：新型冠状病毒肺炎患者俯卧位通气护理要点

最新：新型冠状病毒肺炎患者俯卧位通气护理要点推荐《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》和各地频繁发布的新型冠状病毒肺炎救治指南/专家共识都指出，新型冠状病毒肺炎患者分为轻型、普通型、重型和危重型，适当的氧疗是治疗新型冠状病毒肺炎患者的基本措施，并强调对具有重症高危因素、病情进展较快的患者，应当给予规范的俯卧位治疗，以改善氧合，提高救治成功率。无论是接受氧疗(包括无创呼吸支持)还是有创通气的患者，均应创造条件给予清醒俯卧位或经典俯卧位治疗，前者可在普通病房进行，后者一般需在ICU内实施。什么是俯卧位通气？1974年,Bryan首次提出俯卧位通气(pronepositionventilation,PPV)的概念，是指通过改变患者体位使塌陷的肺泡复张，从而改善肺重力依赖区的通气/血流比例，减少无效腔而增加功能残气量，改善膈肌运动方式和位置，利于分泌物的引流，进而改善氧合和廓清气道、减少呼吸机相关肺损伤的发生，减少患者因氧合障碍导致的继发多器官功能障碍和病死率的一种治疗手段。该经典俯卧位治疗作为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的一种经济、符合病理生理特征的肺保护通气策略重要技术之一。当前，实施俯卧位治疗被广泛推荐于新型冠状病毒肺炎(COVID-19)重症或危重症在内伴有中、重度ARDS和重症肺炎患者的治疗。实施该治疗时应针对不同患者病情特点，选择合适的实施场所，制订目标方案，权衡利弊，加强监管，以取得最佳临床效果。对于在普通病房接受氧疗的普通型或部分重型患者,若持续存在SpO2<94%,且无禁忌证，应积极采取清醒俯卧位治疗；对于重症或危重症伴有中、重度ARDS患者，应在ICU内实施经典俯卧位治疗，以确保安全。本公众号综合国内外文献，近期将连续推出俯卧位通气护理系列，包括：一、成人重症非人工气道患者清醒俯卧位通气护理要点；二、接受有创机械通气治疗治疗的重症或危重症新冠肺炎患者的俯卧位通气护理要点；三、特殊人群俯卧位治疗注意点。PART.1成人重症非人工气道患者清醒俯卧位通气护理要点(-)准备工作：1、确认医嘱：护士应根据主诊医生评估后的治疗医嘱执行清醒俯卧位通气护理的操作;应征得患者和/或家属知情同意，并取得支持与配合；2、人员准备：操作护士应接受过俯卧位护理相关理论及操作技能培训；并了解如下的适应症与禁忌症:清醒俯卧位适应症：①在未吸氧时，患者一旦出现脉搏血氧饱和度（SpO2）＜94%和呼吸频率＞22次/min,可考虑实施俯卧位治疗。②对需要通过鼻导管、氧气面罩、NRBM、HFNC或NIPPV进行氧疗的患者，可根据其耐受性、安全性和舒适度实施俯卧位治疗。清醒俯卧位禁忌症：绝对禁忌证有①存在气道梗阻甚至窒息的风险；②心源性肺水肿导致的呼吸衰竭；③身体腹侧体表存在损伤或伤口而影响俯卧位实施；④有颈椎、脊柱不稳定性骨折，需要固定；⑤有青光眼或其他眼压急剧升高的情况；⑥存在颅脑损伤等导致的颅内高压；⑦存在明显的肺栓塞高危风险；⑧急性出血性疾病；相对禁忌证是：①伴有颜面部创伤、烧伤或骨盆骨折、多发伤伴不稳定性骨折；②有癫痫经常发作等神经系统问题；③存在过度肥胖（体重指数＞40kg/m2）;④中晚期妊娠妇女；⑤相关部位存在严重压力性损伤；⑥口型呼吸衰竭，除外慢性稳定的代偿期（pH值＞7.36）患者；⑦有近期腹部创伤或外科术后或重度腹腔内高压；⑧新发的下肢深静脉血栓。3、操作前评估：应评估患者生命体征、血流动力学状态、血氧饱和度、氧疗方式、氧合指数并确认患者意识处于清醒状态；评估患者气道廓清能力、患者肌力和自理能力；了解患者压力性损伤的风险级别、管道固定与通畅情况；宜在患者自主进食结束1h后实施清醒俯卧位，持续鼻饲患者，实施清醒俯卧位前，应暂停鼻饲1h。（二）五步翻转操作法1、翻转前准备：征得患者和/或家属知情同意，备好基本床单位用品、呼叫设备、各种体位减压软垫、急救设备和急救药品。2、翻转：把床摇平，协助患者翻转之俯卧位，第一个枕头置于患者胸/腹部下方；第二个枕头置于患者前额下方；留出氧气面罩/鼻导管的位置,让患者头部转向一侧，并调整到自觉舒适的位置，避免女性患者胸部、男性患者生殖器受压。3、给氧：调整氧气管在可见范围内，确保氧气充满储气袋，面罩不会压迫患者面部，必要时可在面部贴减压薄膜减少面罩的压力性损伤。4、优化体位：放置枕头，调整床的角度以减轻受力部位的压力；为提高患者的舒适度，建议膝盖保持轻度弯曲，手臂保持舒适角度肘部保持80°,上臂和肩部保持水平；并建议每1h~2h协助患者调整头部方向和四肢摆放自然屈曲角度。5、监护：体位翻转过程中连续实施监测患者生命体征变化，尤其监测氧饱和度、呼吸频率和患者舒适度。目标为SPO2>90%;确保呼叫设备在患者可及范围内并告知患者出现头晕、疼痛、麻木、恶心、呕吐、腹胀等不适可立即告知医护人员。（三）开始与结束时机及持续时间.开始时机：对符合适应证的患者，应尽早实施俯卧位治疗。.撤离时机：经临床充分评估，患者原发病情得以控制，肺部病灶呈吸收好转趋势，氧合情况明显改善，可考虑撤离治疗。清醒俯卧位：患者呼吸平稳，无需氧疗,SpO2能维持在94%以上。.需及时终止治疗情况：①治疗2~4h后氧合未改善，甚至氧合指数迅速下降之20%。②治疗2~4h后动脉二氧化碳分压（PaC02）进行性增高。③治疗无法获益且出现相关并发症，尤其是危及生命的并发症时，如心搏骤停、血流动力学不稳定、恶性心律失常、气管导管移位或脱出等。.持续时间：清醒俯卧位，每次持续时间应根据患者氧合改善和耐受情况确定，一般维持俯卧位2~4h后变换为仰卧位1~2h,再改为俯卧位,每天可重复3~6次，建议每天总治疗时间尽可能＞12ho（四）并发症预防1、疼痛：体位翻转前建议使用NRS量表评估患者疼痛状态；俯卧位期间每2h〜4h进行疼痛再评估；通过调整体位和放松训练舒缓疼痛。2、压力性损伤：俯卧位期间，应每2h行左右翻身、调整上肢及头部体位，并评估受压部位皮肤状态；应观察受压部位保护措施是否有效。3、非