2023年ICU患者的镇静镇痛（全文）

2023年ICU患者的镇静镇痛（全文）ICU患者常因各类插管、机械通气、创伤等引起疼痛和焦虑，有些甚至不配合医护人员放弃治疗使得护理工作难以进行影响疾病的预后。为达到有效治疗及促进患者舒适的目的，镇静镇痛治疗已成为ICU患者治疗的一部分。因此，需要对患者实施镇静治疗，使其处于"安静睡眠状态"，提高患者对各种刺激和侵入性操作的耐受性，维持血流动力学稳定。但是若镇痛镇静治疗应用不恰当，将会引起许多不良后果，如：镇痛镇静不足，会导致患者出现人机不协调、焦虑、躁动、意外拔管等不良反应或事件,而深度镇静与重症患者病死率的增加相关。一、概念2016年欧洲危重病医学会（ESICM）前主席Vincent等提出了最新的镇痛镇静概念一ECASH,即早期镇痛促进舒适，最小化镇静和最大的人文关怀。该概念是在集束化基础上更加注重提前镇痛、最小化镇静,有研究认为ECASH是PAD集束化的发展。二、镇静镇痛优缺点优点：①ICU危重患者病情严重，需实施机械通气辅助治疗，侵入性操作等，镇静镇痛处理是让患者减轻身体痛苦，提升治疗舒适度，减少对交感神经系统的不良刺激和过度兴奋。②减少或消除患者的焦虑激动，甚至是谑妄，防止患者的无意识抵抗行为，干预治疗，保护患者的生命安全。③镇静镇痛处理能使患者保持休眠状态，降低患者的代谢率，减少氧气的耗氧量，使机体组织中的耗氧量尽可能地改变以适应受损的氧传递状态，减少各器官的代谢负担，可为患者脏器功能恢复提供条件。缺点：目前对ICU患者的常规镇静一般为深度镇静，镇静效果虽好，却存在以下问题：包括患者生理性应激反应减少，对呼吸和循环系统具有一定抑制作用，使得心血管疾病患者较易发生心肌缺血，对患者具有一定风险性。三、ICU常见镇静镇痛药物.镇痛药物：吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼.镇静药物：地西泮、咪达嗖仑、丙泊酚、右美托咪定镇静药物中右美托咪定做为一种新型镇静药，不仅镇静效果好，不良反应少，还有可能减少苯二氮草类和丙泊酚的使用剂量，进而改善患者澹妄状态，降低机械通气时间。镇痛药物中瑞芬太尼与其他镇痛药物相比，可在短时间内迅速起到镇痛效果，且代谢不受肝、肾功能影响，也不会产生蓄积情况，通过临床研究发现其可缩短机械通气及ICU入住时间，并可降低呼吸机相关肺炎等并发症的发生。四、ICU镇静镇痛患者的护理1.常规护理①每2小时使用躁动镇静评定量表（RASS）评估患者状况，目标RASS评分为2~3分。②每4小时使用重症监护病房疼痛观察工具（CPOT）对患者疼痛状况进行评估，根据评分结果遵医嘱用药镇痛，评分》3分时适当调整药物剂量，维持CPOT评分为0〜3分。③给药期间密切观察患者生命体征、意识和心理状况，加强呼吸道管理，及时清理呼吸道分泌物，确保气道通畅。④每日06:00停用镇静药物，实施镇静中断唤醒。每日唤醒的实施首先需要制定工作准则，如护士负责觉醒试验（SATs）,呼吸治疗师负责自主呼吸试验（SBTs）,执业医师决定拔管时机，各项措施实施所遵循的原则参见表1、表2。表1执行每日唤醒及觉醒试验的方法第一步：护士判断执行觉醒试验（SAT）的安全性.患者应用镇静剂是否为了控制姆痫发作？.患者应用镇静剂是否因为患者有酒精戒断症状？.患者是否应用了麻痹剂（肌肉阻滞剂）？.患者Ridim（川＜1镇静躁动抨分（RASS）是否大于2分？.患者过去24小时内是否行心肌缺血发生？.患者基内压是否大于20mmHmlmmHg=O.133kPQ?.患者使用镇静剂是否是为了控制颅内压？•患者是否正在接受体外腺氧合治疗（ECMO治疗）？第二步：护士决定执行觉酹试验（SAT）失败的标准I-KASS评分＞2分,持续5分钟或5分钟以上的时间..血气饱和度＜88%.持续5分钟或5分钟以上的时间，呼吸＞35次/分,持续5分钟或5分钟以上的时间，.急性心律不齐।颅内压＞20mmHg.2个或更多个以下呼吸困堆症状：心率每分钟增加＞20次/分s心率＜55次/分.辅助呼吸肌参与呼吸.