下腔静脉滤器置入与取出术

延迟符VenaCavaFilter适应症及禁忌症手术过程术前准备注意事项目录并发症及其处理小结概述静脉滤器置入术：是指在X线透视下将滤器置放在上腔或下腔静脉内，以捕捉其远心端下腔静脉及其属支静脉脱落的较大血栓，预防肺梗死的技术。肺梗死是临床上猝死的主要原因之一，主要由于长期卧床、高凝状态、静脉回流受阻等原因引起静脉血栓形成，继发较大和多个栓子脱落引起。静脉滤器取出术：是在可回收滤器置入后，当血栓消除并评估不存在继发肺梗死的风险时通过回收器材将其取出的技术。静脉滤器置入术适应症（一）绝对适应证：1.已经发生有症状的PE或下腔静脉及髂、股、腘静脉急性血栓形成的患者有下述情况之一者：（1）存在抗凝治疗禁忌证者；（2）抗凝治疗过程中发生出血等并发症；（3）充分的抗凝治疗后仍复发PE和各种原因不能达到充分抗凝者。2.有症状的PE，同时存在急性下肢DVT者。3.髂、股静脉或下腔静脉内有游离漂浮血栓或大量急性血栓。4.诊断为易栓症且反复发生PE者。5.急性下肢DVT，欲行经导管接触性溶栓治疗和经皮机械性血栓清除术者。静脉滤器置入术适应症（二）相对适应证：主要为预防性滤器置入，选择须谨慎。1.严重创伤，伴有或可能发生急性下肢DVT，包括：闭合性颅脑损伤；脊髓损伤；下肢多发性长骨骨折或骨盆骨折等。2.临界性心肺功能储备伴有急性下肢DVT。3.慢性肺动脉高压伴高凝血状态。4.血栓形成高危因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。5.老龄、长期卧床伴高凝血状态。静脉滤器置入术禁忌症（一）绝对禁忌证1.慢性下腔静脉血栓，下腔静脉重度狭窄者。2.下腔静脉直径超过所备用滤器的最大适用直径。（二）相对禁忌证1.严重的大面积PE，病情凶险，已生命垂危者。2.伴有菌血症或毒血症。3.未成年人。静脉滤器取出术适应症临时性滤器或可取出滤器。滤器置入后时间未超过说明书所规定的期限。通过临床各种检查与评估，DVT消失或处于稳定状态，D-二聚体正常。预防性置入滤器后，经过其他治疗已不需要滤器保护的患者。患者年轻或预期寿命足够长，可以从滤器的回收中获益。经过各种检查与评估，滤器可以被安全的回收或转换。病人或监护人同意对滤器进行回收或转换。可回收滤器由于移位或失去结构完整性而成为可能造成严重疾病的来源，或不能再为PE提供预防性保护。静脉滤器取出术禁忌症永久性滤器置入后。可取出滤器置入时间已超过说明书所规定的期限。造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内仍有游离漂浮的血栓或较多新鲜血栓。已有肺动脉栓塞或肺动脉栓塞高危患者（如易栓症）。术前准备一、影像学检查：1.下肢静脉超声检查，了解下肢DVT的范围、性质和程度。2.肺动脉CT血管造影（CTA），明确PE的有无及范围。如双下肢肿胀，可考虑做下腔静脉和肺动脉一体化CTA。3.顺行性静脉数字减影血管造影（DSA），评估下肢DVT及阻塞情况。4.心脏彩色Doppler超声检查，以了解肺动脉和右心的形态、有无血栓及右心功能和肺动脉压力。二、实验室检查：1.血常规。2.凝血功能测定。3.肝肾功能生化检测。三、器械准备四、签署知情同意书：向患者和家属介绍滤器置入术的指征、操作过程、所用耗材及费用、并发症及其处理，签署手术知情同意书。术前准备（器械）术前准备（器械）永久性滤器可回收滤器临时性滤器有效血栓捕获和保持静脉通畅的锥形设计。稳定支腿和双向倒钩设计。非铁磁性钴铬合金，具有良好的MRI兼容性和X射线的可视性以及良好的生物相容性。由6条钛合金丝或不锈钢丝制作而成。外鞘管外径为15F，输送装置口径12F。由6根合金条弓形对称排列制作而成，释放后呈橄榄形，俯视及仰视呈六角星形。外鞘管外径9F，推送杆外径7F。可经肘前静脉、颈内静脉和股静脉置入。一般于置入后一周内取出。