认识、鉴别TEG诊断报告

个性化凝血管理里程碑

合理用药的优选工具Thrombelastograph(TEG)发明

(’48)肝移植采用TEG技术(’80s)198019902000心血管手术采用TEG技术(’95–’96)TEG®5000系统获得专利

(‘00)诊断树获得专利(‘03)1995全院化PlateletMapping专利(‘04)成为肝移植标准化临床治疗手段TEG在40个国家使用当前第1页\共有70页\编于星期一\14点凝血检测能看到什么?TEGAnalysisaPTTACTPTPlateletTestsD-Dimer当前第2页\共有70页\编于星期一\14点TEG®5000

弹力图仪

如何工作？测试杯震动杯盖和悬垂丝附着在一起e血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到凝血开始到纤溶原始的物理信息进行分析当前第3页\共有70页\编于星期一\14点TEG和其他检测的关系TEGAnalysisPFA100PlateletworksOPAVerifyNowD-DimerPTaPTTACT当前第4页\共有70页\编于星期一\14点血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解TEG®反应凝血的那些部分？时间(min)探针旋转振幅(mm)以高岭土样本为例当前第5页\共有70页\编于星期一\14点R凝血时间IIa生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝­R(min)¯R(min)

K(min)¯

a(deg)¯K(min)­a(deg)¯MA­MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功能紊乱4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%当前第6页\共有70页\编于星期一\14点血栓弹力图----独特的诊断功能正常图形当前第7页\共有70页\编于星期一\14点TEG®

诊断示意图以高岭土样本为例灰色部分是正常TEG®图形U.S.专利号6,787,363当前第8页\共有70页\编于星期一\14点目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用血小板图检测1.测定各类抗血小板药物的疗效2.评估再缺血事件的几率3.评估纤维蛋白原活性普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导各种成分输血和相关药物使用3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断维生素K拮抗剂、凝血酶抑制剂等药物的疗效如华法令、比伐卢定等5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比实验1.评估肝素、低分子肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果3.指导各种血制品使用当前第9页\共有70页\编于星期一\14点TEG5000实际图例分析凝血因子缺乏当前第10页\共有70页\编于星期一\14点TEG5000实际图例分析低纤维蛋白原水平当前第11页\共有70页\编于星期一\14点TEG5000实际图例分析低血小板或功能不良当前第12页\共有70页\编于星期一\14点高血小板活性高凝当前第13页\共有70页\编于星期一\14点高凝血因子活性高凝当前第14页\共有70页\编于星期一\14点高凝血因子和高血小板活性高凝当前第15页\共有70页\编于星期一\14点

普通检测

TEG血栓弹力图实验1.评估凝血全貌，综合诊断患者凝血变化:低凝/高凝/纤溶亢进2.指导各种成分输血和相关药物使用3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断凝血相关药物如华法林、诺其、比伐卢定、tPA、止血环酸等的疗效5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生6.术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险当前第16页\共有70页\编于星期一\14点指导用血，节约血制品

SavingsOftenmorethan

20%GuaranteedTransfusedProductCost:30patientsbeforeTEG®monitoringvs.30patientsafterTEG®monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).总费用减少58%当前第17页\共有70页\编于星期一\14点TEG监测华法林效果选择TEG普通检测R值有效范围10-14min当前第18页\共有70页\编于星期一\14点香豆素治疗范围:10-14min当前第19页\共有70页\编于星期一\14点基线rFVIIa治疗后HendriksHGDetal.BloodCoagulFibrinol2002;13:309TEG监测rFVIIa治疗当前第20页\共有70页\编于星期一\14点TEG监测rFVIIa治疗和FXIII当前第21页\共有70页\编于星期一\14点TEG监测直接凝血酶抑制剂比伐卢定当前第22页\共有70页\编于星期一\14点TEG监测tPA使用当前第23页\共有70页\编于星期一\14点哪个需要用6-氨基己酸

