料检验批质量查收记录（GB50204-2002）表

编号：

010603（1）□□□分项工程工程名称

文成县南田镇卫生院综合楼

项目经理

吴方克名称施工单位施工执行标准

文成县第二建筑工程公司

查收部位

三层梁?板专业工长《建筑地基基础工程施工质量查收规范》

GB5020202-2002

王新名称及编号分包单位

分包单位经理

（施工员）施工班组长申光友质量查收规范的规定

施工单位自检记录

监理（建设）单位查收记录水泥检1

（第条）

吻合要求查质量及应用技术应吻合《混凝土外加剂》GB8076、《混凝土外加剂应用技术规范》GB5019等有关环境保护外的规定。主2加预应力混凝土结构中，严禁使用含/控剂氯化物的外加剂，钢筋混凝土结构项中，当使用含氯化物的外加剂时，目其含量应吻合《混凝土质量控制标准》GB50164的规定。（第条）氯化物混凝土中总含量应吻合《混凝土结3及碱含构设计规定》GB50010和设计的要/量求。（第条）质量应吻合《用于水泥和混凝土中一矿物1的粉煤灰》GB1596等的规定，其掺/般掺合物量应经过试验确定。项粗细目2（第条）吻合要求骨料拌制3用水施工单位检查结果评定监理单位（建设）单位查收结论

宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质应吻合《混凝土拌合用水标准》吻合要求JGJ63的规定。（第条）施工操作依照完好质量检查记录完好项目专业项目专业质量检查员：技术负责人：年代日专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年代日混凝土配合比检验批质量查收记录（GB50204-2002）表编号：010603（2）□□□文成县南田镇卫生工程名称分项工程名称项目经理吴方克院综合楼文成县第二建筑工程公施工单位查收部位三层梁?板司施工执行标准名称《建筑地基基础工程施工质量查收规范》专业工王新及编号GB5020202-2002（施工员）分包单位分包项目经理施工班组长申光友质量查收规范记录施工单位自检记录监理（建设）单位查收记录主配合比混凝土应按规定进行配合吻合要求1控设计比设计。（第条）项吻合要求2目首次使用的配合比应进行开盘判断，其工作性应满足吻合要求配合比鉴设计配合比的要求，开始生1定及考据产时应最少留置一组标准一保养试件，作为考据的依般据。（第条）项混凝土拌制前，应测定砂、目施工石含水率并依照测试结果吻合要求2配合比调整资料用量，提出施工配合比。（第条）施工操作依照质量检查记录

完好完好项目专业施工单位检查质量检查员：结果评定监理单位（建专业监理工程师：设）单位查收结（建设单位项目专业技术负责人）论

项目专业技术负责人：年代日年代日混凝土施工检验批质量查收记录GB50204-2002）表工程名称文成县南田镇卫生院综合楼分项工程名称施工单位文成县第二建筑工程公司查收部位施工执行标准混凝土结构工程施工质量查收规范GB50204-2002名称及编号

编号：010603（3）□□□混凝土项目经理吴方克三层梁?板专业工长王新（施工员）施工班组分包单位/质量查收规范的规定

分包项目经理/申光友长监理（建设）单位验施工单位自检记录收记录混凝土强度及试件取样留置抗渗混凝2土试件主混凝土原材料每盘称量控3的偏差（第条）项目混凝土运输、浇筑及间歇

（第条）应在浇筑地址随机取样，同一工程、同一配合比的混凝土，取样不应少于一次，留置组数可依照实质需要确定。资料名夸赞成偏差水泥、渗合料±2%粗、细骨料±3%水、外加剂±2%全部时间不应高出混凝土的初凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在基层混凝土初凝从前将上一层混凝土浇筑达成，当基层混凝土初凝后浇筑上一层混凝土时，应按施工缝的要求进行办理。（第条）

吻合要求/实测值321011021200222123242121011320吻合要求施工缝留置按设计要求和施工技术方案确定一1吻合要求及办理（第条）般按设计要求和施工技术方案确项2后浇带定，混凝土浇筑应按施工技术留置地址方案进行。目（第条）3保养（第条）施工操作依照质量检查记录施工单位检查项目专业结果评定质量检查员：监理单位（建设）专业监理工程师：单位查收结论（建设单位项目专业技术负责人）

/吻合要求完好完好项目专业技术负责人：年代日年代日混凝土施工工程报验申请表工程名称：文成县南田镇卫生院综合楼编号：A5-3致：温州三凯建设监理有限公司（监理单位）我单位已达成了屋面梁?板工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和查收。附件：1、工程质量控制资料□2、安全和功能检验（检测）报告□3、观感质量查收记录□4、隐蔽工程查收记录□5、混凝土检验批质量查收记录□承包单位(章)：项目经理：审查建议：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土原资料检验批质量查收记录（GB50204-2002）表

