中耳炎的诊断与治疗

中耳炎的诊断与治疗概述中耳分外耳、中耳及内耳。中耳位于内耳及外耳之间，包括鼓室、鼓窦、乳突及咽鼓管。中耳内含有3块听小骨，听骨链。另外还有肌肉、韧带及神经等。概念：中耳炎分为化脓性和非化脓性。化脓性又分为：黏膜一一非危险型中耳炎（单纯型）；骨质一一危险型中耳炎（胆脂瘤型及骨疡型）。急性中耳炎诊断要点耳痛：开始时耳痛轻，逐渐加重；多数病人鼓膜穿孔前疼痛剧烈、夜不成眠；如为波动性跳痛或刺痛，可向同侧头部、耳后或牙齿放射；在婴幼儿常哭闹不安、拒食，鼓膜穿孔流脓后耳痛减轻。听力减退及耳鸣。流脓：鼓膜穿孔后耳内可有液体流出，初为血水脓样，以后变为脓性分泌物。全身症状：轻重不一；全身发热、乏力、纳差、畏寒、倦怠等；小儿全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状；一旦鼓膜穿孔，体温即逐渐下降，全身症状明显减轻。分泌性中耳炎义定：以鼓室积液及传导性耳聋为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病病因：咽鼓管（主）、感染和免疫反应病理：鼓室负压、血管通透性改变一一鼓室积液临床表现：听力减退、耳痛、耳闷胀感、耳鸣。鼓膜：鼓膜内陷，鼓膜色泽呈琥珀色。可见液平，动度降低。鉴别诊断：需排除鼻咽部肿瘤、与引起传导性耳聋而鼓膜又完整的疾病相鉴别、胆固醇肉芽肿和鼓室体瘤鉴别、脑脊液耳漏和外淋巴漏鉴别。治疗原则：清除中耳积液、改善中耳通气引流、治疗病因。分泌性中耳炎的急性期治疗方法：药物治疗：抗生素、激素和粘液促排剂。注意事项：定期复查、有时仅仅在前3个月进行追踪随访，不宜长期应用药物治疗。慢性分泌性中耳炎的治疗方法：收缩鼻腔黏膜和通畅咽鼓管。鼓膜穿刺术、鼓膜切开术、鼓膜置管术、咽鼓管吹张、滴鼻剂。治疗原发病：腺样体切除、鼻中隔矫正、下鼻甲部分切除、鼻息肉切除、鼻窦手术和扁桃体切除等。治疗过敏性疾病和鼻炎、鼻窦炎。中耳炎分类非化脓性中耳炎分为急性分泌性中耳炎和慢性分泌性中耳炎。化脓性中耳炎分为急性化脓性中耳炎及慢性化脓性中耳炎。慢性化脓性中耳炎又分为单纯型、骨疡型（肉芽型）、胆脂瘤型。慢性化脓性中耳炎定义：耳科常见病，慢性化脓性病变侵及中耳黏膜、骨膜和深达骨质，常合并存在慢性乳突炎。特点：流脓、听力下降和鼓膜穿孔、可引起颅内外并发症。病因：急性中耳炎迁延6周〜8周、鼻、咽部慢性炎症，细菌多为：变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，混合感染。厌氧菌感染。性化脓性中耳炎的分型：分为单纯型、骨疡型、胆脂瘤型。单纯型：其中以单纯型最多见，局限在鼓室黏膜，一般无肉芽和息肉形成，乳突累及者少。临床：间歇性流脓（脓的量和性质），紧张部鼓膜穿孔，轻度传导性耳聋，合并有鼓室硬化等则听力损失严重。骨疡型：病变特点：黏膜破坏，破坏听骨、骨环、鼓窦及乳突气房致坏死，有肉芽和息肉形成，累及乳突，可伴发并发症。临床特点：流脓：持续、有臭味的脓或脓血。边缘性穿孔，鼓室内可见息肉或肉芽。较重的传导性耳聋。CT示上鼓室、鼓窦和乳突内可见密度增高影。胆脂瘤型：概念：非真性肿瘤，复层鳞状上皮在中耳腔生长堆积成团块。由胆脂瘤母组织和胆脂瘤皮构成。对周围的骨质进行破坏。引起颅内外的并发症。胆脂瘤型中耳炎的临床特点：脓有特殊的臭味，较重的传导性耳聋或混合性耳聋，鼓膜松弛部或紧张部后上方穿孔，可见胆脂瘤皮（灰白色鳞屑状或豆渣样），上鼓室外侧壁破坏，外耳道后壁塌陷。影像学：CT示上鼓室、鼓窦或乳突骨质破坏，边缘整齐。