由不锈钢丝制成，滤器释放后呈“带钩的郁金香”，外鞘管为10F，可经股静脉或颈内静脉置入。作为临时性滤过器，置入后数周（一般为2周）内可经颈静脉由专用回收器取出。不取出则成永久性滤过器。术前准备（器械）可回收滤器分型术前准备（器械）伞形可取出滤器优点：置入时间较长（几天-几月）缺点：易倾斜、穿孔，须经颈静脉取出梭形可取出滤器优点：易置入，倾斜少缺点：置入时间较短，超过2周内膜增生明显滤器特点微型可旋式细螺纹装置：滤器的头端和尾端分别有内嵌螺纹与输送钢缆紧密相连，植入时便于精准定位和重复定位；避免释放时滤器前跳。术前准备（器械）滤器特点热处理成型的自膨胀、封闭式框架结构，无焊点以减少断裂风险，成分为镍钛合金，六梁固定锚和垂直支柱设计，不易倾斜和移位术前准备（器械）滤器特点滤器尾端有回收钩，利于抓捕器回收。术前准备（器械）滤器置入手术过程1.选择入路先明确栓子的位置和范围，可行超声或经股静脉穿刺造影诊断。血栓累及下腔静脉或双侧髂股静脉者，应选择经右颈内静脉途径；血栓仅位于一侧髂股静脉者(多发生在左侧),优先选用经健侧股静脉途径。滤器置入手术过程2.下腔静脉造影所有IVCF置入前均须做下腔静脉正位、侧位（或大角度斜位）造影，以了解下腔静脉形态，包括下腔静脉左右径和前后径，有无下腔静脉受压（通常在下段）、有无血管弯曲、腔内血栓、解剖变异（双下腔静脉或左侧下腔静脉等）等。3.确定双肾静脉开口的位置：滤器一般放置于肾静脉汇入口下缘以下的下腔静脉内。当发现肾静脉水平或其下4cm的下腔静脉内存在血栓或存在双下腔静脉等变异时，滤器应置放在肾静脉水平以上。滤器置入手术过程3.确定双肾静脉开口的位置：滤器置入手术过程4.选择滤器：滤器的选择宜根据患者年龄、病程、放置滤器的目的、预估需滤器保护的周期、基础疾病、下腔静脉形态及直径等综合考虑。年轻患者、急性期DVT拟行介入治疗者、预估需滤器保护周期较短者，可选择临时性滤器、梭形可回收滤器或伞形可回收滤器。预估需滤器保护周期较长者、伴有溶栓禁忌者可选择伞形可回收滤器。肿瘤晚期伴高凝状态、反复发作的肺栓塞伴有易栓症者，可考虑使用永久性滤器。滤器置入手术过程5.置入操作：先置入滤器输送鞘，然后将滤器经输送鞘缓缓送入，X线透视下反复核对肾静脉位置无误后，缓慢后撤输送鞘，直至滤器弹开、释放。6.下腔静脉造影复查：置入滤器后，行正位、侧位（或大角度斜位）下腔静脉造影复查，观察滤器顶点与肾静脉之间的距离、滤器形态及支撑脚（条）展开情况；有无倾斜及倾斜角度；对置入的可取出滤器，须仔细观察分析滤器取出钩与下腔静脉壁的距离，如距离＞5mm则较为理想，提示取出成功率高。滤器置入手术过程滤器取出手术过程1.确定滤器取出途径：根据滤器形态，确定滤器取出途径。伞形可取出滤器经颈内静脉取出；梭形可取出滤器经股静脉取出。

2.正、侧位下腔静脉造影：（1）了解下腔静脉血流状况及是否仍存在较多的游离血栓；（2）明确取出钩与下腔静脉左、右侧壁和前、后侧壁的位置关系。滤器回收手术过程3.取出滤器：透视监视下先将鹅颈圈套器或三叶形圈套器套入滤器的取出钩，调整角度将滤器回收鞘推向滤器，待滤器全部进入鞘内，后撤鞘管，直至取出滤器。滤器回收手术过程4.检查滤器：是否完整，有无折断；滤器内的血栓量及性质，必要时留取标本送病理检查。5.下腔静脉造影复查：取出滤器后行血管造影复查，观察下腔静脉壁是否光滑、下腔静脉血流是否通畅、对比剂有无滞留，评估下腔静脉壁有无损伤。注意事项1.选择合适的滤器。应尽量选择临时性或可回收滤器，以降低由于滤器长期置入而引起的并发症。伞形可回收滤器适用于需滤器保护的窗口期为数天至数十天者，而梭形滤器的窗口期为数天至2周内。另一方面，永久性滤器由于其结构设计的特点，置入下腔静脉后不易移位、下腔静脉长期通畅率较高，适用于难治性易栓症、高龄患者和部分晚期肿瘤患者。2.可回收滤器取出前的影像学检查（CTV和DSA）如发现下腔静脉内仍有较多的新鲜血栓，则应采取机械性血栓清除等方法，清除血栓后再取出滤器。