编号：

010603（1）□□□分项工程工程名称

文成县南田镇卫生院综合楼

项目经理

吴方克名称施工单位施工执行标准

文成县第二建筑工程公司

查收部位

屋面梁?板专业工长《建筑地基基础工程施工质量查收规范》

GB5020202-2002

王新名称及编号分包单位

分包单位经理

（施工员）施工班组长申光友质量查收规范的规定

施工单位自检记录

监理（建设）单位查收记录水泥检1

（第条）

吻合要求查质量及应用技术应吻合《混凝土外加剂》GB8076、《混凝土外加剂应用技术规范》GB5019等有关环境保护外的规定。主2加预应力混凝土结构中，严禁使用含/控剂氯化物的外加剂，钢筋混凝土结构项中，当使用含氯化物的外加剂时，目其含量应吻合《混凝土质量控制标准》GB50164的规定。（第条）氯化物混凝土中总含量应吻合《混凝土结3及碱含构设计规定》GB50010和设计的要/量求。（第条）质量应吻合《用于水泥和混凝土中一矿物1的粉煤灰》GB1596等的规定，其掺/般掺合物量应经过试验确定。项粗细目2（第条）吻合要求骨料拌制3用水施工单位检查结果评定监理单位（建设）单位查收结论

宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质应吻合《混凝土拌合用水标准》吻合要求JGJ63的规定。（第条）施工操作依照完好质量检查记录完好项目专业项目专业质量检查员：技术负责人：年代日专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年代日混凝土配合比检验批质量查收记录（GB50204-2002）表编号：010603（2）□□□文成县南田镇卫生工程名称分项工程名称项目经理吴方克院综合楼文成县第二建筑工程公施工单位查收部位屋面梁?板司施工执行标准名称《建筑地基基础工程施工质量查收规范》专业工王新及编号GB5020202-2002（施工员）分包单位分包项目经理施工班组长申光友质量查收规范记录施工单位自检记录监理（建设）单位查收记录主配合比混凝土应按规定进行配合吻合要求1控设计比设计。（第条）项吻合要求2目首次使用的配合比应进行开盘判断，其工作性应满足吻合要求配合比鉴设计配合比的要求，开始生1定及考据产时应最少留置一组标准一保养试件，作为考据的依般据。（第条）项混凝土拌制前，应测定砂、目施工石含水率并依照测试结果吻合要求2配合比调整资料用量，提出施工配合比。（第条）施工操作依照质量检查记录

完好完好项目专业施工单位检查质量检查员：结果评定监理单位（建专业监理工程师：设）单位查收结（建设单位项目专业技术负责人）论

项目专业技术负责人：年代日年代日混凝土施工检验批质量查收记录GB50204-2002）表工程名称文成县南田镇卫生院综合楼分项工程名称施工单位文成县第二建筑工程公司查收部位施工执行标准混凝土结构工程施工质量查收规范GB50204-2002名称及编号

编号：010603（3）□□□混凝土项目经理吴方克屋面梁?板专业工长王新（施工员）施工班组分包单位/质量查收规范的规定

分包项目经理/申光友长监理（建设）单位验施工单位自检记录收记录混凝土强度及试件取样留置抗渗混凝2土试件主混凝土原材料每盘称量控3的偏差（第条）项目混凝土运输、浇筑及间歇

（第条）应在浇筑地址随机取样，同一工程、同一配合比的混凝土，取样不应少于一次，留置组数可依照实质需要确定。资料名夸赞成偏差水泥、渗合料±2%粗、细骨料±3%水、外加剂±2%全部时间不应高出混凝土的初凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在基层混凝土初凝从前将上一层混凝土浇筑达成，当基层混凝土初凝后浇筑上一层混凝土时，应按施工缝的要求进行办理。（第条）

吻合要求/实测值122011221210423121121211021223吻合要求施工缝留置按设计要求和施工技术方案确定一1吻合要求及办理（第条）般按设计要求和施工技术方案确项2后浇带定，混凝土浇筑应按施工技术留置地址方案进行。目（第条）3保养（第条）施工操作依照质量检查记录施工单位检查项目专业结果评定质量检查员：监理单位（建设）专业监理工程师：单位查收结论（建设单位项目专业技术负责人）浙建监A5-3

/吻合要求完好完好项目专业技术负责人：年代日年代日混凝土施工工程报验申请表工程名称：编号：A5-3致：（监理单位）我单位已达成了工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和查收。附件：1、工程质量控制资料□2、安全和功能检验（检测）报告□3、观感质量查收记录□4、隐蔽工程查收记录□5、混凝土检验批质量查收记录□承包单位(章)：项目经理：审查建议：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土原资料检验批质量查收记录（GB50204-2002）表

