管理式医疗商业健康保险复旦大学丁纯吴彬摘要当前

管理式医疗商业健康保险探究复旦大学丁纯，吴彬[摘要]当前我国商业健康保险的发展速度很快，但是却遭遇了道德风险的瓶颈，保险人难以控制医疗费用的高速上涨，国外尤其是美国所实行的管理式医疗较好地缓解了这个问题，美国管理式医疗保险对于我国有很强的借鉴意义。在条件合适的情况下，我国应逐步修改相关法律条文，消除管理式医疗的制度性障碍；政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策优惠；加强政府的监管力度，避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件；建立一种完善的健康信息系统及其管理系统；通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用；通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核来控制费用。[关键词]健康保险，管理式医疗，道德风险一、我国商业健康保险的现状我国商业医疗保险自开办以来发展迅速，目前各寿险公司、财产保险公司普遍都在经营健康保险业务，同时首家专业的健康保险公司已经开业，还有部分正在筹建。目前我国商业健康保险险种已经超过300个，商业健康保险服务的领域也日益拓宽，健康保险产品覆盖面广，社会影响明显增大。当前我国健康保险市场的主要特征有：(一)健康险的发展和医疗改革及经济增长同步在医疗改革进行之后，作为社会医疗体系的一个重要组成部分，健康保险的覆盖面更宽，产品更加个性化，满足了医疗市场的需求，得到长足的发展。(二)尽管我国健康险起步晚，但发展迅速，利润空间较大2005年健康险保费收入为3123019.4万元(见图1)，自1999年以来在短短的6年内增长了8.5倍，年均增长率为23.5%，这远远超过了国民经济的发展速度。而赔付和保费收入的比率自1999年—2005年分别为30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，说明商业健康保险还是有很大的利润空间，各大保险公司近年来争先恐后地发展健康险也充分证明了这一点。(三)由于我国经济发展的地区差距明显，健康保险在地区间呈现出不同的发展态势以2006年1-5月的健康保险的保费收入来看，最高的三个地区分别为北京180087.96万元，江苏131890.48万元，上海126619.46万元，而最低的三个地区分别为西藏0万元，青海1906.12万元，海南3323.12万元，差距巨大，当然这和经济发展水平密切相关。就平均保费而言，东部发达地区最高，中部其次，西部最低(见图2)。北京的平均保费是贵州的47倍之多，地区差异明显。(四)我国商业保险的覆盖范围较窄，在整个保险业没有相应的地位，各项指标同发达国家甚至世界平均水平相比差距很大敏尽管梁目前恭商业浑健康愧保险罗发展庆速度唐很快我，但甚和其兽他险销种相尊比所宏占比堪例仍卡然很礼低，钢其保粱费收骑入在疤人身胶险保逼费中悼所占蚂比例阀20埋01辣年为错4.虏32纲%，款20夫02两年为失5.煎38盒%，帮20它03足年为劈8处.0狱3%仰，2链00丰4年亲为8忙.0买5%讲，2壮00楼5年勺为8研.4暗%，铺而英畜、美陆等发融达国骡家这特一比吸例一率般都塔在2敌0%诱以上装。从虎保险思深度懂来看希，闷20些05誓年我扭国国夜民生帮产总练值为方18茫2鸦32闭1亿田元，倡健康式险保颗费收纽入仅登占G速DP顽的0感.1翼7%偷，其查他国伐家和寻地区秋的该撞项指殊标要蓝比我显国高辫出许季多。沙从保稍险密评度上棕来看拥，2纵00厘5年使我国勉健康启险的萍人均卷保费博仅约雨23村元，梨无论驰是从河深度尿还是卧密度编来讲利，我旧国均耻远远死低于更世界派平均鹊水平锐。从赛覆盖转面来虫看，雹我国橡由商孟业医摸疗保渣险提亚供保偶障的吗人群貌仅占房总人考口的甘3甲君。左较右，享而在象发达虏国家逮，这洽一比寿例一俱般为鹊60拆%。崇我国案的商朽业保境险保仇费也栏只占狗个人殖承担狸医疗罗费用翼的1嚼0%自，而本这一桃比例览在美粗国是积50酸%。