注意事项3.梭形可回收滤器已至取出期限（12~14d），若下腔静脉、髂股静脉内仍有大量血栓，需延长滤器置入时间时，可用滤器回收鞘和圈套器将滤器回收至鞘内，在滤器置入原位向上或向下移位5~10mm后再将滤器释放出，可称为“滤器搬家”。此方法可延长梭形可取出滤器的置入时间窗。4.梭形可取出滤器置入时间如超过规定的期限，一般不宜取出，以避免取出困难、撕脱覆盖滤器支撑杆的新生内皮而导致下腔静脉壁损伤甚至破裂。注意事项5.可取出滤器的取出钩如紧贴下腔静脉内膜，圈套器不能直接套入取出钩时，应设法先使取出钩离开下腔静脉内膜，再套住取出钩后，推送回收鞘管将滤器取出。6.可取出滤器的取出钩如嵌顿在下腔静脉内膜内、中层甚或穿出外膜，取出滤器非常困难。任何情况下均不应强行拽出滤器，以避免下腔静脉管壁撕裂伤而导致大出血和内膜大片撕脱导致急性血栓、血管挛缩。并发症及其处理一、滤器倾斜，取出困难滤器倾斜的判断标准：滤器的中轴线与滤器所处的下腔静脉段中轴线成角，所夹锐角为倾斜角，倾斜角≥15°为滤器倾斜。滤器倾斜角大时，容易引起取出钩紧贴下腔静脉壁或进入壁内造成滤器取出困难。滤器取出前做CT及CTV，可了解滤器取出钩的具体位置及朝向，有助于制订和选择滤器取出的计划及方法。如滤器取出前未做CT及CTV，做下腔静脉正、侧位DSA或多角度DSA，亦有助于了解取出钩的具体情况。并发症及其处理一、滤器倾斜，取出困难处理方法1.角度纠正法：设法使滤器取出钩离开下腔静脉壁、回到腔内，再以圈套器取出滤器。（1）插入硬导丝经过滤器；（2）插入导丝、导管经过滤器；（3）插入并扩张球囊导管，使取出钩离开管壁、回到腔内；（4）圈套器/回收鞘塑形，插入后撑住取出钩贴近的下腔静脉壁，使取出钩回到腔内；（5）使用活检钳夹住滤器取出钩，稍许分离，使取出钩回到腔内。并发症及其处理一、滤器倾斜，取出困难处理方法2.成环（loop）法：成环法的目的亦是使嵌入下腔静脉壁内的滤器取出钩返回下腔静脉腔内。可以普通导管、导丝穿过取出钩附近的滤器结构成环，再以圈套器套住、锁紧导管或导丝头部，牵引滤器，使取出钩离开下腔静脉壁。3.双向法：适用于梭形可取出滤器。经一侧颈内静脉穿刺，经成环法将滤器向上牵引，使滤器下部的取出钩返回下腔静脉腔内，再经股静脉以圈套器将取出钩套住后取出滤器。并发症及其处理并发症及其处理二、滤器移位滤器向下移位时，大多无临床意义。移位至髂静脉或误放于髂静脉的滤器偶尔可引起髂静脉阻塞，宜尽早取出。伞形可回收滤器向上移位，其取出钩常滑入一侧肾静脉内，可导致滤器取出困难。滤器移位至右心时，可引起严重心律失常和心瓣膜关闭不全，须用介入方法取出或开放手术取出。滤器移位的原因大多与选用滤器直径偏小、滤器捕获血栓后形成的“船帆”效应、呼吸运动等有关。熟悉各款滤器的性能、适用腔静脉最大径，有助于减少滤器移位的发生。并发症及其处理三、滤器折断滤器长期置入，滤器折断后若无构件脱落与游走，且滤器位置稳定、其构件未刺破血管、未穿通肠管时，可在规范抗凝前提下严密定期复查、观察；否则，应设法经介入或开放手术将滤器和其脱落、游走的构件取出。并发症及其处理四、下腔静脉穿孔滤器穿透血管壁导致下腔静脉穿孔的原因较复杂，通常与腹主动脉搏动、选用的滤器直径过大或张力过高、滤器倾斜、呼吸运动等有关。伞形滤器的支脚、伞形滤器和梭形滤器的取出钩均可穿透血管壁。发现伞形可回收滤器支撑脚穿透血管壁且伴有出血和血肿时，宜停用溶栓治疗，调整或暂停抗凝，待凝血功能接近正常值后用腔内介入的方法取出滤器。并发症及其处理并发症及其处理并发症及其处理五、下腔静脉内膜损伤下腔静脉内膜损伤常发生于梭形可取出滤器超时间窗取出时。在取出滤器过程中，如回收鞘或圈套器阻力较大，均应放弃滤器取出。不建议用内膜剥脱的方法取出滤器。内膜剥脱可导致下腔静脉挛缩、血流阻滞、血栓形成，其引起的不良后果远比下腔静脉阻塞严重。六、下腔静脉阻塞滤器置入后急性下腔静脉阻塞常发生在大量血栓脱落陷入滤器时