编号：

010603（1）□□□分项工程工程名称

项目经理名称施工单位

查收部位施工执行标准

专业工长《建筑地基基础工程施工质量查收规范》

GB5020202-2002名称及编号分包单位

分包单位经理

（施工员）施工班组长质量查收规范的规定

施工单位自检记录

监理（建设）单位查收记录水泥检1

（第条）

吻合要求查质量及应用技术应吻合《混凝土外加剂》GB8076、《混凝土外加剂应用技术规范》GB5019等有关环境保护外的规定。主2加预应力混凝土结构中，严禁使用含吻合要求控剂氯化物的外加剂，钢筋混凝土结构项中，当使用含氯化物的外加剂时，目其含量应吻合《混凝土质量控制标准》GB50164的规定。（第条）氯化物混凝土中总含量应吻合《混凝土结3及碱含构设计规定》GB50010和设计的要吻合要求量求。（第条）质量应吻合《用于水泥和混凝土中一矿物1的粉煤灰》GB1596等的规定，其掺吻合要求般掺合物量应经过试验确定。项粗细目2（第条）吻合要求骨料拌制3用水施工单位检查结果评定监理单位（建设）单位查收结论

宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质应吻合《混凝土拌合用水标准》吻合要求JGJ63的规定。（第条）施工操作依照完好质量检查记录完好项目专业项目专业质量检查员：技术负责人：年代日专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年代日混凝土配合比检验批质量查收记录（GB50204-2002）表编号：010603（2）□□□工程名称分项工程名称项目经理施工单位查收部位施工执行标准名称《建筑地基基础工程施工质量查收规范》专业工及编号GB5020202-2002（施工员）分包单位分包项目经理施工班组长质量查收规范记录施工单位自检记录监理（建设）单位查收记录主配合比混凝土应按规定进行配合1控设计比设计。（第条）项2目首次使用的配合比应进行开盘判断，其工作性应满足配合比鉴设计配合比的要求，开始生1定及考据产时应最少留置一组标准一保养试件，作为考据的依般据。（第条）项混凝土拌制前，应测定砂、目施工石含水率并依照测试结果2配合比调整资料用量，提出施工配合比。（第条）施工操作依照质量检查记录

完好完好项目专业施工单位检查质量检查员：结果评定监理单位（建专业监理工程师：设）单位查收结（建设单位项目专业技术负责人）论

项目专业技术负责人：年代日年代日混凝土施工检验批质量查收记录（GB50204-2002）表编号：010603（3）□□□工程名称分项工程名称混凝土项目经理施工单位查收部位33#、21#北侧围墙砼垫层施工执行标准GB50204-2002专业工长混凝土结构工程施工质量查收规范名称及编号（施工员）施工班组分包单位/质量查收规范的规定混凝土强1度及试件（第条）取样留置应在浇筑地址随机取样，同一抗渗混凝工程、同一配合比的混凝土，2土试件取样不应少于一次，留置组数可依照实质需要确定。主资料名称赞成偏差混凝土原材料每盘称量水泥、渗合料±2%控3±3%的偏差粗、细骨料（第条）水、外加剂±2%项全部时间不应高出混凝土的初目凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在基层混凝混凝土运土初凝从前将上一层混凝土浇输、浇筑筑达成，当基层混凝土初凝后及间歇浇筑上一层混凝土时，应按施工缝的要求进行办理。（第条）

分包项目经理//长监理（建设）单位验施工单位自检记录收记录吻合要求/实测值吻合要求施工缝留置按设计要求和施工技术方案确定一1吻合要求及办理（第条）般按设计要求和施工技术方案确项2后浇带定，混凝土浇筑应按施工技术留置地址方案进行。目（第条）3保养（第条）施工操作依照质量检查记录施工单位检查项目专业结果评定质量检查员：监理单位（建设）专业监理工程师：单位查收结论（建设单位项目专业技术负责人）

/吻合要求完好完好项目专业技术负责人：年代日年代日附件表表附表编号：□□□□□□□□□序号附件名称附件编号891011121314施工单位填写人签字：年代日注：此表附在表后边，主要填写表有直接关系的，能说明表对应内容事实的有关技术资料的名称与编号，便于检查、追索。混凝土原资料及配合比设计检验批质量查收记录表GB50204—2002（Ⅰ）010603□□020103□□单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称查收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号监理（建设）施工质量查收规范的规定施工单位检查评定记录单位查收记录1水泥进场检验第条主2外加剂质量及应用第条控项混凝土中氯化物、碱的总含第条3目量控制4配合比设计第条1矿物掺合料质量及掺量第条一2粗细骨料的质量第条般3拌制混凝土用水第条项目4开盘判断第条5依砂、石含水率调整配合比第条专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年代日监理（建设）单位查收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年代日浙建监A5-3混凝土施工工程报验申请表工程名称：