AorB?AB当前第24页\共有70页\编于星期一\14点原发性纤溶亢进当前第25页\共有70页\编于星期一\14点继发性纤溶亢进当前第26页\共有70页\编于星期一\14点用6-氨基己酸治疗后Pre-amicar当前第27页\共有70页\编于星期一\14点TEG®图形正常为什么病人还在出血？外科原因?(90%可能)血管内皮相关的问题?血小板抑制药的使用?当前第28页\共有70页\编于星期一\14点用TEG®MA进行血栓事件分层非心外手术病人(n=240)McCrathetal.AnalgAnesth2005;100:1576ColumbiaUniversityCollegeofPhysicians&Surgeons,NewYork,当前第29页\共有70页\编于星期一\14点用TEG®MA进行血栓事件分层高MA是评估缺血事件最敏感的参数PCI(n=192)Gurbeletal.JACC2005;46:1820，SinaiCenterforThrombosisResearchBaltimore,Maryland;andSouthBend,Indiana当前第30页\共有70页\编于星期一\14点

肝素酶检测

TEG血栓弹力图实验（肝素对比）判断各类肝素、低分子肝素以及类肝素的效果判断肝素中和后残留的效果判断肝素抵抗当前第31页\共有70页\编于星期一\14点TEG®肝素酶检测当前第32页\共有70页\编于星期一\14点临床常用普通肝素监测方法APTT:（内源性凝血旁路）

参考值为30－45秒。有效范围:比参照长1-1.5倍

敏感范围为

缺点：

受多种因素影响，如不同的试剂、同一厂家不同批号，不同的测定仪器等。对于高肝素水平的监测不够准确（测定值过高）当前第33页\共有70页\编于星期一\14点临床常用普通肝素监测方法

ACT:

激活凝血时间(内源性凝血系统)特点：使用全血，方法比APTT简化有床旁仪器，方便、快速缺点：在1-5U/ml范围内与肝素浓度有较好的相关性

ACT在低抗凝水平与APTT或肝素浓度相关性较差当前第34页\共有70页\编于星期一\14点临床常用低分子量肝素

(LMWH)监测方法

抗-Xa活性特点:快速，可靠，重复性好，被推荐作为监测LMWH的首选指标缺点:暂无POCT-当前第35页\共有70页\编于星期一\14点用TEG®分析仪监测和抗Xa对比KleinSMetal.AnesthAnalg.2000;91:1091.

36当前第36页\共有70页\编于星期一\14点使用TEG肝素对比实验检测肝素TEG–R参数参考值：是原来R值的1-2倍过量：R>20min优点：同时了解是否有肝素抵抗能全面了解是否有出血有POCT功能TEG肝素酶测试检测范围广，能检测出极低浓度(0.005U/ml)的UFH,LMWH,DPD

当前第37页\共有70页\编于星期一\14点TEG®检测肝素的存在绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)R值

KH=K

提示没有肝素存在（或未起效）当前第38页\共有70页\编于星期一\14点TEG®检测肝素的存在R值

KH<K提示有肝素存在（或起效）绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)当前第39页\共有70页\编于星期一\14点TEG®检测肝素的存在R值

KH<K

提示有肝素存在且肝素过量：R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)当前第40页\共有70页\编于星期一\14点TEG®检测肝素的存在R值KH<K

，提示有肝素存在且肝素过量：1.普通杯凝血时间长（49.7分钟）2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长黑色=kaolin和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K)当前第41页\共有70页\编于星期一\14点肝素检测的敏感性除了抗FXa活性测试以外.,TEG普通测试的敏感性比其他传统凝血测试对低浓度UFH,LMWH,DPD高.TEG肝素酶测试能检测出极低浓度(0.005U/ml)的UFH,LMWH,DPD.对于低浓度(0.005-0.05U/ml)的UFH,TEG肝素酶测试的敏感性比抗FXa活性测试高.《TEG检测与传统凝血检测(PT,aPTT,TT,抗FXa活性测试)对UFH,LMWH,DPD监测结果的比较》

BloodCoagulFibrinolysis.2006Mar;17(2):97-104.

CoppellJA,ThalheimerU,ZambruniA,aHaemophiliaCentreandHaemostasisUnitbLiverTransplantationandHepatobiliaryMedicine,RoyalFreeHospital,UK.当前第42页\共有70页\编于星期一\14点肝素检测的敏感性“……对于残留肝素的抗凝效果，ACT比aPTT,TEG和全血肝素测试的敏感性更低……”Heparindetectionbytheactivatedcoagulationtime:acomparisonofthesensitivityofcoagulationtestsandheparinassays.《ACT检测肝素:凝血测试与肝素测试敏感性的比较》

CardiothoracVascAnesth.1997Feb;11(1):24-8.MurrayDJ,BrosnahanWJ,DepartmentofAnesthesia,WashingtonUniversitySchoolofMedicine,St.Louis,MO63110,USA.当前第43页\共有70页\编于星期一\14点肝素检测的敏感性

