问诊、病史采集

问诊、病史采集第一页，共三十二页，编辑于2023年，星期四问诊（inguiry）一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（Historytaking）第二页，共三十二页，编辑于2023年，星期四二、重要性1、诊断疾病的第1步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度）2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）3、“五指”理论：美国学者Harey

提出诊断疾病5过程第三页，共三十二页，编辑于2023年，星期四二、重要性拇指代表：问诊

食指代表：体查

中指代表：就诊疾病密切的辅

助检查

无名指代表：排除就诊疾病的

辅助检查

小指代表：常规实验检查第四页，共三十二页，编辑于2023年，星期四三、问诊的内容及方法：1、一般项目：姓名民族年龄职业性别入院日期婚否病史叙述者籍贯住址第五页，共三十二页，编辑于2023年，星期四三、问诊的内容及方法：提醒：

（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法

青年人：结婚没有？

中年人：什么时候结婚的？

（2）职业：应问具体职业，排除职业病第六页，共三十二页，编辑于2023年，星期四2、主诉（Chiefcomplaint）：

（1）

出现到就诊时间最明显的体

征：心脏杂音，高血压

（2）

最主要的症状：气促、咳嗽

浮肿

三、问诊的内容及方法：第七页，共三十二页，编辑于2023年，星期四注意：

（1）1-2句话扼要概括：活动后

气促X年，加剧X月

（2）病人叙说医师归纳（复杂的

病史）

（3）时间应与现病史一致三、问诊的内容及方法：第八页，共三十二页，编辑于2023年，星期四

3、现病史：Historyof

presentillness

病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。三、问诊的内容及方法：第九页，共三十二页，编辑于2023年，星期四

包括：（1）起病情况：

急起：脑溢血，心绞痛，心梗，

胃穿孔

缓起：肺结核，肾炎，肿瘤

起病时间：急症、危症，精确到

分、小时

慢性病以年月，越具体越好三、问诊的内容及方法：第十页，共三十二页，编辑于2023年，星期四（2）病因与诱因：

①发病的明显原因：外伤，中毒，

感染

②诱因：气候，环境，情绪

③根据不同疾病判断：

上感——肺炎属病因；

心衰、慢性肾炎加重——诱因

大量饮酒、刺激食物——胃出

血穿孔三、问诊的内容及方法：第十一页，共三十二页，编辑于2023年，星期四（3）主要症状的特点：

①主要症状出现的部位：

心前区痛——心绞痛

右上腹痛——肝脏疾患

②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）

③持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）三、问诊的内容及方法：第十二页，共三十二页，编辑于2023年，星期四

④

有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）

⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。三、问诊的内容及方法：第十三页，共三十二页，编辑于2023年，星期四（4）病情发展与演变：

①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长

下肢浮肿全身浮肿，腹水

②是否有新症状的出现：

慢性咳嗽、气促胸痛：气促

浮肿少尿无尿：肾衰三、问诊的内容及方法：第十四页，共三十二页，编辑于2023年，星期四（5）伴随症状：主要症状以外

症状的

①用以鉴别诊断：

腰痛：伴尿频、尿急尿路感染

伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石

三、问诊的内容及方法：第十五页，共三十二页，编辑于2023年，星期四

②判断有无并发症：

慢性上腹痛黑便：溃疡出血

发热、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜

三、问诊的内容及方法：第十六页，共三十二页，编辑于2023年，星期四（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治

①做何检查，结果如何。

②用何药物，剂量，疗程，效果。

③仅供参考，不可照搬原诊断。三、问诊的内容及方法：第十七页，共三十二页，编辑于2023年，星期四

（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况

①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，

睡眠倒置。

②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。三、问诊的内容及方法：第十八页，共三十二页，编辑于2023年，星期四

4、既往史：

平素健康状况：良好传染病史预防接种史

过敏史无有

外伤史手术史

三、问诊的内容及方法：第十九页，共三十二页，编辑于2023年，星期四注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎②过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。

三、问诊的内容及方法：第二十页，共三十二页，编辑于2023年，星期四5、系统回顾（Systemsreview）：

①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。

②重新搜集可能遗漏的资料。

③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。

④以往出现的症状，记述时间、经过。

三、问诊的内容及方法：第二十一页，共三十二页，编辑于2023年，星期四6、个人史（Personalhistory）

出生地，职业，冶游史，吸烟约年，平均支/日，戒烟年，嗜酒约年，平均ml/日，其它。

冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。三、问诊的内容及方法：第二十二页，共三十二页，编辑于2023年，星期四

7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况

三、问诊的内容及方法：第二十三页，共三十二页，编辑于2023年，星期四8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠次，顺产，胎，流产，胎，早产，胎，死产，胎，难产及病情。三、问诊的内容及方法：第二十四页，共三十二页，编辑于2023年，星期四

记录格式：初潮年龄行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（Lmp）或绝经年龄三、问诊的内容及方法：第二十五页，共三十二页，编辑于2023年，星期四

9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）

父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。三、问诊的内容及方法：第二十六页，共三十二页，编辑于2023年，星期四

四、问诊的注意事项：

1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。

2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。

3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。三、问诊的内容及方法：第二十七页，共三十二页，编辑于2023年，星期四

4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。

5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。

6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。

三、问诊的内容及方法：第二十八页，共三十二页，编辑于2023年，星期四五、疾病的诊断步骤循证

一、搜集资料

1、资料的真实、系统、完整

（1）主诉：为疾病列出了大范围、系统

（2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据

（3）体查：寻找异常体征

（4）实验资料：证实自己初步判断

三、问诊的内容及方法：第二十九页，共三十二页，编辑于2023年，星期四2、综合、归纳分析资料：病历摘要。

（1）实是求是，尊重客观。

（2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入多

种疾病。

（3）先考虑常见病，后考虑少见病。

（4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾病，以免耽

误治疗。

（5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。三、问诊的内容及方法：第三十页，共三十二页，编辑于2023年，星期四

3、作出初步诊断：

急、门诊治疗

住院

复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断，

出院诊断

三、问诊的内容及方法：第三十一页，共三十二页，编辑于2023年，星期四4、完整的诊断包括：

病因诊断可能的致病原因风心病

病理诊断有何结构异常