编号：

A5-3致：我单位已达成了

（监理单位）工程，按设计文件及有关规范进行了自检，

质量合格，请予以审查和查收。附件：2345

1、工程质量控制资料、安全和功能检验（检测）报告、观感质量查收记录、隐蔽工程查收记录、混凝土检验批质量查收记录

□□□□□承包单位(章)：项目经理：审查建议：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土原资料检验批质量查收记录（GB50204-2002）表

编号：

010603（1）□□□分项工程工程名称

项目经理名称施工单位

查收部位施工执行标准

专业工长《建筑地基基础工程施工质量查收规范》

GB5020202-2002名称及编号分包单位

分包单位经理

（施工员）施工班组长质量查收规范的规定

施工单位自检记录

监理（建设）单位查收记录水泥检1

（第条）

吻合要求查质量及应用技术应吻合《混凝土外加剂》GB8076、《混凝土外加剂应用技术规范》GB5019等有关环境保护外的规定。主2加预应力混凝土结构中，严禁使用含吻合要求控剂氯化物的外加剂，钢筋混凝土结构项中，当使用含氯化物的外加剂时，目其含量应吻合《混凝土质量控制标准》GB50164的规定。（第条）氯化物混凝土中总含量应吻合《混凝土结3及碱含构设计规定》GB50010和设计的要吻合要求量求。（第条）质量应吻合《用于水泥和混凝土中一矿物1的粉煤灰》GB1596等的规定，其掺吻合要求般掺合物量应经过试验确定。项粗细目2（第条）吻合要求骨料拌制3用水施工单位检查结果评定监理单位（建设）单位查收结论

宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质应吻合《混凝土拌合用水标准》吻合要求JGJ63的规定。（第条）施工操作依照完好质量检查记录完好项目专业项目专业质量检查员：技术负责人：年代日专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年代日混凝土配合比检验批质量查收记录（GB50204-2002）表编号：010603（2）□□□工程名称分项工程名称项目经理施工单位查收部位施工执行标准名称《建筑地基基础工程施工质量查收规范》专业工及编号GB5020202-2002（施工员）分包单位分包项目经理施工班组长质量查收规范记录施工单位自检记录监理（建设）单位查收记录主配合比混凝土应按规定进行配合1控设计比设计。（第条）项2目首次使用的配合比应进行开盘判断，其工作性应满足配合比鉴设计配合比的要求，开始生1定及考据产时应最少留置一组标准一保养试件，作为考据的依般据。（第条）项混凝土拌制前，应测定砂、目施工石含水率并依照测试结果2配合比调整资料用量，提出施工配合比。（第条）施工操作依照质量检查记录

完好完好项目专业施工单位检查质量检查员：结果评定监理单位（建专业监理工程师：设）单位查收结（建设单位项目专业技术负责人）论

项目专业技术负责人：年代日年代日混凝土施工检验批质量查收记录（GB50204-2002）表编号：010603（3）□□□工程名称分项工程名称混凝土项目经理施工单位查收部位33#、21#北侧围墙砼垫层施工执行标准GB50204-2002专业工长混凝土结构工程施工质量查收规范名称及编号（施工员）施工班组分包单位/质量查收规范的规定混凝土强1度及试件（第条）取样留置应在浇筑地址随机取样，同一抗渗混凝工程、同一配合比的混凝土，2土试件取样不应少于一次，留置组数可依照实质需要确定。主资料名称赞成偏差混凝土原材料每盘称量水泥、渗合料±2%控3±3%的偏差粗、细骨料（第条）水、外加剂±2%项全部时间不应高出混凝土的初目凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在基层混凝混凝土运土初凝从前将上一层混凝土浇输、浇筑筑达成，当基层混凝土初凝后及间歇浇筑上一层混凝土时，应按施工缝的要求进行办理。（第条）

分包项目经理//长监理（建设）单位验施工单位自检记录收记录吻合要求/实测值吻合要求施工缝留置按设计要求和施工技术方案确定一1吻合要求及办理（第条）般按设计要求和施工技术方案确项2后浇带定，混凝土浇筑应按施工技术留置地址方案进行。目（第条）3保养（第条）施工操作依照质量检查记录施工单位检查项目专业结果评定质量检查员：监理单位（建设）专业监理工程师：单位查收结论（建设单位项目专业技术负责人）

/吻合要求完好完好项目专业技术负责人：年代日年代日附件表表附表编号：□□□□□□□□□序号附件名称附件编号15161718192021施工单位填写人签字：年代日注：此表附在表后边，主要填写表有直接关系的，能说明表对应内容事实的有关技术资料的名称与编号，便于检查、追索。混凝土原资料及配合比设计检验批质量查收记录表GB50204—2002（Ⅰ）010603□□020103□□单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称查收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号监理（建设）施工质量查收规范的规定施工单位检查评定记录单位查收记录1水泥进场检验第条主2外加剂质量及应用第条控项混凝土中氯化物、碱的总含第条3目量控制4配合比设计第条1矿物掺合料质量及掺量第条一2粗细骨料的质量第条般3拌制混凝土用水第条项目4开盘判断第条5依砂、石含水率调整配合比第条专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年代日监理（建设）单位查收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年代日浙建监A5-3混凝土施工工程报验申请表工程名称：