“……TEG能及时准确地反映血凝块的形成、溶解的全过程，对术中的异常出血能在短时间内作定性诊断，尤其是在鱼精蛋白综合肝素不全时，TEG的R值明显增加，其敏感性与特异性明显优于ACT……”血栓弹性描记仪的临床应用初探刘克玄黄文起等.中山医科大学附属第一医院麻醉科

《现代医学仪器与应用》2000年12卷3期当前第44页\共有70页\编于星期一\14点肝素检测的敏感性“……虽然术后ACT恢复到术前水平,但鱼精蛋白难以中和敏感性小分子量肝素,残余肝素仍影响术后凝血功能,不能仅凭ACT判断鱼精蛋白中和肝素的满意程度,提示我们,体外循环中应选用大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素的TEG可反映实际凝血功能,迅速排除肝素影响,也可在体外循环中进行监测,及早提供凝血异常的资料,指导术后治疗……”用血栓弹力图评价体外循环中凝血功能的改变王仕刚、倪虹、龚庆成。阜外心血管病医院体外循环科《中华胸心血管外科杂志》2003年10月第19卷第5期

当前第45页\共有70页\编于星期一\14点血小板图检测(PlateletMapping®)

TEG血栓弹力图实验血小板图测试分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效Aspirin阿司匹林，Clopidogrel(Plavix)波立维，Dipyridamol(Persantine)潘生丁，GPIIb/IIIa抑制剂(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)等血栓事件分层使用过抗血小板药物的出血原因是否存在高凝血因子活性或高纤维蛋白原活性当前第46页\共有70页\编于星期一\14点血小板图检测(PlateletMapping®)

优点微量全血，不需处理血样检测时间短，30分钟出结果联合用药可同时分类检测结果不受肝素类药物影响重复性好当前第47页\共有70页\编于星期一\14点ImportanceofthePlateletinHemostasis

血小板在凝血中的重要性~80%血块强度取决于血小板激活的血小板纤维蛋白(原）当前第48页\共有70页\编于星期一\14点PlateletMapping

与MA参数血块强度以

MA测定并表示MA当前第49页\共有70页\编于星期一\14点PlateletMapping™

检测示意图A–激活剂F™ADP–ADP激活剂AA–AA激活剂CKAADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸橼酸化血样肝素化血样Kaolin当前第50页\共有70页\编于星期一\14点PlateletMapping

血小板图检测

图形KHADPAKHADPAMAKHMAADPMAA当前第51页\共有70页\编于星期一\14点PlateletMapping

血小板图检测

结果%Inhibition:21.5当前第52页\共有70页\编于星期一\14点血小板图检测测定抑制的程度选自TEG软件中的血小板图接轨示意图%Aggregation

=100%-%Inhibition当前第53页\共有70页\编于星期一\14点血小板图检测

计算公式%Inhibition=100-%Aggregation=100%-%InhibitionMApi–MAfMAt-MAfX100%MApi

MAADPorMAAA(ADPorAA激活的血小板强度）MAfMAfibrin(只有纤维蛋白的MA值)MAtMAthrombinorMAK(最大血小板强度）当前第54页\共有70页\编于星期一\14点血小板图药物检测分类AA%抑制率:Aspirin阿斯匹林ADP%抑制率：Clopidogrel(Plavix)波立维Dipyridamol(Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa抑制剂(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)当前第55页\共有70页\编于星期一\14点Plavix

病人有无出血风险?有无血栓风险?(MA=49.9/G=5.0)病人支架后当前第56页\共有70页\编于星期一\14点阿司匹林325mg

病人病人抱怨有出血当前第57页\共有70页\编于星期一\14点病人潘生丁治疗ADP当前第58页\共有70页\编于星期一\14点使用替罗非班病人ADP当前第59页\共有70页\编于星期一\14点TEG普通检测和肝素酶测试报告当前第60页\共有70页\编于星期一\14点认识TEG检测的样本类型名称缩写描述意义选择CKH枸橼酸化全血、高岭土激活、肝素酶杯中和凝血酶激活的全部血小板功能，排除肝素作用使用肝素或低分子肝素的病人血样5-120分钟内能检测CK枸橼酸化全血、高岭土激活凝血酶激活的全部血小板功能未使用肝素或低