防订二、宣我国嚷健康笑保险含中存驳在道脾德风姨险及呆费用垮控制疼问题泄健康狠保险节中最领主要营也是坑最关扭键的极问题弊是道借德风馒险的戒问题坟，健习康保潮险关书系中侧的三布方：接投保近人、湖保险能人、俩医疗搭机构闷不是腐同一悄个利者益主锣体，摔掌握升的信创息也翠不对教称，违三者屠复杂步的关册系使蓄得商元业健贡康保浅险市喇场中再存在烤着大择量的倾道德奔风险远和逆挨向选错择。佩嫌对于稠投保角人来宴讲，蛛由于避是第勿三方伪付费济，对范投保叮人没图有任泪何节商约的喘激励被机制疫，缺岔乏动擦机去梳关心怠或监来督医玻疗服犯务和烤成本镰，并录有可来能出痕现被砍保险讲方因厦为医庆疗服盘务的逼边际板成本槽下降埋而对寺医疗饿服务锤的过反度需授求和培过度鼠使用梯，从颜而产析生道愁德风监险。纽重医疗锦市场芽信息质的非咽对称舍性也遇使得胁被保斧险人豪很难奶控制梳医疗艘费用双的不棒合理昨支出胡，相良反医磁疗机明构处习于信叶息技据术的摊优势到地位赢，出铅于自聪身利林益最槐大化桑的考们虑，只利用牢自己抹的专驻业化禽优势乒，进帽行供展方诱为导，伸给患赔者提姨供额范外的险不必鲁要的瞧服务讽，致封使医安疗费赶用上貌升，勤而这野些费稀用将责全部欠转嫁派给保闷险人文。在瑞这种烧情况汗下保钞险公指司几串乎不裂可能氏对费嘴用进聚行控羞制，楼从而登造成坝沉重鸽的负腿担。才电长期桐以来罢我国校医疗铺机构胶实行薪“以胜药养芬医、肉以患撕养医骂”的渐经营膨方针股，医招政体我制改酒革明轰显滞雀后，脉这些惨因素梯都使旱得不船合理碎的医星疗费欢用节渡节攀欣升，县健康汇保险坡的经解营风惰险增搅大。怕因三、悄我国打商业脊健康种保险机的必掀由之津路—侍—管亚理式闹医疗无管理临式医庭疗是选以市微场为调导向台的，誉其核主心内想容是靠保险螺公司狱参与姿医疗下服务辉提供你者的喘管理洗，它挣是把找医疗弃服务别与医抖疗服阳务所度需资欧金的都供给惊结合识起来浑的一监种系乌统。喊管理释式医继疗的事根本新原则收是要盐负责皮管理赠病人哲所需议要的谅各种加服务席，并死将这双些服谦务结杆合起坡来，岁基本白的目伏标是强通过吸促进幕恰当肢有效四地使来用医苏疗服置务来通降低薯医疗胸费用饥。映管理秧式医庸疗在国服务臣中融赢合了踪保险展和医店疗提笨供这拜两个繁功能港，极存大地便改变叫了对及医疗岭机构具的激去励。乡在传恨统的些情况某下，殖作为缴保险羊人的因保险高公司考处于娇付费必的位换置，污对病杆人及搅医生豪的行提为无献能为滩力，透这势钞必导荣致医逗疗费韵用的扒上涨参。而联在管津理式穗医疗毫保险粥模式夸下，从医疗个机构野同意朋以一课笔事地先约覆定的腿固定捉费用伏负责登满足陈一个念病人订全部低的医墙疗保少健，布这就渠必然运要对看医疗边费用友进行围控制着，同台时更蔽加有镜效地东利用停医疗暑资源劈。管幕理式香医疗狸的这挪种很贞强的锋激励小机制贸，在丙兼顾饱医疗猜资源哀的利聋用和披控制及医疗燃费用泄二者肆之间体就会森更富常有成悬效。翁因此绢，国查外医隙疗保尽险模陷式的症核心示就是弟保险张与医娘疗服诵务提狼供者庙成为午利益课共同维体，穷这也搞是管挖理式蔑医疗丝保险悲模式钟能够瓜降低辣费用暂的根除本原仁因。咏完(一不)美览国的禽经验竭美国逢从上辨世纪纷70碍年代暑开始尖兴起嫁管理态式医奖疗，射管理酿式医符疗机象构主探要包单括健猾康维渴护者坑组织窑(H葱ea婶lt围h呢Ma都in跪te糊na怒nc创e召Or畅ga弦ni抗za撞ti肝on缎，H促MO毫)，谦优先破医疗净服务防组织股(P辞re巷fe沿rr锦ed战P质ro柜vi像de党r逢or城ga沸ni级za骂ti虾on斤，P崖PO肿)，宣专有写提供麻者组闸织(石Ex披cl党us阳iv未e旋Pr银ov终id塌er那O安rg德an脚iz寒at倾io索n，旺EP匆O)亩，记隔点服随务计修划(诵Po祝in轻t-摔of医-S挣er亩vi垫ce套，P周OS虎)等造。惜自1暮97期3年丹美国箭颁布坐了健赤康维姿护组武织法识以后鹊，各摊州衬都建明立了出大量半的H帽MO木。由晚于在起控制瓣费用拨方面泡优势溜明显口，得郑到联河邦政遭府的杠推崇饱，并省通过矮相关炕立法摇给予屈推广顺。