编号：

A5-3致：我单位已达成了

（监理单位）工程，按设计文件及有关规范进行了自检，

质量合格，请予以审查和查收。附件：2345

1、工程质量控制资料、安全和功能检验（检测）报告、观感质量查收记录、隐蔽工程查收记录、混凝土检验批质量查收记录

□□□□□承包单位(章)：项目经理：审查建议：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土原资料检验批质量查收记录（GB50204-2002）表

编号：

010603（1）□□□分项工程工程名称

项目经理名称施工单位

查收部位施工执行标准

专业工长《建筑地基基础工程施工质量查收规范》

GB5020202-2002名称及编号分包单位

分包单位经理

（施工员）施工班组长质量查收规范的规定

施工单位自检记录

监理（建设）单位查收记录水泥检1

（第条）

吻合要求查质量及应用技术应吻合《混凝土外加剂》GB8076、《混凝土外加剂应用技术规范》GB5019等有关环境保护外的规定。主2加预应力混凝土结构中，严禁使用含吻合要求控剂氯化物的外加剂，钢筋混凝土结构项中，当使用含氯化物的外加剂时，目其含量应吻合《混凝土质量控制标准》GB50164的规定。（第条）氯化物混凝土中总含量应吻合《混凝土结3及碱含构设计规定》GB50010和设计的要吻合要求量求。（第条）质量应吻合《用于水泥和混凝土中一矿物1的粉煤灰》GB1596等的规定，其掺吻合要求般掺合物量应经过试验确定。项粗细目2（第条）吻合要求骨料拌制3用水施工单位检查结果评定监理单位（建设）单位查收结论

宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质应吻合《混凝土拌合用水标准》吻合要求JGJ63的规定。（第条）施工操作依照完好质量检查记录完好项目专业项目专业质量检查员：技术负责人：年代日专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年代日混凝土配合比检验批质量查收记录（GB50204-2002）表编号：010603（2）□□□工程名称分项工程名称项目经理施工单位查收部位施工执行标准名称《建筑地基基础工程施工质量查收规范》专业工及编号GB5020202-2002（施工员）分包单位分包项目经理施工班组长质量查收规范记录施工单位自检记录监理（建设）单位查收记录主配合比混凝土应按规定进行配合1控设计比设计。（第条）项2目首次使用的配合比应进行开盘判断，其工作性应满足配合比鉴设计配合比的要求，开始生1定及考据产时应最少留置一组标准一保养试件，作为考据的依般据。（第条）项混凝土拌制前，应测定砂、目施工石含水率并依照测试结果2配合比调整资料用量，提出施工配合比。（第条）施工操作依照质量检查记录

完好完好项目专业施工单位检查质量检查员：结果评定监理单位（建专业监理工程师：设）单位查收结（建设单位项目专业技术负责人）论

项目专业技术负责人：年代日年代日混凝土施工检验批质量查收记录（GB50204-2002）表编号：010603（3）□□□工程名称分项工程名称混凝土项目经理施工单位查收部位33#、21#北侧围墙砼垫层施工执行标准GB50204-2002专业工长混凝土结构工程施工质量查收规范名称及编号（施工员）施工班组分包单位/质量查收规范的规定混凝土强1度及试件（第条）取样留置应在浇筑地址随机取样，同一抗渗混凝工程、同一配合比的混凝土，2土试件取样不应少于一次，留置组数可依照实质需要确定。主资料名称赞成偏差混凝土原材料每盘称量水泥、渗合料±2%控3±3%的偏差粗、细骨料（第条）水、外加剂±2%项全部时间不应高出混凝土的初目凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在基层混凝混凝土运土初凝从前将上一层混凝土浇输、浇筑筑达成，当基层混凝土初凝后及间歇浇筑上一层混凝土时，应按施工缝的要求进行办理。（第条）

分包项目经理//长监理（建设）单位验施工单位自检记录收记录吻合要求/实测值吻合要求施工缝留置按设计要求和施工技术方案确定一1吻合要求及办理（第条）般按设计要求和施工技术方案确项2后浇带定，混凝土浇筑应按施工技术留置地址方案进行。目（第条）3保养（第条）施工操作依照质量检查记录施工单位检查项目专业结果评定质量检查员：监理单位（建设）专业监理工程师：单位查收结论（建设单位项目专业技术负责人）