胸腹矛盾呼吸、出汗或明显的呼吸困碓。第三步：呼吸治疗师判断执行自主呼吸试验（SBT）的安全性.患者是否是长期应用呼吸机或呼吸机依赖？.血区饱和度是否小于88%?.呼吸机供气浓度（Fi（）2%）是否大于50%?.呼吸机给予的呼气本正压（PEEP）是否大于7cm%。？.患者过去24小时内是否有心肌缺血？.患者颅内压是否大于20mmHg?.患者使用镇静剂是否是为了控制倾内压？.患者是否在应用血管活性药物维持血压？.患者是否能自主呼吸？第四步：呼吸治疗师制定执行自K呼吸试验（SBT）失败的判断标准I.呼吸＞35次/分,持续5分钟或者5分钟以上的时间；呼吸频率＜8次/分t血氧饱和度＜88%,持续5分钟或者5分钟以上的时间.厢内年＞20mmHg；5.2个或更多个以下呼吸困难症状：辅助呼吸肌参与呼吸,胸腹矛盾呼吸.出汗.呼吸困难।突发精神状态变化，急性心律失常.表2执行觉醒试验及脱机试验的方法第一步：觉醒试验安全性评估如果通过，进行第二步.如果失败.更新进行镇静,并在24小时后重新评估.第二步：执行觉醒试脸如果成功.进入第三步，如果失败,必要时以原有剂届的1/2用启镇静.进行脖学科讨论找出失败的原因.并在24小时后重启第一步.第三步：自主呼吸试验如果成功.进入第四步।如果失败.按照先前的呼吸机模式重启机械通气,必要时以原有剂后的1/2重启镇舒.并维持最小剂录的镇静，进行的学科讨论找出失败的原因.第四步：执行自主呼吸试脸如果成功.考虑拔管.如果失败,按照先前的呼吸机模式重启机械通气，必要时以原有剂fit的1/2重启镇群，并维持最小剂域的镇静，进行跨学科讨论找出失败的原因s24小时后重肩第三步.⑤每2h帮助患者更换卧位，进行床上被动运动（活动四肢关节，挤捏小腿腓肠肌），防止静脉栓塞和压疮情况发生，定期检查各种插管是否安置妥善。清醒患者指导其主动关节运动（抬腿，床上肢体屈伸运动），每日2次，每次20min。五、舒适化浅镇静在充分镇痛的基础上，根据患者情况，予以适当的镇静，使患者处于清醒状态，能与医护工作者、家属交流，并能进行身体活动、锻炼，同时也允许患者在安静状态下逐渐入睡。运用RASS评估患者镇静状态，及时调整药物剂量，以最小镇静剂量达到患者最大舒适度为宜，维持RASS评分2~3分，保持患者在舒适、平静和合作（Comfortable,CalmandCoope—rative）"3C"原则的浅镇静状态。具体措施如下:①需要机械通气＞24h的患者，在开始机械通气后不久，早期按ICU常规镇静镇痛流程进行常规镇静。初始选择芬太尼进行镇痛，镇痛达标后，以静脉泵入丙泊酚注射液进行基础镇静，联合右美托咪定或咪理安定镇静。使患者RASS评分为2〜3分。②每天06:00停止输注镇静药物，观察至患者清醒，重新开始持续输注丙泊酚，初始速度为停药前的1/2,调节剂量使患者达到预定镇静水平，如果镇静评分在目标值范围内，给予当前剂量持续泵入：如果镇静过浅，则增加丙泊酚泵入剂量0.5mg/(kg-h)o如果镇静过度,则减少丙泊酚泵入剂量0.5mg/(kgh)，在此期间每小时进行RASS评分。若经3次剂量调整后，患者镇静评分依然未达标，重新对患者进行全身评估，排除不可逆的因素后，通知医生查找原因并做针对性处理。图1持续浅镇静实施流程六、重人文关怀①患者入住ICU后，及时与家属沟通，完善患者信息采集，包括患者基本信息、既往史、睡眠状况、心理状况等，了解患者生活习惯及性格特征，做好交接班，使每班护士都能了解并对患者实施个性化护理。②床旁放置患者与家人的照片，供患者翻看，将家人的语音信息录音并播放给患者听。③根据患者及家属的要求适当增加探视次数和时间，采取预约探视法允许家属探视，给予情感支持，使患者配合治疗。④工作区域增加时钟配置，护士每班交接时对患者进行时间、地点、人物的定向力强化，帮助患者建立昼夜时间观念，睡前播放半小时舒缓音乐，以促进患者睡眠。⑤运用非语言沟通技巧，科室制作简易沟通手势图片导入iPad,教会患者手势的含义，促进患者表达意愿，经常向患者竖起大拇指、与患者握手抚慰等方式鼓励患者坚持。七、加强基础护理①注重晨晚间