病历质量评价标准及监控重点(张小萍)

病历质量评价

及监控重点

张小萍当前第1页\共有50页\编于星期三\6点目录一、全国三级综合医院病历质量复评工作介绍二、病历质量评价及监控重点三、应用临床信息系统提高医疗质控当前第2页\共有50页\编于星期三\6点一、全国三级综合医院病历质量复评工作介绍当前第3页\共有50页\编于星期三\6点全国三级综合医院病历质量复评工作

2009年卫生部开展的“医疗质量万里行”活动，把全国三级综合医院病历质量评比活动作为“医疗质量万里行”启动的第一项工作，首次从政府层面组织病历复评工作。

初评工作于去年5月份开始，在各省、自治区、直辖市开展，按比例评出各地病历书写优秀医院报送卫生部参加复评评比。当前第4页\共有50页\编于星期三\6点全国三级综合医院病历质量复评工作

这次复评工作分三步进行：

第一步：先期9月份派病历质控专家到各省、自治区、直辖市按要求抽调病历，封存、打包、空运回北京；第二步：11月份从各省、自治区、直辖市抽调临床和病历质控专家各40名及护理专家18名在京进行集中评审；第三步：最后由卫生部进行排名，召开全国会议公布评审结果，对获奖医院颁奖。当前第5页\共有50页\编于星期三\6点全国三级综合医院病历质量复评工作抽调病历的种类：

指定日期出院病历

指定日期死亡病历

当日在病房运行病历当日没有符合条件的可顺延5天内抽取。当前第6页\共有50页\编于星期三\6点全国三级综合医院病历质量复评工作

抽调病历数量：

各参评医院抽取10份病历，其中手术科室5份来自普外科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科；非手术科室5份来自消化内科、心内科、呼吸内科、肾内科、神经内科。其中死亡病历内外科各1份，出院病历内外科各2份，环节病历内外科各2份，共10份均来自以上十个不同科室。当前第7页\共有50页\编于星期三\6点全国三级综合医院病历质量复评工作参评病历要求：

手术科室病历要求必须是中等以上手术，由副主任医以上人员主刀的，全麻下开展的手术（不包括微创、器官移植手术）。

非手术科室病历要求必须是住院时间至少2周以上的疑难或危重病历，疑难或危重病历必须符合以下条件中的一条：1.住院期间曾住重症监护病房；2.医嘱病危或病重；3.有过多科会诊的。当前第8页\共有50页\编于星期三\6点全国三级综合医院病历质量复评工作评审过程：每份病历均要经过2位临床专业专家、2位病历质控专家、2位护理专家共6位专家评审，进行打分、填写评价表，并按专家所在省份和病历抽调省份交叉考评。对一份病历中各2位临床、病历质控、护理专家评审结果分值超过20分，二次组织专家考评，以达到公平、公正地考评每一份病历。当前第9页\共有50页\编于星期三\6点病历质量评价标准临床专家与病历质控专家均用《病历质量评价标准》考评病历，侧重点不同，临床专家侧重医师在病历中记录的患者诊断和治疗用药情况，考评该患者是否诊断正确，治疗是否及时、合理、有效；病历质控专家侧重病历书写是否格式规范，记录及时、完整。护理专家用《护理病历书写质量考评标准》，对体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单和手术护理记录单进行考评。当前第10页\共有50页\编于星期三\6点

二、病案质量评价及监控重点当前第11页\共有50页\编于星期三\6点三、应用临床信息系统提高医疗质控当前第12页\共有50页\编于星期三\6点

通过这次全国三级综合医院病历复评工作，从评比中不仅发现全国各省市病历书写格式规范不统一，更重要的是从病历中反映出诊断治疗方面的缺陷。

根据评比情况，卫生部在2002年《病历书写基本规范》（试行）的基础上，最新修订细化了《病历书写基本规范》，于2010年3月1日起施行，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。同时认可机打病历，使医院的数字化建设进入一个新的领域。当前第13页\共有50页\编于星期三\6点“数字化医院”的主要目标是：以病人为中心，运用信息技术与通讯技术，再造患者服务与管理流程；以电子病历为核心，构建全面的数字化医院建设；以医疗业务过程控制为重点，强化医院流程环节管理，帮助医护与管理人员提高工作效率与质量；当前第14页\共有50页\编于星期三\6点电子病历

卫生部新出台《病历书写基本规范》规定，国家认可计算机机打病历。当前第15页\共有50页\编于星期三\6点3-1.电子病历（EMR）电子病历基本规范卫生部将另行制定。目前应用的是计算机打印病历当前第16页\共有50页\编于星期三\6点电子病历

电子病历不是纸质病历的简单电子化，它不仅包括了可记录纸质病历的全部内容，还包括了检验、CT、MRI、超声、心电图、手术麻醉等影像图片等，使医护人员在阅读病历时更直观和全面，保证了医疗信息的完整性。

电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化，其意义绝不仅限于病历本身的管理。当前第17页\共有50页\编于星期三\6点电子病历所涉的各个环节临床科室护理站药房（包药机）配液中心检验科室检查科室手术麻醉科室当前第18页\共有50页\编于星期三\6点目录3-2、医疗质控当前第19页\共有50页\编于星期三\6点医疗质控

按照卫生部新出台《病历书写基本规范》的要求，明确了可以应用计算机打印病历。这是实现电子病历的开始。病历质控也将纳入信息化管理。当前第20页\共有50页\编于星期三\6点