/吻合要求完好完好项目专业技术负责人：年代日年代日附件表表附表编号：□□□□□□□□□序号附件名称附件编号22232425262728施工单位填写人签字：年代日注：此表附在表后边，主要填写表有直接关系的，能说明表对应内容事实的有关技术资料的名称与编号，便于检查、追索。混凝土原资料及配合比设计检验批质量查收记录表GB50204—2002（Ⅰ）010603□□020103□□单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称查收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号监理（建设）施工质量查收规范的规定施工单位检查评定记录单位查收记录1水泥进场检验第条主2外加剂质量及应用第条控项混凝土中氯化物、碱的总含第条3目量控制4配合比设计第条1矿物掺合料质量及掺量第条一2粗细骨料的质量第条般3拌制混凝土用水第条项目4开盘判断第条5依砂、石含水率调整配合比第条专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年代日监理（建设）单位查收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年代日浙建监A5-3混凝土施工工程报验申请表工程名称：

编号：

A5-3致：我单位已达成了

（监理单位）工程，按设计文件及有关规范进行了自检，

质量合格，请予以审查和查收。附件：2345

1、工程质量控制资料、安全和功能检验（检测）报告、观感质量查收记录、隐蔽工程查收记录、混凝土检验批质量查收记录

□□□□□承包单位(章)：项目经理：审查建议：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土原资料检验批质量查收记录（GB50204-2002）表

编号：

010603（1）□□□分项工程工程名称

项目经理名称施工单位

查收部位施工执行标准

专业工长《建筑地基基础工程施工质量查收规范》

GB5020202-2002名称及编号分包单位

分包单位经理

（施工员）施工班组长质量查收规范的规定

施工单位自检记录

监理（建设）单位查收记录水泥检1

（第条）

吻合要求查质量及应用技术应吻合《混凝土外加剂》GB8076、《混凝土外加剂应用技术规范》GB5019等有关环境保护外的规定。主2加预应力混凝土结构中，严禁使用含吻合要求控剂氯化物的外加剂，钢筋混凝土结构项中，当使用含氯化物的外加剂时，目其含量应吻合《混凝土质量控制标准》GB50164的规定。（第条）氯化物混凝土中总含量应吻合《混凝土结3及碱含构设计规定》GB50010和设计的要吻合要求量求。（第条）质量应吻合《用于水泥和混凝土中一矿物1的粉煤灰》GB1596等的规定，其掺吻合要求般掺合物量应经过试验确定。项粗细目2（第条）吻合要求骨料拌制3用水施工单位检查结果评定监理单位（建设）单位查收结论

宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质应吻合《混凝土拌合用水标准》吻合要求JGJ63的规定。（第条）施工操作依照完好质量检查记录完好项目专业项目专业质量检查员：技术负责人：年代日专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年代日混凝土配合比检验批质量查收记录（GB50204-2002）表编号：010603（2）□□□工程名称分项工程名称项目经理施工单位查收部位施工执行标准名称《建筑地基基础工程施工质量查收规范》专业工及编号GB5020202-2002（施工员）分包单位分包项目经理施工班组长质量查收规范记录施工单位自检记录监理（建设）单位查收记录主配合比混凝土应按规定进行配合1控设计比设计。（第条）项2目首次使用的配合比应进行开盘判断，其工作性应满足配合比鉴设计配合比的要求，开始生1定及考据产时应最少留置一组标准一保养试件，作为考据的依般据。（第条）项混凝土拌制前，应测定砂、目施工石含水率并依照测试结果2配合比调整资料用量，提出施工配合比。（第条）施工操作依照质量检查记录

完好完好项目专业施工单位检查质量检查员：结果评定监理单位（建专业监理工程师：设）单位查收结（建设单位项目专业技术负责人）论

项目专业技术负责人：年代日年代日混凝土施工检验批质量查收记录（GB50204-2002）表编号：010603（3）□□□工程名称分项工程名称混凝土项目经理施工单位查收部位33#、21#北侧围墙砼垫层施工执行标准GB50204-2002专业工长混凝土结构工程施工质量查收规范名称及编号（施工员）施工班组分包单位/质量查收规范的规定混凝土强1度及试件（第条）取样留置应在浇筑地址随机取样，同一抗渗混凝工程、同一配合比的混凝土，2土试件取样不应少于一次，留置组数可依照实质需要确定。主资料名称赞成偏差混凝土原材料每盘称量水泥、渗合料±2%控3±3%的偏差粗、细骨料（第条）水、外加剂±2%项全部时间不应高出混凝土的初目凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在基层混凝混凝土运土初凝从前将上一层混凝土浇输、浇筑筑达成，当基层混凝土初凝后及间歇浇筑上一层混凝土时，应按施工缝的要求进行办理。（第条）