美钥国H敏MO遣将医活疗服兄务提崖供者花组织酬起来辰，为风本地原区的亡自愿洗参保表者提猾供成秧套的命综合位医疗久服务旬，并怖按人伴头或超根据富保障喂计划改从H杠MO室报销价费用乐。根嫁据保久险人委、医羞疗服诞务提颂供者疾和投丘保人温的三万者关皇系，舒HM血O有揉以下呈三种形组织投模式厘：施1.筑团体花模式惕。投段保人飞根据委保险键合同戒向H崭MO窜缴纳恭保费种，耳HM影O与封医师邪团体辆商议唯，确帅定医各疗服艺务价祝格，型并按正比例肢将保贫费支蔽付给摸医师蛮团体蚀。投笨保人漠就医柄时，析从与斤HM军O有钱协议笔的医叼师那驶里得尘到医保疗服幕务。舌福2.容雇员茅模式追。在麻这种坛模式现下，腰医师制是H客MO慰自己倾的雇幅员，歇从H押MO篇领取扶工资生。投寇保人皆向H摔MO侧交保尚费，潜生病显时从纽HM符O的排医师炸那里鱼得到灰医疗永服务城，省堂却了铺理赔宗环节寒。划3.番网络滤模式疑。与乐团体路模式纹不同彩的是映HM闲O与真多个旅医师卫团体蔽签订庸协议净，向扩不同塑的投德保人鹿群提街供医抬疗保戚障。蠢菌HM恋O对劈医疗莲机构叙的支钓付方疼式主元要有套：集1.倍医生瑞工资堵制：她保险半公司擦主要吨根据缓医生阳的实颤际工泼作日伤，以穴“工漆资”唤的形暑式来解支付耻医生肾的劳屋务费教用，疯这种资方式诵主要妈用于期HM式O自校己雇压用的腿医师陵。绳2.仆按人李头付触费制傲(C科ap扫it庄at落io埋n)堤：医茄生按若照与尾保险打公司只签订滴的协复议，衣负责陶特定蛾投保慌人群查的医乌疗服饶务，被其收多入以拦医生冷所管斑辖的傍投保倒人数剃来计拉算，圈保险花公司宅将以跪投保冬人的蹄数量蚕为标栋准按讲比例山将部章分保瓦费预驱付给盘医生迷，之计后保锯险人炉和投惕保人居不再魔向医冒疗服谷务者届支付堤任何慕费用点。扭3.堪按病受种付附费(悦DR识G)遇：D母RG械是根液据疾出病的版分类状，将有住院碰病人煌按一裂定标碗准分三为若弱干组存，每丧组又冶根据梦疾病验轻重叔程度罪分为朴若干暴级，扰对每聋一组杜中不党同级限别都天制定只相应策的标勒准付寇费，概这种纯结算惩方法静主要仓针对葵某些纪专科轧医生宜。源优先稀医疗化服务狮组织棚是一浸种建葬立在晒占领营医疗者市场剥和价猛格竞听争基萍础上迹，协旁调医御疗服炎务提巨供者幕与医闭疗服遥务购会买者葵之间糊合同裤关系遵的一模个中岂介组伞织。泄传统饲优先融医疗用服务往组织桌建有穷自己毛的医掉疗服情务网嚼，通渣常包鸦括基永层保故健医听生和期专业朱医生少，为震患者易提供童有成寺本效太益的缎服务床。优沿先医林疗服垦务组背织一浅般以斯实际驶提供伤的医组疗服扫务为辩基础艺，采疏用比除例付柴费法亦对医材疗服刚务提舅供者牙进行合补偿挽。优对先医哀疗服纷务组版织的萝参加档者，苹可以慌在该迹组织醉提供扛的服却务网屿内就微医，赤不需暮支付滤额外稠费用概；也高可以培到规载定的搭服务叹网之迷外就悉医，洲不过基要自袜己负疾担额糖外的懂医疗待费用怠.尿而把覆关医疯生是惹优先躬医疗轰服务自组织眉规定例每个侮参加唤者从呼优先眼医疗悉服务敞组织逆中选庆择一验个基锐层保株健医诊生作怜为其茄把关壳医生样，通校过控遮制参鲁保病歇人使暖用什凝么样吩的医患生，构使用下什么等样的缝服务批，控毫制住备院天穷数来剑降低滴费用疲，这撤也是台它与爬传统嚷的优某先医拢疗服胜务组闸织的窜一大饿区别燃。把阿关医铸生优姐先医燥疗服国务组盖织同栋传统引的优纸先医轨疗服孩务组胃织的兄另一盘大区呈别是屡，它掠采用归人头烛支付抓法补库偿基做层保成健医涛生的恐费用谱，结弱果将弃更多豪的财灯务风幼险转喉嫁给池了医隶疗服脚务提斗供者密。愚专有动提供饿者组剂织(相EP畜O)美类似按于H猴MO膀，不案同的册是投切保人些只能基找指男定的售医生傍看病臭，否承则费跌用全设部自抄担。丑指定境的医注生按效服务珍项目羞价格若收费叮，但虽收费斥可打稼折。摔它对拔加入较其服柳务网涉络的珍医疗涨服务蛋提供划者的品选择海更有壮限制为性，快对医炊疗服考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