慢性化脓性中耳炎治疗原则去除病因、控制感染、通畅引流、恢复听力、预防颅内外并发症。治疗：单纯型：活动期以药物治疗为主，穿孔不愈时可行鼓室成型术。骨疡型及胆脂瘤型：手术治疗：乳突根治术、乳突根治+鼓室成型术、改良的乳突根治术。耳源性颅内并发症概念：由于中耳乳突的急慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并发症。耳鼻喉科的急重症之一。常由骨疡型和胆脂瘤型中耳炎引起。颅内外并发症：颅内：硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、乙状窦血栓性静脉炎；颅外：耳后骨膜下脓肿、Bezold脓肿、岩部炎、迷路炎、周围性面瘫。中耳炎诊治原则：选用药物时要采取个性化原则合理用药；在用药前，一定要除外危险型中耳炎，转诊到上级医院尽快手术，以免延误病情造成颅内、颅外的严重并发症；当合并有颅内外并发症时，抗生素用药则需足量、联合，通过静脉给药。治疗中耳炎的药物：抗微生物药（抗生素），糖皮质激素，镇痛药，麻黄碱滴鼻剂，氧氟沙星局部用药。抗生素用药注意事项.一般选用针对上呼吸道常见感染菌群的药物；.用药不要时间过长，以3天~7天为宜，并及时复诊，检查鼓膜情况，如感染控制不住，已经鼓膜穿孔流脓，则需要延长抗生素用药时间，根据药物敏感试验及时更换抗生素。很少联合用药和静脉给药；.注意药物的副作用，尤其对青霉素类药物过敏的患者，由于对头抱类抗生素同时可能有交叉过敏反应，应该在用药前询问药物过敏史以及是否为过敏体质；.如果选用喹诺酮类抗生素，注意18岁以下以及老年人忌用，除非说明书中注明老年人可以使用。.如果选用氨基糖甙类抗生素，注意耳毒性，防止庆大霉素、链霉素一针致聋情况的发生，尤其有家族史的幼儿。治疗-抗生素：阿莫西林（口服）。成人阿莫西林一次0.5g,每6小时〜8小时1次，一日剂量不超过4g。小儿一日剂量按体重20mg〜40mg/Kg,每8小时1次；3个月以下婴儿一日剂量按体重30mg/Kg,每12小时1次。注意事项：肾功能严重损害患者需调整阿莫西林剂量。青霉素过敏及青霉素皮肤试验阳性患者禁用。头抱呋辛：口服剂型：成人0.25g/次，一日两次；儿童应用一日30mg/kg,分2次服用。静脉剂型：成人1.5g/次，感染较重时可2.25g/次，一日两次；婴儿和儿童：每天每公斤体重30mg〜100mg，分3次〜4次给药。新生儿：每天每公斤体重30mg〜100mg,分2次〜3次给药。注意事项：对头抱菌素类抗生素过敏者禁用。肾功能减退者、老年患者、孕期及哺乳期妇女慎用治疗-麻黄碱滴鼻剂：麻黄碱滴鼻剂的种类。麻黄素或麻黄素抗生素复合制剂。滴鼻剂的作用：通畅咽鼓管，中耳腔引流。含抗生素的滴鼻液，可以进行鼻咽部咽鼓管口的感染控制。1%麻黄素的用法及用量，一次1滴〜2滴，一日3次〜4次。滴鼻时应采取垂头仰卧位。注意事项：连续使用不得超过3日~7日，连续长时间使用，可产生〃反跳〃现象，出现更为严重的鼻塞。小小儿应该稀释该浓度。孕妇慎用。冠心病、高血压、甲状腺功能亢进、糖尿病、窄角型青光眼患者慎用。不能与单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁剂同用。治疗—滴耳剂鼓膜未穿孔者一一2%酚甘油。作用：消炎、镇痛、止痒等。用于急性鼓膜炎、未穿孔的急性化脓性中耳炎及急性弥漫性外耳道炎。鼓膜有穿孔且流脓者禁用，因遇脓则释放出石碳酸，可腐蚀鼓膜及中耳黏膜。鼓膜穿孔后一一氧氟沙星滴耳剂，成人一次6滴〜10滴，一日2次〜3次。小儿滴数酌减。注