分包项目经理//长监理（建设）单位验施工单位自检记录收记录吻合要求/实测值吻合要求施工缝留置按设计要求和施工技术方案确定一1吻合要求及办理（第条）般按设计要求和施工技术方案确项2后浇带定，混凝土浇筑应按施工技术留置地址方案进行。目（第条）3保养（第条）施工操作依照质量检查记录施工单位检查项目专业结果评定质量检查员：监理单位（建设）专业监理工程师：单位查收结论（建设单位项目专业技术负责人）

/吻合要求完好完好项目专业技术负责人：年代日年代日附件表表附表编号：□□□□□□□□□序号附件名称附件编号29303132333435施工单位填写人签字：年代日注：此表附在表后边，主要填写表有直接关系的，能说明表对应内容事实的有关技术资料的名称与编号，便于检查、追索。混凝土原资料及配合比设计检验批质量查收记录表GB50204—2002（Ⅰ）010603□□020103□□单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称查收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号监理（建设）施工质量查收规范的规定施工单位检查评定记录单位查收记录1水泥进场检验第条主2外加剂质量及应用第条控项混凝土中氯化物、碱的总含第条3目量控制4配合比设计第条1矿物掺合料质量及掺量第条一2粗细骨料的质量第条般3拌制混凝土用水第条项目4开盘判断第条5依砂、石含水率调整配合比第条专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年代日监理（建设）单位查收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年代日浙建监A5-3混凝土施工工程报验申请表工程名称：

编号：

A5-3致：我单位已达成了

（监理单位）工程，按设计文件及有关规范进行了自检，

质量合格，请予以审查和查收。附件：2345

1、工程质量控制资料、安全和功能检验（检测）报告、观感质量查收记录、隐蔽工程查收记录、混凝土检验批质量查收记录

□□□□□承包单位(章)：项目经理：审查建议：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土原资料检验批质量查收记录（GB50204-2002）表

编号：

010603（1）□□□分项工程工程名称

项目经理名称施工单位

查收部位施工执行标准

专业工长《建筑地基基础工程施工质量查收规范》

GB5020202-2002名称及编号分包单位

分包单位经理

（施工员）施工班组长质量查收规范的规定

施工单位自检记录

监理（建设）单位查收记录水泥检1

（第条）

吻合要求查质量及应用技术应吻合《混凝土外加剂》GB8076、《混凝土外加剂应用技术规范》GB5019等有关环境保护外的规定。主2加预应力混凝土结构中，严禁使用含吻合要求控剂氯化物的外加剂，钢筋混凝土结构项中，当使用含氯化物的外加剂时，目其含量应吻合《混凝土质量控制标准》GB50164的规定。（第条）氯化物混凝土中总含量应吻合《混凝土结3及碱含构设计规定》GB50010和设计的要吻合要求量求。（第条）质量应吻合《用于水泥和混凝土中一矿物1的粉煤灰》GB1596等的规定，其掺吻合要求般掺合物量应经过试验确定。项粗细目2（第条）吻合要求骨料拌制3用水施工单位检查结果评定监理单位（建设）单位查收结论

宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质应吻合《混凝土拌合用水标准》吻合要求JGJ63的规定。（第条）施工操作依照完好质量检查记录完好项目专业项目专业质量检查员：技术负责人：年代日专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年代日混凝土配合比检验批质量查收记录（GB50204-2002）表编号：010603（2）□□□工程名称分项工程名称项目经理施工单位查收部位施工执行标准名称《建筑地基基础工程施工质量查收规范》专业工及编号GB5020202-2002（施工员）分包单位分包项目经理施工班组长质量查收规范记录施工单位自检记录监理（建设）单位查收记录主配合比混凝土应按规定进行配合1控设计比设计。（第条）项2目首次使用的配合比应进行开盘判断，其工作性应满足配合比鉴设计配合比的要求，开始生1定及考据产时应最少留置一组标准一保养试件，作为考据的依般据。（第条）项混凝土拌制前，应测定砂、目施工石含水率并依照测试结果2配合比调整资料用量，提出施工配合比。（第条）施工操作依照质量检查记录

完好完好项目专业施工单位检查质量检查员：结果评定监理单位（建专业监理工程师：设）单位查收结（建设单位项目专业技术负责人）论

项目专业技术负责人：年代日年代日混凝土施工检验批质量查收记录（GB50204-2002）表编号：010603（3）□□□工程名称分项工程名称混凝土项目经理施工单位查收部位33#、21#北侧围墙砼垫层施工执行标准GB50204-2002专业工长混凝土结构工程施工质量查收规范名称及编号（施工员）施工班组分包单位/质量查收规范的规定混凝土强1度及试件（第条）取样留置应在浇筑地址随机取样，同一抗渗混凝工程、同一配合比的混凝土，2土试件取样不应少于一次，留置组数可依照实质需要确定。主资料名称赞成偏差混凝土原材料每盘称量水泥、渗合料±2%控3±3%的偏差粗、细骨料（第条）水、外加剂±2%项全部时间不应高出混凝土的初目凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在基层混凝混凝土运土初凝从前将上一层混凝土浇输、浇筑筑达成，当基层混凝土初凝后及间歇浇筑上一层混凝土时，应按施工缝的要求进行办理。（第条）