医疗质控体系医务质控护理质控

医疗质控当前第21页\共有50页\编于星期三\6点医疗质控——质控体系两大质控体系：医务科质控包含医嘱和病历两方面质控护理部质控质控医嘱护理病历当前第22页\共有50页\编于星期三\6点医疗质控——医务质控

医务质控是指对医嘱和病历两大体系，按照环节质量控制和终末质量控制，结合医院院级、科室、医生三级监控，全面提高电子病历的质量，最终使患者得到优质的医疗服务。当前第23页\共有50页\编于星期三\6点医疗质控——医务质控

首页必填项病历书写时间控制病历内容质控患者状态与病历文书质控诊断依据病历质控内容当前第24页\共有50页\编于星期三\6点医疗质控——医务质控

例：1、首页必填项目

2、身份证号位数校验

3、身份证号与出生日期校验首页必填项当前第25页\共有50页\编于星期三\6点

以病人死亡为例。在病历医嘱中抢救记录、死亡记录、医嘱中所体现的病人死亡时间必须是一致性的，并且在病案首页中要有“尸检”标志。

病历书写时间一致性质控。当前第26页\共有50页\编于星期三\6点

病历完整性质控

通过制作标准的病历模板，对病历的完整性进行质控。当前第27页\共有50页\编于星期三\6点医疗质控——医务质控

超出规定时限书写病历文书，需提出申请，经审批后方能书写。根据书写时间超时长短不同，审批权限分为三级，第一级是二线医师，第二级是三线医师，第三级是医务科病历书写时间控制当前第28页\共有50页\编于星期三\6点48小时内无主管医生首次查房记录24小时内未完成入院记录8小时内未完成首次病程记录24小时内未完成手术记录24小时内未完成交接班记录24小时内未完成转入转出记录术后3天无上级医师查看病人记录一周内无科主任或副主任医师以上人员查房记录住院超过48小时缺血尿便常规一般病人病程记录超过三天病危者超过一天未记录病程住院满一月提示书写阶段小结当前第29页\共有50页\编于星期三\6点医疗质控——医务质控

例：1、病历中必须写的内容

2、病历中不能出现的内容

3、病历中互相矛盾的描述病历内容质控当前第30页\共有50页\编于星期三\6点医疗质控——医务质控

根据患者状态监控病历中不能缺少的文书。如：手术患者必须有术前小结、手术记录、术后首次病程，转科患者必须有转入记录和转出记录。患者状态与病历文书质控当前第31页\共有50页\编于星期三\6点医务质控——医嘱质控级联医嘱质控科室常规医嘱质控诊断相关医嘱质控（诊断对应检查、检验）用药质控术前检查项目互斥医嘱同名医嘱（用法、频次、用量相同）医嘱质控内容当前第32页\共有50页\编于星期三\6点医疗质控——医务质控

例：1、与病种相关的医嘱

2、嵌套医嘱级联医嘱质控当前第33页\共有50页\编于星期三\6点医疗质控——医务质控

例：与“输浓缩红细胞”嵌套的医嘱：血型配浓缩红细胞嵌套医嘱当前第34页\共有50页\编于星期三\6点医疗质控——医务质控

科室的常规医嘱包括护理常规、饮食、常用检查、检验等例：血液风湿科常规医嘱血液风湿科疾病护理常规血常规五分类尿液分析便常规钾、钠、氯……科室常规医嘱质控当前第35页\共有50页\编于星期三\6点医疗质控——医务质控

例：急性白血病相关医嘱：骨髓涂片细胞学检查骨髓涂片血常规五分类诊断相关医嘱质控当前第36页\共有50页\编于星期三\6点医疗质控——医务质控

1、用药权限分级管理

2、合理用药监控

3、抗生素使用情况监控用药质控当前第37页\共有50页\编于星期三\6点医疗质控——医务质控

终末质控手工质控自动质控病历在线监控和点评当前第38页\共有50页\编于星期三\6点医疗质控——护理质控

护理部是医院护理工作的指挥中心，护理部的工作管理水平对全院各项护理工作的开展和护理质量的控制起至关重要作用，同时护理与临床医疗工作有着非常密切的关系。

当前第39页\共有50页\编于星期三\6点医疗质控——护理质控“三查、七对”临床科室针对护士护理评分压疮预报、报告、压疮跟踪护士排班病房日报护士工作量逐日统计护士质控相关内容当前第40页\共有50页\编于星期三\6点医疗质控——护理质控

三查是指：操作前查、操作中查、操作后查

七对指的是：床号、姓名、药名、剂量、时间、浓度、用法当前第41页\共有50页\编于星期三\6点医疗质控——护理质控护理档案护理部针对护理站护理评分满意度调查（护理部对护理站）护理文档下发护理部质控相关内容当前第42页\共有50页\编于星期三\6点医疗质控——护理质控

护理档案是关于护士的政治面貌、职称变更、学历记录、职务变更、岗位变更、主要经历、技术工作、业务自传、继续教育、获奖记录、批评记录、著作论文、科研教学、出国学习、培养人才、考核登记等情况的查看与编辑。护理档案管理当前第43页\共有50页\编于星期三\6点目录3-3、条码化管理当前第44页\共有50页\编于星期三\6点

条形码是一种可以通过计算机软硬件系统自动识别的标识技术，已经在从商品生产、储存到销售的整个供应链中发挥了极为重要的作用。

那么，条形码病人标