分包项目经理//长监理（建设）单位验施工单位自检记录收记录吻合要求/实测值吻合要求施工缝留置按设计要求和施工技术方案确定一1吻合要求及办理（第条）般按设计要求和施工技术方案确项2后浇带定，混凝土浇筑应按施工技术留置地址方案进行。目（第条）3保养（第条）施工操作依照质量检查记录施工单位检查项目专业结果评定质量检查员：监理单位（建设）专业监理工程师：单位查收结论（建设单位项目专业技术负责人）

/吻合要求完好完好项目专业技术负责人：年代日年代日附件表表附表编号：□□□□□□□□□序号附件名称附件编号36373839404142施工单位填写人签字：年代日注：此表附在表后边，主要填写表有直接关系的，能说明表对应内容事实的有关技术资料的名称与编号，便于检查、追索。混凝土原资料及配合比设计检验批质量查收记录表GB50204—2002（Ⅰ）010603□□020103□□单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称查收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号监理（建设）施工质量查收规范的规定施工单位检查评定记录单位查收记录1水泥进场检验第条主2外加剂质量及应用第条控项混凝土中氯化物、碱的总含第条3目量控制4配合比设计第条1矿物掺合料质量及掺量第条一2粗细骨料的质量第条般3拌制混凝土用水第条项目4开盘判断第条5依砂、石含水率调整配合比第条专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年代日监理（建设）单位查收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年代日浙建监A5-3混凝土施工工程报验申请表工程名称：

编号：

A5-3致：我单位已达成了

（监理单位）工程，按设计文件及有关规范进行了自检，

质量合格，请予以审查和查收。附件：2345

1、工程质量控制资料、安全和功能检验（检测）报告、观感质量查收记录、隐蔽工程查收记录、混凝土检验批质量查收记录

□□□□□承包单位(章)：项目经理：审查建议：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：本表一式三份，经项目监理机构审查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。混凝土原资料检验批质量查收记录（GB50204-2002）表

编号：

010603（1）□□□分项工程工程名称

项目经理名称施工单位

查收部位施工执行标准

专业工长《建筑地基基础工程施工质量查收规范》

GB5020202-2002名称及编号分包单位

分包单位经理

（施工员）施工班组长质量查收规范的规定

施工单位自检记录

监理（建设）单位查收记录水泥检1

（第条）

吻合要求查质量及应用技术应吻合《混凝土外加剂》GB8076、《混凝土外加剂应用技术规范》GB5019等有关环境保护外的规定。主2加预应力混凝土结构中，严禁使用含吻合要求控剂氯化物的外加剂，钢筋混凝土结构项中，当使用含氯化物的外加剂时，目其含量应吻合《混凝土质量控制标准》GB50164的规定。（第条）氯化物混凝土中总含量应吻合《混凝土结3及碱含构设计规定》GB50010和设计的要吻合要求量求。（第条）质量应吻合《用于水泥和混凝土中一矿物1的粉煤灰》GB1596等的规定，其掺吻合要求般掺合物量应经过试验确定。项粗细目2（第条）吻合要求骨料拌制3用水施工单位检查结果评定监理单位（建设）单位查收结论

宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质应吻合《混凝土拌合用水标准》吻合要求JGJ63的规定。（第条）施工操作依照完好质量检查记录完好项目专业项目专业质量检查员：技术负责人：年代日专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年代日混凝土配合比检验批质量查收记录（GB50204-2002）表编号：010603（2）□□□工程名称分项工程名称项目经理施工单位查收部位施工执行标准名称《建筑地基基础工程施工质量查收规范》专业工及编号GB5020202-2002（施工员）分包单位分包项目经理施工班组长质量查收规范记录施工单位自检记录监理（建设）单位查收记录主配合比混凝土应按规定进行配合1控设计比设计。（第条）项2目首次使用的配合比应进行开盘判断，其工作性应满足配合比鉴设计配合比的要求，开始生1定及考据产时应最少留置一组标准一保养试件，作为考据的依般据。（第条）项混凝土拌制前，应测定砂、目施工石含水率并依照测试结果2配合比调整资料用量，提出施工配合比。（第条）施工操作依照质量检查记录

完好完好项目专业施工单位检查质量检查员：结果评定监理单位（建专业监理工程师：设）单位查收结（建设单位项目专业技术负责人）论

项目专业技术负责人：年代日年代日混凝土施工检验批质量查收记录（GB50204-2002）表编号：010603（3）□□□工程名称分项工程名称混凝土项目经理施工单位查收部位33#、21#北侧围墙砼垫层施工执行标准GB50204-2002专业工长混凝土结构工程施工质量查收